成人体外膜肺氧合ECMO技术操作规范2024版临床护理培训

ADULTECMOTECHNICALOPERATIONSTANDARD·2024成人体外膜肺氧合（ECMO）技术操作规范2024版·临床护理与操作培训系统解读国家卫健委《成人体外膜肺氧合技术操作规范（2024年版）》，涵盖适应证禁忌、置管建立、抗凝管理、日常监测、并发症与护理协作。🔹ECMO体外膜肺氧合🔹2024操作规范🔹VV/VA模式🔹抗凝管理🔹ICU护理01/56目录CONTENTS01ECMO概述与装置组成02适应证与禁忌证（VV/VA/ECPR）03ECMO建立：置管通路与流程04抗凝管理与出血监测05日常监测与综合管理06并发症识别与处理07护理要点、团队协作与撤离02/56培训目标掌握核心概念理解ECMO原理、装置组成与VV/VA模式选择规范适应证准确识别上机指征与相对禁忌，把握启动时机落实抗凝监测依ACT/aPTT/抗-Xa平衡血栓与出血风险强化并发症防控早期识别出血、缺血、感染与栓塞提升护理协作多学科团队标准化管理，保障安全撤离03/56核心数据速览2024国家卫健委发布版本2主要模式VV/VA60–80初始流量ml/kg/min180–220ACT抗凝靶值s≥35本培训课件页数04/56PART1第1部分ECMO概述与装置组成0105/56🫁ECMO概述与装置组成01什么是ECMO（体外膜肺氧合）ECMO是体外生命支持（ECLS）技术，暂时部分或完全替代心肺功能，让衰竭的心肺充分休息，为原发病诊治争取时间。02ECMO的两种主要模式：VV与VA按治疗目的分为静脉-静脉（VV）与静脉-动脉（VA）两类，另有ECCO₂R等低流量变体。03工作原理：体外氧合与CO₂清除血液经管路引出→离心泵驱动→膜肺气体交换→回输体内，形成体外循环回路。04核心装置组成ECMO系统由血管通路、驱动泵、膜肺、监测控制系统、空氧混合器与变温水箱组成。05开展条件与团队要求ECMO是高风险、管理复杂、团队协作要求高的生命支持技术，需在合格中心开展。06/56第1部分·ECMO概述与装置组成🫁什么是ECMO（体外膜肺氧合）1技术本质将体内静脉或动脉血引出体外，经膜肺完成氧合与二氧化碳排出后再回输，部分替代心肺功能。2适用范围主要用于严重呼吸/循环衰竭的支持，是重症患者重要的机械性生命支持手段。3历史沿革20世纪70–90年代在新生儿呼吸衰竭与先心病救治中成功；2009年甲流后研究证实重度ARDS获益显著。4核心价值为可逆性心肺衰竭患者争取宝贵的救治窗口，待原发病好转后安全撤离。07/56第1部分·ECMO概述与装置组成🫁ECMO的两种主要模式：VV与VA01VV-ECMO血液引自静脉、回输静脉，仅提供呼吸支持，适用于单纯呼吸衰竭。02VA-ECMO血液引自静脉、回输动脉，以循环支持为主，兼顾部分呼吸支持。03ECCO₂R低流量（常<1.5L/min）二氧化碳清除技术，主要纠正高碳酸血症。04模式选择呼吸衰竭首选VV，心源性休克/循环衰竭首选VA，需结合心功能综合判断。08/56第1部分·ECMO概述与装置组成🫁工作原理：体外氧合与CO₂清除1引血与回输经引流管将静脉血引出体外，氧合后由灌注管回输，形成连续回路。2驱动单元离心泵提供血流动力，转速决定血流量，需平衡脏器灌注与心脏负荷。3膜肺换气中空纤维膜实现O₂摄入与CO₂排出，变温水箱同步调节体温。