失效原因分析法WHYTREE

失效原因分析法RCFA---WHYTREE

一切事故皆可避免识contents目录失效原因分析法的定义及方法类别WHYTREE的定义WHYTREE分析流程WHYTREE分析要点WHYTREE分析常见问题某石化WHYTREE分析现状WHYTREE分析练习下一步行动计划安全经验分享PART01失效原因分析法的定义及方法类别失效原因分析法的定义RCFA是一种系统的方法，用于鉴别并消除妨害商业组织达到既定目标的失效原因。这些目标可以是,100%正常运行，零伤害，达到成本控制的目标等……RCFA能在实物、人员和系统的层次鉴别出造成失效的原因（关键因素），并分析出可以消除这些原因的适当的纠正和预防措施，以达到改进绩效和持续发展的目的。失效原因分析法的原理失效，就像杂草，可以通过消除其根源来避免。失效的根源通常会涉及实物，人员和系统的方面。失效的根源，就像杂草的根，总是系统的一部分。如果只解决由实物引起的失效原因，那可能只是找到了直接的失效原因。如果只处理人员错误，那么作用就会表现在“责备”人员的行为上，就可能发现不了最根本的失效原因。如果能解决造成事故发生的运行系统方面的失效因素，那么就极有可能发现最根本的失效原因。失效原因的杠杆效应设备

失效原因-实物

影响一个事故人员失效原因-人员影响一个人及其全部行为对象影响整个组织，改变企业的状态公司，企业失效原因-运行系统RCFA实例-炒菜锅被打翻炒菜锅被打翻炒菜锅受到严重撞击炒菜锅放置不稳炒菜锅锅底变形炒菜锅放置的锅架错误阿姨将锅架放错阿姨不懂有不同规格锅架阿姨不懂家中锅架摆放规则未与阿姨就此事沟通过失效原因分析的方法类别5

WHY分析法鱼骨图分析法WHY

TREE分析法失效树分析法RCFARCFAMethodologiesinDuPont–WhyTree用的失效原因分析方法---WHYTREEPART02WHYTREE的定义WHY

TREE的定义这种方法被称为WHY

TREE是因为我们不停地问WHY，直到找到失效的根源。我们用这种方法来找寻掩盖在问题表象下的根本原因。“斩草”需“除根”，否则失效还会发生。顺藤摸瓜，顺着“叶”找到“枝”，顺着“枝”找到“干”，顺着“干”找到“根”失效的根源来自于实物，人员和运行系统。WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY运行系统PART03WHYTREE分析流程WHY

TREE分析流程详细说明要调查的重要事项。罗列出所有的观察项（看到的或听到的事实）。基于观察项对事故的影响性或者其发生的频率，选择一个观察项作为首先分析的对象。假设观察项的成因。使用最合理的问题，询问观察项为什么会发生，列出解释原因的假设。注意应包含所有可能的解释。查证假设是正确的还是错误的，正确的继续分析，错误的停止分析。找到实物方面因素重复第4&5步骤找到人员方面因素重复第4&5步骤找到系统方面因素选择另一观察项，重复4-10步骤（如果需要）编写失效分析报告PSHWHY

TREE分析流程-查证当你排除了一切的不可能，剩下的无论如何的不可思议，都必定是真的。

----福尔摩斯查证是十分重要的应该通过以下方法来查证每一个假设：测试

–油品分析，发动机动力测试测量

–振动测量，超声波测厚，红外

测温观察

–拍照，摄像机记录核算–计算，统计学分析使用这个表格来记录追踪对各个假设的查证。将表格存档，作为将来WhyTree的参考。WHY

TREE分析流程案例-步骤1重要事项310号纺纱机停机WHY

TREE分析流程案例-步骤2，3观察项这一项并没有不正常或意外之处,仅是作为可能有用的参考四个驱动器效率降低机器无法重新启动所有的划线平台线卷停转当时，正在安装新的动力控制器310号纺纱机停机WHY

TREE分析流程案例-步骤4因重新设置，导致超负荷运转保险丝烧断四个驱动器效率降低划线平台所有线卷停转310号纺纱机停机四个驱动器效率降低机器无法重新启动划线平台所有线卷停转当时正在安装新的动力控制器310号纺纱机停机假设的原因ORWHY

TREE分析流程案例-步骤5因重新设置，导致超负荷运转保险丝烧断四个驱动器效率降低机器无法重新启动划线平台所有线卷停转当时正在安装新的动力控制器310号纺纱机停机没有超负荷运转动力控制器被从线上移走，在车间维修时发现了开花的保险丝。WHY

