2026年三月病历书写规范测试题及答案

2026年三月病历书写规范测试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》的要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：D2.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。A.1B.2C.3D.4答案：A3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.及时E.优美答案：E4.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.12答案：B6.下列人员中，谁无权修改病历？A.病历书写者本人B.上级医师C.科室主任D.患者本人答案：D7.修改病历时，应当用（）划去原记录，在旁边书写修改内容，并注明修改时间及签名。A.单横线B.双横线C.涂改液覆盖D.随意涂抹答案：B8.患者入院时，记录主诉的时间要求是（）。A.症状或体征发生后的24小时内B.症状或体征发生后的72小时内C.本次就诊的主要症状或体征及其持续时间D.从发病到就诊的全部时间答案：C9.首次病程记录中，“病例特点”部分不要求包括（）。A.患者一般情况B.病史要点C.阳性体征D.鉴别诊断依据答案：D10.关于“既往史”的书写，下列描述正确的是（）。A.仅记录与本次疾病相关的既往病史B.包括患者过去的健康状况和疾病史C.必须包括患者所有家庭成员的疾病史D.仅记录传染病史和手术外伤史答案：B11.在体格检查记录中，生命体征不包括（）。A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.身高答案：E12.出院记录中，出院医嘱不应包括（）。A.出院后用药的名称、剂量、用法、疗程B.出院后的注意事项C.建议复诊的时间D.本次住院的全部费用明细答案：D13.会诊记录单中，申请会诊科室医师应在会诊申请单上写明（）。A.患者姓名、性别、年龄B.简要病情及诊疗情况C.申请会诊的理由和目的D.以上都是答案：D14.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C15.关于打印病历的要求，下列哪项是错误的？A.打印病历应使用统一格式B.打印病历编辑过程中应保留修改痕迹C.已完成打印的病历可以随意涂改D.打印病历应由相应医务人员手写签名答案：C16.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.实习医师B.执业医师C.护士D.任何医务人员答案：B17.上级医师查房记录的重点不包括（）。A.查房医师的姓名及专业技术职务B.对病情的分析和诊疗意见C.患者家属的经济状况D.医师的签名答案：C18.下列哪项属于“辅助检查”记录的内容？A.血常规、尿常规结果B.心电图、影像学检查结果C.病理检查报告D.以上都是答案：D19.“初步诊断”是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当（）。A.随机排列B.按症状严重程度排列C.主次分明，主要诊断在前D.按英文字母顺序排列答案：C20.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是（）。A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.为保护患者，有时可由医务人员代签D.紧急情况下无需签署答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，下列哪些属于病历书写的基本要求？A.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写B.使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.可以涂改，但需保持整洁E.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：A,B,C,E2.关于入院记录中的“现病史”，下列哪些内容是其组成部分？A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等答案：A,B,C,D,E3.下列哪些情况需要在病程记录中重点记录？A.患者的病情变化B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.采取的诊疗措施及效果E.向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿答案：A,B,C,D,E4.手术安全核查记录需由哪些人员共同核对并签名？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属E.病房护士答案：A,B,C5.下列哪些文书属于“知情同意书”范畴？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书答案：A,B,C,D,E6.关于“抢救记录”的书写，下列哪些说法是正确的？A.病情变化情况：记录生命体征、意识状态等变化B.抢救时间：应当具体到分钟C.抢救措施：用药名称、剂量、给药途径，心肺复苏开始时间、除颤次数等D.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务E.抢救结果：患者转归情况（如抢救成功、死亡等）答案：A,B,C,D,E7.下列哪些属于病历中必须手写签名的情况？A.入院记录的书写者签名B.病程记录的记录者签名C.医嘱的开具者签名D.会诊意见的书写者签名E.所有打印病历的相应责任人员签名答案：A,B,C,D,E8.死亡病例讨论记录应包括以下哪些内容？A.讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务B.患者一般情况、入院情况、诊疗经过C.