4监测控制空氧混合器调节氧浓度与气流（sweep），系统实时报警保障安全。09/56第1部分·ECMO概述与装置组成🫁核心装置组成1血管通路包括静脉引流管、动脉灌注管与体外连接管路，是血液进出的通道。2驱动泵离心泵为血液循环提供动力，较滚轴泵对红细胞破坏更小。3膜式氧合器血液体外气体交换的场所，实现氧合、排碳与温控。4监测与控制实时监测流量、压力、血氧并异常报警，保障安全有效运行。10/56第1部分·ECMO概述与装置组成🫁开展条件与团队要求01团队要求需重症、呼吸、心血管、外科、超声、输血、药剂、护理与体外循环等多学科协作。02中心条件应配备ECMO设备、训练有素的团队与完善的监测支持体系。03启动原则一旦符合上机指征且原发病可逆，应立即启用，避免延误。04患者筛选综合评估年龄、基础病、可逆性及社会经济因素，审慎决策。11/56PART2第2部分适应证与禁忌证（VV/VA/ECPR）0212/56🔍适应证与禁忌证（VV/VA/ECPR）01总体原则：无绝对禁忌，重在评估ECMO无绝对禁忌证，相对禁忌需结合团队经验、家属意愿与社会因素综合判断。02VV-ECMO适应证用于需呼吸支持的患者，在最优机械通气下仍严重低氧或高碳酸血症。03VV-ECMO相对禁忌证无绝对禁忌，但以下相对禁忌需谨慎评估。04VA-ECMO适应证以循环支持为主，用于多种病因所致可逆性心源性休克/心搏骤停。05VA-ECMO相对禁忌证多与ECMO固有特性相关，有经验中心可经改进降低风险。13/56第2部分·适应证与禁忌证（VV/VA/ECPR）🔍总体原则：无绝对禁忌，重在评估1可逆性优先仅对原发病潜在可逆、有望恢复的患者实施，不可逆者获益有限。2团队与经验管理涉及全身多系统，要求团队在呼吸、循环、血液、感染等领域经验丰富。3伦理与沟通充分告知费用、风险与困难，取得家属理解与配合，避免纠纷。4启动时机在最优常规治疗失败后尽早实施，尤其呼吸衰竭应把握窗口期。14/56第2部分·适应证与禁忌证（VV/VA/ECPR）🔍VV-ECMO适应证1严重低氧FiO₂≥0.8、PEEP≥10cmH₂O等最优通气下PaO₂/FiO₂<80mmHg。2高碳酸血症优化的传统通气仍无法纠正、pH<7.25的呼吸衰竭。3移植桥接作为肺移植或移植后原发性移植物功能不全的呼吸支持桥接。4疾病谱ARDS、急性嗜酸性粒细胞肺炎、弥漫性肺泡出血及肺移植围术期。15/56第2部分·适应证与禁忌证（VV/VA/ECPR）🔍VV-ECMO相对禁忌证1通气时长高支持水平（平台压>30、FiO₂>0.9）应用>7天者预后差。2抗凝禁忌存在抗凝禁忌时长期无法抗凝，出血与血栓风险均升高。3合并症严重免疫抑制、多脏器功能不全等显著削弱成功率。4社会经济治疗成本高、并发症多，需家属充分理解与配合。16/56第2部分·适应证与禁忌证（VV/VA/ECPR）🔍VA-ECMO适应证01心源性休克急性冠脉综合征、暴发性心肌炎、急性失代偿性心衰等。02围术期支持心血管外科术前、术中与术后支持，以及心脏移植/VAD桥接。03高危操作高危PCI、TAVR等循环不稳定风险较高操作的术中支持。04其他疾病肺栓塞、中毒、低温、妊娠相关心衰等可逆性循环衰竭。17/56第2部分·适应证与禁忌证（VV/VA/ECPR）🔍VA-ECMO相对禁忌证01血管/瓣膜未经治疗的主动脉夹层、重度主动脉瓣关闭不全、血管病变限制通路。02抗凝禁忌存在抗凝禁忌时并发症风险升高。