2026病例书写规范试题及答案

2026病例书写规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B2.关于“病程记录”的书写频次，以下哪项是错误的？A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。D.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。答案：B3.下列哪项不属于“入院记录”中“既往史”必须包含的内容？A.传染病史B.手术外伤史C.婚育史D.预防接种史答案：C4.患者对青霉素过敏，在书写病历时，应在以下哪个部分进行重点描述？A.现病史B.既往史C.个人史D.家族史答案：B5.修改病历的正确方式是：A.使用涂改液覆盖原记录，书写新内容。B.在原记录上划双线，保持原记录清晰可辨，修改人签名并注明修改日期。C.重新抄写整页病历，替换原记录。D.使用刀片刮除原记录，重新书写。答案：B6.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.立即B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案：C7.关于“会诊记录”，以下说法正确的是：A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。B.会诊记录属于会诊科室的病历资料，不需归入申请科室病历。C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后72小时内完成。D.急会诊时，会诊医师可以不书写会诊记录，只需口头告知。答案：A8.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C9.下列哪项是“出院记录”中“出院诊断”的书写要求？A.只写主要诊断。B.按治疗的先后顺序书写。C.按病因诊断、病理生理诊断、解剖诊断的顺序书写。D.按主要诊断、其他诊断的顺序书写。答案：D10.关于“知情同意书”，以下哪项是错误的？A.必须由患者本人签署。B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。答案：A11.入院记录中“体格检查”部分，生命体征不包括以下哪项？A.体温B.脉搏C.血压D.体重答案：D12.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C13.关于“医嘱”的书写，以下哪项是正确的？A.长期医嘱的有效时间超过24小时，当医生注明停止时间后失效。B.临时医嘱有效时间在48小时以内。C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。D.手术、转科的医嘱不需要重整。答案：C14.下列哪项内容不应出现在“现病史”中？A.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）。B.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况。C.发病后的诊疗经过及结果。D.发病诱因。答案：B15.患者入院8小时后死亡，必须完成的病历文书不包括：A.入院记录B.首次病程记录C.抢救记录D.死亡记录答案：D16.“疑难病例讨论记录”的内容不包括：A.讨论日期、地点、参加人员B.患者及家属的意见C.主持人及记录员姓名、专业技术职务D.讨论意见（发言人具体意见、主持人总结意见）答案：B17.关于“体温单”的书写，错误的是：A.患者入院时间应填写在相应时间格内。B.呼吸次数以下方数字表示，相邻两次呼吸应上下错开填写。C.大便次数每24小时记录一次，前一日的大便次数次晨填写。D.物理降温后的体温以红圈“○”表示，并用红色虚线与降温前体温相连。答案：B18.下列哪项属于“病危（重）通知书”的内容？A.患者的初步诊断B.患者目前的病情C.拟定的诊疗方案D.以上都是答案：D19.关于“辅助检查报告单”的管理，正确的是：A.报告单由检验科室保存，医师只需查看电子版。B.住院患者的辅助检查报告单应由检验科室按时序粘贴在病历纸的“检验报告粘贴单”上。C.影像学资料（如X光片、CT片）无需归入病历，由患者自行保管。D.急诊化验结果只需口头报告，无需出具正式报告单。答案：B20.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，并加以注明。补记的时限是：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应遵循以下哪些基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.使用中文和医学术语。C.为保护患者隐私，可使用代号或化名。D.因抢救急危患者未能及时书写病历时，可在事后凭记忆补记。E.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。答案：A,B,E2.一份完整的“入院记录”必须包含以下哪些部分？A.患者一般情况、主诉、现病史。B.既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史。C.体格检查、专科情况。D.实验室及器械检查结果。E.初步诊断、书写医师签名。答案：A,B,C,D,E3.关于“主诉”的书写要求，以下正确的是：A.应简明扼要，高度概括，不超过20个字。B.使用诊断名称，如“发现高血压病1年”。C.能导致第一诊断，并尽可能使用患者自己的描述。D.包含症状（或体征）及其持续时间。E.若患者有多个症状，应按其出现先后顺序排列。答案：A,C,D4.下列哪些情况需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。B.临床试验性检查和治疗。C.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。D.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。E.所有住院患者的常规检查。答案：A,B,C,D5.关于“手术安全核查制度”相关文书的书写，以下正确的是：A.手术医师、麻醉医师和手术室护士三方应在麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对。B.“手术清点记录”应当在手术结束后即时完成。C.“手术安全核查表”归入住院病历。D.仅需在手术开始前核对一次即可。E.巡回护士和器械护士清点核对手术器械、敷料等数目后，由巡回护士记录。答案：A,B,C,E6.以下关于“医嘱”的说法，正确的有：A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。C.一般情况下，护士可以执行医师的口头医嘱。D.重整医嘱时，应在最后一项医嘱下划一红横线，在红线下用蓝黑或碳素墨水笔写“重整医嘱”。E.转科、手术、分娩后也需要重整医嘱。答案：A,B,D,E7.在书写“死亡记录”时，必须包含的内容有：A.患者入院时间、死亡时间（具体到分钟）。B.入院情况、入院诊断、诊疗经过。C.死亡原因、死亡诊断。D.与患者家属沟通情况、家属是否同意尸检。E.参加抢救的医务人员名单。答案：A,B,C8.关于“病程记录”的内容，以下描述正确的有：A.记录患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义。