死亡原因、死亡诊断D.讨论发言纪要E.讨论总结意见答案：A,B,C,D,E9.下列哪些属于“辅助检查”的范畴？A.血液学检查B.影像学检查（X线、CT、MRI等）C.病理学检查D.心电图、脑电图E.内镜检查答案：A,B,C,D,E10.关于“出院记录”的书写，下列哪些是必须包含的项目？A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过、出院诊断D.出院情况、出院医嘱E.经治医师签名答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（门（急）诊病历）和（住院病历）。2.主诉是指促使患者就诊的（主要症状（或体征））及（持续时间）。3.首次病程记录由（经治医师）或（值班医师）在患者入院8小时内完成。4.日常病程记录由（经治医师）书写，也可以由（实习医务人员）或（试用期医务人员）书写，但应有经治医师签名。5.上级医师首次查房记录应当于患者入院（48）小时内完成。6.交班记录应当在（交班前）由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后（24）小时内完成。7.手术记录由（手术者）书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有（手术者）签名。8.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、（术中诊断）、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、（手术起止时间）、麻醉医师签名等。9.医嘱内容应当（准确）、（清楚），每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。10.病历书写应规范使用（医学术语），文字工整，（字迹清晰），表述准确，语句通顺，标点正确。11.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历（保存期限）和（复印）的要求。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则的具体含义。答案：客观：如实反映患者的病情、诊疗过程及结果，避免主观臆断。真实：记录的信息必须是实际发生和存在的，不得伪造、篡改。准确：用词、用语、数据、诊断等必须精确无误，符合医学科学。及时：在规定时间内完成相应病历内容的书写，尤其是抢救、手术等紧急情况下的记录。完整：病历内容、项目、格式齐全，各项记录连续，能全面反映诊疗全过程。规范：书写格式、医学术语、符号、计量单位等符合国家及行业标准。2.简述“现病史”与“既往史”的主要区别。答案：现病史：围绕主诉进行详细描述，记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，时间范围从发病到本次就诊。既往史：记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等，时间范围是本次发病之前。3.简述在何种情况下需要书写“抢救记录”，其核心内容有哪些？答案：当患者病情危重，采取抢救措施时需书写抢救记录。核心内容包括：病情变化情况（生命体征、意识状态等）、抢救时间（具体到分钟）、抢救措施（具体用药、操作等）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救结果（患者转归情况）。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。4.简述打印病历的管理要求。答案：打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历。其管理要求包括：应按照病历书写规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名；打印病历编辑过程中应进行权限管理，保留修改痕迹，标记操作时间和操作人信息；打印病历应统一纸张、字体、字号及格式；已完成打印的病历不得重复录入、修改，如确有需要，应按纸质病历修改要求进行；打印病历的归档保存应符合病历保存期限和复印的要求。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.【案例】患者张某，男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年3月15日14:30急诊入院。初步诊断：急性前壁心肌梗死。入院后即予心电监护、吸氧、建立静脉通路，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。作为值班医师，你需要完成哪些关键的病历文书？请列出文书名称及完成时限要求。答案：作为值班医师，需要完成以下关键病历文书：①急诊病历/急诊入院记录：应在患者到达急诊科时或入院时即刻开始书写，并在规定时间内完成。②首次病程记录：应在患者入院后8小时内完成，需包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。③抢救记录（如需）：因患者病情危重，若在入院前后或诊疗过程中进行抢救，应在抢救结束后6小时内据实补记。④术前小结：急诊手术需书写术前小结。⑤手术同意书/介入治疗同意书：必须在手术/操作前完成，由患者或授权委托人签署。⑥手术记录/介入操作记录：应在术后24小时内由手术者完成。⑦术后首次病程记录：应在术后即刻完成。⑧医嘱单：根据诊疗需要及时开具医嘱。⑨病危通知书：应及时下达并告知家属。⑩日常病程记录：根据病情变化随时记录，对病危患者至少每天1次。2.【案例】阅读以下病程记录片段，指出其中存在的至少5处不规范或错误之处，并说明正确写法。“2026-03-2010:00患者今日诉腹痛较前好转，查体：腹部平软，无压痛。体温36.8℃，心率80次/分。昨日血常规回报：WBC11.5×10⁹/L，N85%。考虑感染未完全控制，继续目前抗感染治疗。已告知患者病情。王医生”答案：存在