TREE分析流程案例-步骤5（续）保险丝太小电路电流过大重新设置，以超负荷运转保险丝烧断机器无法重启

车间里的电路电流处于合理大小。开花的保险丝是35amp的，而设计要求是50amp的。WHY

TREE分析流程案例-步骤6实物方面的失效原因相对应用要求，保险丝太小电路电流过大因重新设置，导致超负荷运转保险丝烧断机器无法重新启动WHY

TREE分析流程案例-步骤7相对应用要求，保险丝太小AND人员方面的失效原因35amp和50amp的保险丝外观和尺寸一致商店里，35amp和50amp的保险丝放在一个货柜里电工没有阅读标签电工以为35amp的保险丝是符合要求的WHY

TREE分析流程案例-步骤8，9，10涉及商店管理，无法控制和影响。人员方面的关键因素实物方面的关键因素相对应用要求，保险丝太小ANDAND35amp和50amp的保险丝外观和尺寸一致事关如何制造保险丝电工没有阅读标签电工以为35amp的保险丝符合要求没有有经验的人员监督或者检查电工的工作电工是一个没有得到充分培训的新员工系统方面的关键因素系统方面的关键因素,无法控制商店里，35amp和50amp的保险丝放在同一货柜里WHY

TREE分析流程案例-建成WHY

TREE系统方面的关键因素涉及商店管理和保险丝制造，无法控制和影响。人员方面关键因素系统方面的关键因素实物方面的关键因素相对应用要求，保险丝太小并且35amp和50amp的保险丝外观和尺寸一致事关如何制造保险丝电工没有阅读标签电工以为35amp保险丝符合要求没有有经验的人员监督或者检查电工的工作电工是没有得到充分培训的新员工电路电流过大保险丝烧断四个驱动器效率降低机器无法重新启动划线平台所有线卷停转当时正在安装新的动力控制器310号纺纱机停机没有其他可能的原因重新设置以超负荷并且商店里，35amp和50amp的保险丝放在同一货柜里WHY

TREE分析流程案例-步骤11确定所有观察项的成因确定一个观察项的成因后，重复流程来处理其他观察项，直到可以解释所有的观察项，以确保没有遗漏任何关键因素。在这个保险丝的案例中，发现一个观察项的根本原因能解释其他三个观察项。失效的保险丝是在正在被开启的动力控制器中。当保险丝烧断时，也烧坏了其他几根保险丝，中断了四个驱动器的电力。驱动器失去电力，其所控制的发动机停机，导致依赖发动机转动的花盘卷停转。WHY

TREE分析流程案例-步骤12日期:事故类型:损失:停工时间:故障设备:直接事故:实物方面因素:

人员方面因素:系统方面因素:2015年09月06日驱动器故障1800元.2小时310号纺纱机发动机驱动器故障安装使用的保险丝太小,导致其烧断。并引起其他保险丝的连带反应，使得多个设备停机。不知道正确的保险丝级别，没有阅读保险丝标签。没有足够的培训,监督和责任方面问题。PART04WHYTREE分析要点WHY

TREE分析要点原因和结果陈述明确陈述的原因和结果，应该至少包含一个主语和一个动词。好过泵轮磨损泵轮故障一次一个原因或者结果应该用轴承散架，并且密封泄漏轴承散架且密封泄漏陈述中不要有“如果……那么……”的表述应该用如果轴承散架，那么密封就泄漏轴承散架密封泄漏导致WHY

TREE分析要点-续或和泵故障之间存在联系，但是肯定不同于原因和结果的联结。正确油封失效油从泵中滴漏出来不正确泵失效空气潮湿原因和结果之间正确的逻辑关系,这个原因真的可以导致结果产生么？WHY

TREE分析要点-续“箭头”不要太“长”培训不够泵故障原因或结果是切实的。切实的东西都是可测量或者真实观察到的。不给植物浇水植物死亡我的客户见到我不开心我的颜值太低切实的原因切实的结果不切实的原因切实的结果WHY

TREE分析要点-续原因要充分。这个原因本质上总是会带来这个结果。可燃物火如果有可燃物，有火源，有氧气，那么就会起火。有可燃物火有火源有氧气AND这个椭圆形的标识表示需要所有的原因，才能产生这个结果。PART05WHYTREE分析常见问题WHY

TREE分析常见错误在建立WHYTREE时，避免这些常见错误：盲目推断：“这事和那事有很多类似点，应该是用同样的原因。”全凭感觉：“我无法证明这一点，但我知道就是那么回事。”随意假设：“这事我以前就遇到过，一定是同样的原因造成的。”不要使用别人的主观意见作为客观事实！源自惯例的想法总是会带来误导！WHY

TREE分析常见问题-需要问多少次WHY经验表明：至少需要深入5个层次（也就是5个为什么），才能得到操作系统方面的关键因素为什么为什么为什么为什么为什么关键因素实物方面因素人员方面因素系统方面因素失效WHY

TREE分析常见问题-什么时候停止问WHY当找到在操作系统方面的根源性关键因素时到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。在可控制或者可影响范围以外的部分总有一些事情，是无法控制或者影响的。忘记它们，或者让合适的人去处理。例如，之前WHYTREE案例中，35amp和50amp的保险丝被造得外观基本一样。可影响可控制WHY