03不可逆衰竭严重不可逆的非心脏器官衰竭或不考虑移植的不可逆心衰。04左心膨胀VA运行后左室后负荷增加，需关注左心膨胀与肺水肿。18/56PART3第3部分ECMO建立：置管通路与流程0319/56🛠️ECMO建立：置管通路与流程🩹置管前准备与评估充分评估血管条件、凝血状态与影像学，备皮消毒，签署知情同意。🔎经典置管通路（VV/VA）VV多取股静脉-颈内静脉；VA经典为股静脉-股总动脉，亦可锁骨下/腋动脉。🛠️置管方法与超声定位经皮Seldinger穿刺、半切开或切开法置管，超声实时定位保障安全。📋初始流量与气流量设定开机后缓慢上调转速至目标流量，气流量与血流量匹配。💡远端灌注管与下肢保护VA股动脉置管常规留置远端灌注管，预防下肢缺血。20/56第3部分·ECMO建立：置管通路与流程🛠️置管前准备与评估1评估要点评估心肺功能、血管通路条件、凝血状态与可逆性。2知情同意向家属说明目的、风险与注意事项，签署手术与麻醉同意书。3无菌准备颈部、腹股沟等区域备皮清洁，严格无菌铺巾。4抗凝准备常规放置动脉导管备采血样与测压，减少反复穿刺。21/56第3部分·ECMO建立：置管通路与流程🛠️经典置管通路（VV/VA）1VV通路引流管置股静脉、灌注（回输）管置颈内静脉，或双腔导管右颈内。2VA外周经典为股静脉（引流）-股总动脉（灌注），成人首选股动脉入路。3VA替代锁骨下/腋动脉用于股动脉不可行时，颈动脉不推荐（脑损伤风险）。4中心置管右房-升主动脉置管用于心脏术后不能脱离体外循环者。22/56第3部分·ECMO建立：置管通路与流程🛠️置管方法与超声定位01Seldinger经皮穿刺置管创伤小，可在超声或透视引导下完成。02超声定位无菌条件下超声确认插管送达目标位置（如右房/下腔静脉交界）。03固定稳妥多针缝合固定，标记刻度，避免移位与牵拉。04连接管路退出鞘管后阻断钳夹闭，将插管与ECMO管路无菌连接。23/56第3部分·ECMO建立：置管通路与流程🛠️初始流量与气流量设定“【目标流量】初始ECMO流量60~80ml/kg/min，结合血容量与呼吸机条件调整。【氧浓度】VV模式空氧混合器初始FiO₂100%，依血气调整。【气流比】初始气流量∶血流量≈1∶1；高碳酸血症可适当提高气流。【避免过快】缓慢上调转速，防止高转速下流量不稳造成血细胞破坏。24/56第3部分·ECMO建立：置管通路与流程🛠️远端灌注管与下肢保护1【缺血风险】股动脉灌注管可压迫远端血流，下肢缺血发生率约10–20%2【远端灌注】常规留置6–8Fr远端灌注管保障下肢血供3【观察要点】监测足背动脉搏动、皮温、颜色与毛细血管充盈4【及时处理】出现缺血迹象尽早干预，必要时骨筋膜室减压25/56PART4第4部分抗凝管理与出血监测0426/56💉抗凝管理与出血监测为何必须抗凝血液持续接触体外非生物表面，易激活凝血，需全身抗凝平衡血栓与出血。首选抗凝药物：普通肝素UFH半衰期短（30–90min）、可用鱼精蛋白逆转，是ECMO抗凝首选。抗凝监测与靶值以ACT、aPTT、抗-Xa联合监测，维持在治疗窗内。凝血因子与血细胞的维护维持血小板、纤维蛋白原与ATⅢ在目标范围，预防出血与血栓。出血的预防与处理出血是ECMO最常见并发症，重在预防与早期识别。27/56第4部分·抗凝管理与出血监测💉为何必须抗凝1血栓风险体外回路激活凝血系统，膜肺/泵头血栓可致严重并发症。2出血风险抗凝本身增加出血，尤其穿刺与手术部位。