2026年护理文件书写规范试题及答案

2026年护理文件书写规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.护理文件书写的基本原则不包括以下哪项？A.客观、真实、准确、完整、及时B.使用医学术语和公认的缩写C.为方便可随意涂改D.文字工整，字迹清晰，表述准确答案：C2.根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C3.体温单上，手术日期的正确记录方式是？A.在40-42℃之间的相应时间格内纵行填写B.在35℃以下相应时间格内填写C.在体温单眉栏处填写D.在护理记录单中记录答案：A4.关于护理记录单的书写，以下说法正确的是？A.所有患者均需建立一般护理记录单B.病危、病重患者必须建立危重护理记录单C.护理记录应每班至少记录一次D.患者病情稳定时，护理记录可每周记录一次答案：B5.医嘱处理时，临时备用医嘱（SOS）的有效时间是？A.12小时内有效B.24小时内有效C.医生开出时起12小时内有效D.医生开出时起24小时内有效答案：C6.下列哪项是长期医嘱？A.阿托品0.5mgimstB.一级护理C.10%葡萄糖酸钙10mlivnowD.心电图检查答案：B7.当患者对青霉素过敏，需在相关文件上做醒目注明，通常使用何种颜色笔标记？A.蓝色B.黑色C.红色D.绿色答案：C8.护理记录中，对患者神志的描述，以下哪项最准确？A.患者精神好B.患者神志清楚C.患者呼之能应，对答切题，定向力准确D.患者有点迷糊答案：C9.关于“出入液量”的记录，以下错误的是？A.应当将24小时总出入量记录在体温单的相应栏内B.摄入量包括饮水、食物、输液量等C.排出量包括尿量、大便、呕吐物、引流液等D.大便量以“克”为单位记录答案：D10.患者转科时，转出科室的护理记录应写至？A.转科前一日B.转科当日交接班前C.患者离开病房的时刻D.无需特别注明，记录到转科当天即可答案：C11.医嘱必须由哪位医务人员签名后方可生效？A.注册护士B.执业医师C.主治医师D.具有执业资格的医师答案：D12.在护理文件中，记录时间应当具体到？A.年、月、日B.年、月、日、时C.年、月、日、时、分D.月、日、时答案：C13.对于需要每小时记录一次的项目，如危重患者的生命体征，记录时间格式正确的是？A.8am,9amB.8:00,9:00C.08:00,09:00D.上午8点，上午9点答案：C14.护理记录中，记录患者皮肤情况时，以下描述最规范的是？A.皮肤完好B.骶尾部皮肤发红C.骶尾部可见一2cm×3cm大小压红，指压不褪色，皮温稍高，患者诉疼痛D.屁股有点红答案：C15.死亡患者的护理记录应当记录到？A.死亡前一日B.死亡当日医生宣布死亡前C.患者死亡时刻D.抢救结束，医生宣布临床死亡时答案：D16.关于护理文件修改的规定，以下正确的是？A.书写过程中出现错字，应用双线划在错字上，并签名B.可以刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.上级护理人员可以修改下级护理人员的记录D.修改记录时，应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间答案：D17.首次护理记录单（护理入院评估单）应在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：C18.下列哪项内容不属于护理记录单必须记录的要点？A.患者的生命体征B.病情观察情况C.护理措施及效果D.患者家属的经济状况答案：D19.当护士执行口头医嘱时，正确的做法是？A.立即执行，事后请医生补开B.在抢救情况下执行，抢救结束后督促医生及时补记C.在任何情况下都不执行D.执行后，在护理记录单上记录即可，无需医生补开答案：B20.病室交班报告书写顺序，首先应写？A.出院患者B.死亡患者C.手术患者D.入院患者答案：A二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文件的法律意义包括？A.是病历的重要组成部分B.是医疗纠纷处理中的重要证据C.反映护士的专业能力和工作态度D.仅用于医院内部管理E.是评价医疗护理质量的依据答案：A,B,C,E2.下列哪些情况需要书写护理记录？A.患者接受特殊检查或治疗前后B.患者病情发生变化时C.患者使用特殊药物或治疗后D.患者请假外出期间E.患者发生跌倒、坠床等意外事件时答案：A,B,C,E3.关于体温单底栏项目的记录，以下正确的是？