TREE分析常见问题-花多少时间完成一份WHYTREE取决于事故的复杂性和待分析的观察项数量，或者分析涉及的范围（树枝的多寡）。可以考虑将“WhyTree”的各部分分割成不同的子项分别分析，以利于发挥不同成员的长处，提高效率。建议一个子项耗时2小时左右。报告完成时，要对各子项之间的联系进行求证。不要盲目地追赶进程，那样会牺牲调查和最终发现项或改进项的质量。影响WHY

TREE法效果的因素没有充分地查证所有的假设没有正确地识别根源性因素没有集中分析管理系统对每一个中间原因，没有足够的集思广益（头脑风暴）在发现所有的关键性因素之前，过早地终止了调查简单的归结于“没有遵守程序”或者“操作失误”WhyTree分析的领导者独断专行WhyTree分析的领导者与分析结果有私人纠葛分析小组没有选择正确的人员PART06某石化WHYTREE分析现状某石化WHYTREE分析现状序号日期装置设备名称设备编号综保器显示跳停原因处理情况10123夜连续重整P410A过流负荷重复位后正常20124夜60万汽油加氢循环氢压缩机水站水泵K9201-AM过流电机轴抱死交检修30125白污水场P8808A热继电器过载保护动作泵卡死修泵40130白污水场鼓风机C8801B跳停空开跳，电机前端轴承散架，电机线圈绝缘为零电机检修52月1日白60万吨汽油加氢水泵K9201M2跳停配电回路接线松动已紧固62.7.白催化裂化水泵P2213B跳停现场阀门开度大，过电流跳停复位后正常72.8.白催化裂化水泵P2213A跳停因阀门开度大，启机时跳停复位后正常1月23日至今，动设备跳停7台次，操作原因3项，电机轴承故障2项，电气原因1项，机泵原因故障1项。1月30日污水场鼓风机C8801B因电机失修、未及时检查处理导致轴承散架，过流跳停；2月7日-8日催化水泵P2213A/B两次跳停均属操作不当引起；1月24日60万吨汽油加氢K9201-AM水泵过流保护跳，属电机失修，巡检未及时发现异常；1月25日污水场P8808A热继电器过载保护动作因泵卡死，属泵失修，巡检未及时发现异常。某石化WHYTREE分析现状S已经开始应用WHY

TREE分析方法就某些事故/事件开展分析对WHY

TREE分析方法充满兴趣与热情W

缺乏系统的WHY

TREE分析培训有些事故/事件WHY

TREE分析还没有找到人和系统的因素

WHY

TREE分析的技巧不够熟练OT

WHY

TREE分析的培训

WHY

TREE使用人员的应用技巧提升

有大量的事故/事件需要分析，耗时耗力分析的结果会推翻以前的一些分析处理结论

WHY

TREE分析的技巧提升是一个长过程PART07WHYTREE分析练习WHYTREE分析练习事项：2016年7月14日17:36连续重整装置石脑油分馏塔底火灾切断阀UV1055关闭，重整进料泵P105A/B联锁停车，石脑油分馏塔底重沸炉F103联锁熄炉，进料中断9分钟，外供氢气中断。观察项：重整进料泵P105A/B联锁停车，石脑油分馏塔底重沸炉F103联锁熄炉DCS报警显示UV1055阀关闭事发时，现场有施工作业，进行脚手架拆除现场HS1055B手动开关按钮无防护罩WHYTREE分析练习P重整进料泵P105A/B联锁停车，石脑油分馏塔底重沸炉F103联锁熄炉重整装置石脑油分馏塔底火灾切断阀UV1055关闭HS1055B手动开关按钮被碰撞HS1055B就地紧急开关没有防护罩HS1055B就地紧急开关被按下，触发联锁ANDWHYTREE分析练习依票作业，没有问题，停止分析HS1055B手动开关按钮被碰撞承包商拆架子，某著名企业架子管和架子板承包商作业时不小心检修结束，拆除临时设施，有作业票承包商不知道这个连锁的存在？？？JSA没有分析到这个风险？？？属地人员没有告知承包商这个联锁的存在？？？承包商作业的风险分析与告知ANDWHYTREE分析练习？？？目前缺少证据，暂停分析HS1055B没有防护罩HS1055B防护罩脱落HS1055B防护罩脱落后没有及时发现急停按钮的检查未纳入PSSR或日常巡检？？设计没有WHY

TREE分析练习PHS重整进料泵P105A/B联锁停车，石脑油分馏塔底重沸炉F103联锁熄炉重整装置石脑油分馏塔底火灾切断阀UV1055关闭HS1055B就地紧急开关被按下，触发联锁HS1055B手动开关按钮被碰撞HS1055B没有防护罩承包商拆架子，某著名企业架子管和架子板承包商作业时不小心承包商不知道这个连锁的存在？？？JSA