3平衡目标追求“不出血、适度抗凝、适度纤溶”的动态平衡。4涂层作用管路抗凝涂层可短期减少全身抗凝需求，但不宜长期依赖。28/56第4部分·抗凝管理与出血监测💉首选抗凝药物：普通肝素01给药方式置管时予静脉负荷量，随后持续泵入维持。02肝素抵抗抗凝血酶Ⅲ缺乏时疗效下降，可补充ATⅢ浓缩物。03替代药物HIT或顽固肝素抵抗时改用阿加曲班等直接凝血酶抑制剂。04剂量调整依监测指标用nomogram个体化调整泵速。29/56第4部分·抗凝管理与出血监测💉抗凝监测与靶值1ACT目标约180–220s（国内常用160–200s），床旁快速可及。2aPTT目标60–90s（国内60–80s）或比值2.0–3.0。3抗-Xa目标0.3–0.7U/mL（国内0.3–0.5U/mL），被视为金标准。4多指标联合结果不一致时优先参考抗-Xa，并复测核实。30/56第4部分·抗凝管理与出血监测💉凝血因子与血细胞的维护01血小板维持>80,000–100,000/μL，过低增加出血风险。02纤维蛋白原维持2–4g/L，过低影响止血。03ATⅢ活性>50%（理想80–120%），缺乏时补充。04PT/INRPT延长不超过3–5s，异常提示凝血功能障碍。31/56第4部分·抗凝管理与出血监测💉出血的预防与处理1操作轻柔减少不必要的穿刺、吸痰与置管，动作轻柔。2穿刺护理穿刺后充分压迫止血，确认无渗血再减压。3监测出血每日监测血常规，观察引流、创面与潜血表现。4处理原则出血时下调抗凝、补充成分血，必要时停用肝素。32/56PART5第5部分日常监测与综合管理0533/56📊日常监测与综合管理1.血流动力学监测持续监测流量、压力与氧合，维护脏器灌注与心肺匹配。2.呼吸与通气管理ECMO期间采用超保护肺通气，减少呼吸机相关肺损伤。3.设备与参数监测实时查看转速、流量、压力与报警，保障回路安全。镇痛镇静与院内感染监测合理镇静、早期活动，并强化导管相关感染预防。联合CRRT与模式转换ECMO可并联CRRT行肾替代，并支持VV/VA等模式转换。34/56第5部分·日常监测与综合管理📊血流动力学监测1核心指标持续监测平均动脉压、CVP、心率心律与乳酸。2氧合评估监测动脉与静脉血氧饱和度，评估ECMO支持效能。3VA左心关注左室后负荷与膨胀，必要时左室减负（Impella/引流）。4流量管理依目标流量与容量状态调整，避免流量不足或过量。35/56第5部分·日常监测与综合管理📊呼吸与通气管理01保护通气平台压≤25cmH₂O，低潮气量、低呼吸频率、适度PEEP。02俯卧位符合条件的ARDS可联合俯卧位改善氧合。03参数联动依血气调整气流与FiO₂，避免PaCO₂下降过快。04肺休息VV-ECMO下可显著降低呼吸机支持水平，实现“肺休息”。36/56第5部分·日常监测与综合管理📊设备与参数监测1回路观察观察膜肺颜色、进出管路血色、接头与电源连接是否紧密。2报警处置出现流量/压力/气源报警立即排查原因并处理。3参数记录规范记录转速、流量、气流量与氧浓度。4定期评估每日床旁评估管路与插管位置，必要时影像确认。37/56第5部分·日常监测与综合管理📊镇痛镇静与院内感染监测01镇静目标个体化镇痛镇静，每日评估唤醒，减少谵妄。02感染防控严格无菌操作，加强插管与导管部位护理。03早期康复病情稳定后早期活动与呼吸康复，改善预后。04营养支持48h内启动肠内营养，循序渐进达目标量。