A.大便次数：每24小时记录一次，记前一日的大便次数B.尿量：记前一日24小时的总量C.引流量：记录各种引流管的引流量，单位用“ml”D.血压：每日记录一次，单位为kPaE.体重：新入院患者当日测量并记录，之后每周至少记录一次答案：A,B,C,E4.下列医嘱中，属于临时医嘱的是？A.血常规检查B.吸氧prnC.杜冷丁50mgimstD.二级护理E.明晨空腹抽血查肝功能答案：A,C,E5.护理记录书写应体现的核心理念包括？A.以患者为中心B.体现护理程序的运用C.反映护理工作的连续性D.重点记录异常情况和处理措施E.记录主观臆断的结论答案：A,B,C,D6.关于手术护理记录单，以下说法正确的是？A.手术前，护士应核对患者信息、手术部位标识等B.术中应记录患者体位、植入物信息、器械清点情况C.术后应记录患者返回病房时间、生命体征、意识状态等D.手术护理记录单归入病房保管E.器械、敷料应在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后各清点一次答案：A,B,C,E7.护理记录中，关于“疼痛”的评估与记录，应包括哪些要素？A.疼痛部位B.疼痛性质（如刺痛、胀痛等）C.疼痛程度（使用数字评分法等工具）D.伴随症状E.采取的护理措施及效果答案：A,B,C,D,E8.下列哪些属于护理文件书写中常见的缺陷？A.记录不及时、不完整B.记录与医嘱或医生病程录不符C.使用非医学术语或含糊不清的描述D.字迹潦草、涂改、刮擦E.代签名或签名不规范答案：A,B,C,D,E9.患者出院时，护理文件处理正确的是？A.在体温单相应时间栏内，用红笔纵行填写出院时间B.整理出院病历，按顺序排列C.出院护理记录（健康教育评估单）应记录出院指导要点D.病案首页由护士填写E.所有护理文件随病历归档答案：A,B,C,E10.危重护理记录单需要重点观察和记录的内容包括？A.生命体征及监测参数（如CVP、SpO₂等）B.意识、瞳孔变化C.出入液量及各种引流液的性质、量、颜色D.用药情况，特别是特殊药物E.皮肤、管路情况及基础护理实施情况答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.体温单上，脉搏与心率重叠时，用红笔划______，红圈表示______。答案：心率符号、脉搏3.医嘱单分为______医嘱单和______医嘱单。答案：长期、临时4.长期医嘱有效时间超过______小时，当医生注明停止时间后失效。答案：245.一般情况下，医师不得下达______医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当______据实补记医嘱。答案：口头、即刻6.护理记录应体现______、______、______的护理过程。答案：评估、诊断、计划、实施、评价（任填其三，顺序正确）7.患者入院后，护士应对其进行______评估和______评估。答案：入院护理、安全风险（或类似表述，如生理、心理社会）8.护理记录书写应使用______、______墨水笔。答案：蓝黑、碳素9.手术清点记录应当在手术结束后______完成。答案：即刻（或立即）10.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到______。答案：分钟11.因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后______小时内据实补记。答案：612.护理文件书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文件书写的基本要求。答案：护理文件书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。使用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理人员签名。实习、试用期护士书写的记录，须经本医疗机构注册护士审阅、修改并签名。记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写时，应在抢救结束后6小时内据实补记。2.简述体温单书写的主要内容。答案：体温单书写内容包括：患者姓名、科别、床号、住院病历号（病案号）、入院日期；日期、住院天数、手术后天数；体温、脉搏、呼吸、血压曲线；出入液量、大便次数、体重、身高、页码等。