B.记录上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见。C.记录所采取的治疗措施及效果、医嘱更改及理由。D.记录向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿。E.阶段小结应在患者住院满1个月时书写。答案：A,B,C,D9.以下哪些属于“病历”的范畴？A.门（急）诊病历和住院病历。B.体温单、医嘱单、护理记录。C.手术同意书、麻醉同意书。D.病理报告、医学影像检查资料。E.住院病案首页。答案：A,B,C,D,E10.关于病历的保管与使用，以下符合规定的是：A.住院病历由医疗机构负责保管，保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。B.门（急）诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构建有门（急）诊病历档案室的，其门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。C.患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单等客观病历资料。D.发生医疗事故争议时，主观病历资料（如病程记录、会诊意见等）应当在医患双方在场的情况下封存和启封。E.任何单位和个人可以随意借阅住院病历。答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用______或______墨水书写。答案：蓝黑、碳素2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线3.主诉是指促使患者就诊的______（或）______及其持续时间。答案：主要症状、体征4.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、______、______、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况等。答案：主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、______、______、______、______等。答案：传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史6.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当______列出。答案：主次分明7.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医师书写，但必须有______医师签名。答案：经治、实习、执业8.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：489.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后______小时内完成。答案：2410.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者______，由患者______签署同意书。答案：近亲属、近亲属四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“首次病程记录”必须包含的八项内容。答案：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.简述“手术记录”应当包括的主要内容（至少列出十项）。答案：（1）一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）。（2）手术日期及时间。（3）术前诊断。（4）术中诊断。（5）手术名称。（6）手术者及助手姓名。（7）麻醉方法。（8）手术经过：包括体位、消毒方法、切口部位、长度、组织分层切开、探查所见、病变部位及大小、手术方式、步骤、术中出血量、输血量、术中用药、术中患者情况、标本送检情况等。（9）手术起止时间。（10）术后处理措施。（11）医师签名。3.简述在哪些情况下，需要书写“抢救记录”？抢救记录的内容包括哪些？答案：需要书写抢救记录的情况：患者病情危重，采取抢救措施时。抢救记录内容包括：（1）病情变化情况。（2）抢救时间（具体到分钟）及措施。（3）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。（4）记录抢救结果（如患者病情转归情况）。（5）未能及时记录的原因（如抢救过程中）。4.简述“病危（重）通知书”的书写要求和主要内容。答案：书写要求：当患者病情危/重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。主要内容包括：（1）患者基本信息。（2）目前诊断。（3）目前病情危重情况。（4）患方签名。（5）医师签名及日期。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例一：患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5分钟，休息后缓解，未诊治。2小时前胸痛再发，程度剧烈，持续不缓解，伴大汗、濒死感。急诊心电图示：急性广泛前壁心肌梗死。既往有“高血压”病史10年，血压控制不详；“糖尿病”史5年。吸烟30年，每日20支。入院后立即给予心电监护、吸氧、建立静脉通道，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。问题：1.请为该患者书写一份符合规范的“主诉”。（2分）2.请列出该患者“入院记录”中“既往史”部分应重点记录的内容。（4分）3.作为值班医师，在与家属沟通急诊PCI治疗时，需要签署何种医疗文书？该文书应包含哪些核心告知内容？（4分）答案：1.主诉：反复胸痛3天，加重2小时。2.既往史重点记录内容：高血压病史：10年，最高血压值（若知晓），平素用药情况及控制水平（不详）。糖尿病史：5年，治疗方式（口服药或胰岛素）、血糖控制情况。个人史：吸烟史30年，每日20支。应询问是否已戒。其他相关病史：有无冠心病、高脂血症病史，有无药物（如阿司匹林、他汀）或食物过敏史，有无手术外伤史、输血史等。3.需要签署的医疗文书：“特殊检查/治疗同意书”（或“手术同意书”、“介入诊疗同意书”）。核心告知内容：患者目前的明确诊断：急性广泛前壁心肌梗死。建议实施的治疗方案：急诊PCI术。实施该手术的必要性：是抢救心肌、降低死亡率的关键措施。手术风险及可能发生的并发症：如血管损伤、出血、血栓形成、心律失常、心肌穿孔、造影剂肾病、过敏反应、手术失败、甚至死亡等。替代治疗方案及其利弊：如药物保守治疗（溶栓）的风险及效果可能不及急诊PCI。经治医师签名，患者或其近亲属签署意见并签名。案例二：患者李某，女，28岁，因“停经40天，下腹痛伴阴道流血1天”于2026年8月5日9:00入院。初步诊断：异位妊娠待查？入院后查血HCG2500IU/L，妇科B超提示：左侧附件区混合性包块，盆腔积液。经治医师王医生与患者及丈夫沟通后，决定行腹腔镜探查术。手术于当日15:00开始，术中证实为左侧输卵管壶腹部妊娠破裂，行左侧输卵管切除术。手术顺利，术中出血约300ml，未输血。患者于17:00安返病房。术后生命体征平稳。问题：1.王医生应在何时完成“手术记录”？“手术记录”中“手术经过”部分