38/56第5部分·日常监测与综合管理📊联合CRRT与模式转换1并联CRRT通过三通或专用接口连接，行连续肾脏替代治疗。2模式转换依病情在VV、VA及Hybrid模式间转换。3撤离评估原发病改善、心肺功能恢复时评估并逐步撤离。4常见问题及时处理回路血栓、膜肺功能障碍与再循环等问题。39/56PART6第6部分并发症识别与处理0640/56⚠️并发症识别与处理⚠️出血：最常见并发症出血发生率高，部位以插管处、手术创面与颅内/纵隔最为凶险。血栓形成与泵头血栓回路低流区与膜肺易形成血栓，泵头血栓可致溶血与栓塞。下肢缺血（VA置管）股动脉灌注管可压迫远端血流，下肢缺血需积极预防与处理。感染与急性肾损伤导管入口与全身免疫低下使感染高发，AKI常见且常需CRRT。神经并发症与其他缺血/出血性卒中、低氧再呼吸（VV）与左心膨胀（VA）需警惕。41/56第6部分·并发症识别与处理⚠️出血：最常见并发症01发生率majorbleeding约26–47%，穿刺部位出血可达32%。02识别观察引流液、创面渗血、血肿与神经症状（警惕颅内）。03处理下调/暂停抗凝，补充血小板、血浆与纤维蛋白原。04预防减少侵入性操作，动作轻柔，严密监测凝血指标。42/56第6部分·并发症识别与处理⚠️血栓形成与泵头血栓“【高危部位】膜肺、泵头、插管尖端等低流或湍流区域。【识别】游离血红蛋白>500mg/dL、血小板下降>50%提示泵头血栓。【处理】加强抗凝，必要时更换膜肺/管路。【预防】维持合适流量与抗凝，避免回路停滞。43/56第6部分·并发症识别与处理⚠️下肢缺血（VA置管）1发生率下肢缺血约10–20%，骨筋膜室综合征2–10%，截肢2–5%。2预防常规远端灌注管、评估足背动脉与皮温。3识别疼痛、苍白、无脉、感觉异常提示缺血。4处理尽早减压/介入，必要时骨筋膜室切开。44/56第6部分·并发症识别与处理⚠️感染与急性肾损伤1【感染】穿刺部位感染约17%，肺炎与败血症可达25–49%2【AKI】急性肾损伤发生率47–55%，约40–46%需肾脏替代3【防控】无菌操作、导管护理、合理使用抗生素4【支持】及时并联CRRT，维持水电解质与酸碱平衡45/56第6部分·并发症识别与处理⚠️神经并发症与其他1神经神经并发症约13%，卒中6–8%，及时影像评估。2VV再循环流量不足致静脉血混合不良、顽固低氧。3VA左心后负荷增加致左心膨胀、肺水肿，需左室减负。4溶血机械剪切致溶血，监测游离血红蛋白与尿量。46/56PART7第7部分护理要点、团队协作与撤离0747/56🤝护理要点、团队协作与撤离1护理核心：严密监测护士是发现回路异常与并发症的第一道防线。2管路与插管维护妥善固定、保持通畅、预防移位与牵拉。3多学科团队协作ECMO成功依赖多学科紧密协作的标准化团队。4患者与家属支持加强沟通、心理支持与早期康复，提升依从与预后。5撤离（weaning）与转运原发病改善后评估撤离，转运需专业团队与设备保障。48/56第7部分·护理要点、团队协作与撤离🤝护理核心：严密监测01生命体征持续监测心率、血压、SpO₂、CVP、体温与尿量。02实验室监测血气、电解质、肝肾功能、凝血与血常规。03出入量准确记录出入量，评估容量与脏器灌注。04回路观察膜肺与管路、报警，及时报告并处理。49/56第7部分·护理要点、团队协作与撤离🤝管路与插管维护01固定多针缝合固定插管，标记刻度，每日检查。