在40-42℃横线之间，用红色笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等项目及时间。体温、脉搏、呼吸的测量结果绘制在相应坐标图上。底栏各项按要求填写，如大便次数、尿量、引流量、血压、体重等。3.简述医嘱处理的流程。答案：医嘱处理流程包括：接收核对、处理执行、查对记录、交接班。护士接到医生开具的医嘱后，应认真核对患者信息、医嘱内容、医生签名等。确认无误后，及时将医嘱转抄至相应执行单上（如服药单、治疗单、护理单等）或录入信息系统。临时医嘱应尽快执行，执行后注明执行时间并签名。长期医嘱应按时执行，并在医嘱单上签名。每日需核对当日所有医嘱，确保无误。护士交接班时，需对医嘱执行情况进行交接。停止的医嘱应在相应执行单上注销，并注明停止日期、时间。4.简述护理记录中“病情观察与护理措施”记录的重点。答案：重点记录：患者的主诉、症状、体征变化；异常检查结果及处理；特殊治疗、检查、用药的反应及效果；护理操作的内容、时间、关键步骤；患者心理状态、情绪变化及沟通情况；安全防范措施落实情况（如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等风险评估及措施）；并发症的预防与观察；健康教育的内容及患者的理解与配合情况；护理措施实施后的效果评价。记录应体现动态性、连续性，反映护理工作的全过程。五、案例分析/应用题（每题10分，共20分）1.案例：患者，张某，男，68岁，因“突发胸痛3小时”以“急性心肌梗死”于2026年5月10日14:20急诊平车入院。入院时神志清楚，表情痛苦，大汗淋漓，主诉胸骨后压榨性疼痛。查体：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，SpO₂92%。医嘱：一级护理，病危，绝对卧床休息，吸氧5L/min，心电监护，建立静脉通道，急查心电图、心肌酶、凝血功能，予阿司匹林300mg嚼服，硝酸甘油0.5mg舌下含服（必要时），并准备急诊PCI。问题：请根据上述案例，书写一份简要的首次护理记录（入院护理评估记录）的要点内容（不要求完整格式，但需列出核心记录项目及应记录的关键信息）。答案：（记录时间：2026-05-1014:30）患者于14:20由急诊平车送入病房。主诉：突发胸痛3小时。现病史要点：3小时前无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、濒死感，持续不缓解。既往史：高血压病史10年。入院诊断：急性心肌梗死。入院时查体：神志清楚，表情痛苦。T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，SpO₂92%（吸氧前）。皮肤湿冷。主诉胸痛评分8分（数字评分法）。安全风险评估：跌倒/坠床高风险（高龄、病情危重、使用血管活性药物可能），压疮高风险（绝对卧床），导管滑脱高风险（预计有多条管路）。已采取的护理措施：协助取舒适卧位（绝对卧床），予吸氧5L/min，SpO₂升至98%，建立左上肢静脉通道，遵医嘱予阿司匹林300mg嚼服，已行心电监护示窦性心动过速，ST段抬高。已抽血送检。已进行入院宣教及心理安抚。通知医生，准备急诊PCI。患者目前情绪紧张，家属陪伴在侧。2.案例：护士小王在夜班（22:00-08:00）独立值班。凌晨02:15，她巡视3床患者李某（术后第一天，胆囊切除术）时，发现患者面色苍白，主诉腹痛加剧，查体：腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，脉搏增快至120次/分，血压下降至85/50mmHg。她立即报告值班医生，医生查看后考虑“腹腔内出血可能”，下达口头医嘱：“快速静脉输注乳酸钠林格注射液500ml，急查血常规、凝血功能，配血，准备急诊手术探查”。小王立即执行。问题：请阐述护士小王在执行该口头医嘱及后续护理记录中，正确的做法和应记录的内容要点。答案：正确做法：（1）在抢救急危患者的情况下，护士可执行口头医嘱。（2）执行时，应向医生复述医嘱内容：“快速静脉输注乳酸钠林格注射液500ml，急查血常规、凝血功能，配血，准备急诊手术探查”，得到医生确认。（3）立即执行医嘱：建立另一路静脉通道快速补液，采集血标本送检并通知血库配血，同时做好术前准备（如备皮、药物过敏试验、更换病员服等）。（4）保留所有空安瓿、药瓶、输血袋等，以备核对。（5）抢救结束后，督促医生立即（6小时内）据实补记医嘱，护士核对无误后签名。护理记录要点：（1）记录时间：02:15。（2）病情变化：患者主诉腹痛加