中医内科学课件-颤证

颤证【学习目标】1.掌握颤证的概念、诊断与病证鉴别、辨证论治。2.熟悉颤证的病因病机。3.了解颤证的中医适宜技术、预防调护、转归预后。颤证是以头部或四肢摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的病证。轻者可仅有头摇或手足微颤；重者头部震摇大动，或痉挛扭转，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。本病又称颤振、振掉、震颤等。《内经》认为本病以肢体摇动为主要症状特征，属风象，与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了基础。清代张璐《张氏医通颤振》在系统总结了前人经验的基础上，结合临床实践，对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后做了较全面阐述，认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致，并载方十余首。西医学的震颤麻痹、手足徐动症、舞蹈病、肝豆状核变性、甲状腺功能亢进症等，凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，均可参照本节辨证论治。【病因病机】颤证的发生多由年老体虚、情志失调、饮食不节、劳倦过度等，导致肝肾阴亏，气血不足，筋脉失养而致。1.年老体虚年老精血亏虚是本病形成的基础。中年之后，脾胃渐损，肝肾亏虚，精气暗衰，或罹患沉荷，久病体弱，脏腑功能紊乱，气血阴阳不足；或先天禀赋不足，肾精虚损，脏气失调，导致筋脉失养，虚风内动。2.情志失调郁怒伤肝，肝气郁结，气滞血瘀，筋脉失养；肝郁日久则化火生风，扰动筋脉；思虑太过，损伤心脾，气血化源不足，筋脉失养，均可导致肢体颤动，不能自制。3.饮食不节恣食肥甘厚味或嗜酒成癖，损伤脾胃，聚湿成痰，痰浊阻滞经络而动风；或痰热互结，壅阻经脉而动风；过食生冷，损伤脾胃，气血生化乏源，筋脉失养，或致津液失于输布，聚湿成痰，痰浊流窜经络，扰动筋脉而致颤证。4.劳倦过度久行、过劳伤筋；房事太过，肝肾亏虚，阴血暗损，虚风内动而致颤证。颤证的基本病机为肝风内动，筋脉失养。病位在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。病理因素为风、火、痰、瘀。风以阴虚生风为主，也有阳亢风动或痰热化风。痰因脾虚不能运化水湿或热邪煎熬津液所致，多与肝风或热邪兼夹为患。火有实火、虚火之分，虚火为阴虚生热化火，实火为五志过极化火。久病多瘀，瘀血常与痰浊并病。病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主；标为风、火、痰、瘀为患。标本之间常相互影响，甚至相互转化。颤证日久可导致气血不足，络脉瘀阻，出现肢体僵硬、动作迟缓乏力。【诊断】(一)诊断要点1.临床特征头部肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急，常伴动作笨拙、活动减少、多汗流涎、语言缓慢不清、烦躁不寐、神志呆钝等。2.病史本病多发于中老年人，男性多于女性。一般呈隐袭起病，逐渐加重。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。3.相关检查血铜、尿铜的测定，肝功能检查有助于因铜代谢异常引起颤证的诊断；T3、T4及甲状腺功能检测有助于内分泌疾病的诊断。颅脑CT、核磁共振等检查有助于脑部疾病的诊断。血压、眼底检查可了解患者心脑血管功能状态。(二)病证鉴别颤证与瘛疭瘛疭即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，发病急，病程短，抽搐多呈持续性，可有短时间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热、两目上视、神昏等症状；颤证是一种慢性疾病，起病缓，病程长，以头部、四肢不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小、频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状。【辨证论治】(一)辨证要点1.辨标本肝肾阴虚，气血不足为病之本；风、火、痰、瘀等病理因素为病之标。2.辨虚实震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷体胖，遇郁怒而发，多为实证；颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重，多为虚证。病久多虚实夹杂，需仔细辨别其主次轻重。(二)论治要点本病初期，虚象不明显，常见风火相煽、痰热壅阻之实证，治疗当以清热、化痰、息风为主；病久，或年老体弱，肝肾亏虚、气血不足等虚象逐渐突出，治疗当以滋补肝肾、益气养血为主。(三)分证论治1.风阳内动证证候∶肢体颤动明显，程度较重，不能自制，常伴有眩晕耳鸣、烦躁易怒、心情紧张时病情加重、口苦而干，或有肢体麻木、语言迟缓不清、流涎，尿赤便干，舌红苔黄，脉弦。病机∶肝郁阳亢，化火生风，扰动筋脉。治法∶镇肝息风，舒筋止颤。方药：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。前方平肝息风、清热安神，适用于肝阳上亢证；后方镇肝息风、育阴潜阳、舒筋止颤，适用于水不涵木，阳亢化风，风阳扰动筋脉证。肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆、夏枯草，泻火除烦；痰多加竹沥、天竺黄，清热化痰；肾阴不足，虚火上扰，眩晕耳鸣，加知母、黄柏、牡丹皮，滋阴降火；心烦失眠，加炒酸枣仁、柏子仁、丹参，养心安神；尿赤便干，口苦口干，酌用大黄，泻火通便；颤动不止，加僵蚕、全蝎，增强息风活络止颤之力。2.痰热风动证证候：头摇不止，肢麻震颤，时轻时重，重则手不能持物，常伴胸腕痞闷、头晕目眩、口苦口黏，甚则口吐痰涎，舌质红，体胖大，有齿痕，苔黄腻，脉弦滑数。病机：痰热内蕴，引动肝风，筋脉失约。治法：清热化痰，平肝息风。方药：导痰汤合羚角钩藤汤加减。前方祛痰行气，后方清热平肝息风，二方合用，清热化痰、平肝息风。痰湿内聚，胸闷恶心，咳吐痰涎，苔厚腻，脉滑，加煨皂角、白芥子，燥湿豁痰；胸闷腕痞，加瓜萎皮、厚朴、苍术；震颤较重，加珍珠母、生石决明，息风潜阳；肌肤麻木不仁，加全蝎、地龙、丝瓜络，清热息风通络；神志呆钝，加石菖蒲、远志，豁痰开窍。3.气血亏虚证证候：头摇肢颤幅度小而弱，面白无华，表情淡漠，神疲乏力，心悸健忘，舌体胖大，舌淡红苔薄白，脉细弱。病机：气血两虚，筋脉失养。治法：益气养血，濡养筋脉。方药：人参养荣汤加减。本方补气养血，和营卫，通脉络。兼夹瘀血，舌暗或有瘀点，加丹参、川芎、川牛膝活血通络；血虚生风，头晕肢麻，加钩藤、天麻息风和络；气虚而致湿聚成痰，加半夏、白芥子、胆南星化痰通络；心神失养，心悸，失眠，健忘，加炒酸枣仁、柏子仁养心安神。4.阳气虚衰证证候：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，小便清长或自遗，大便溏，舌淡苔薄白，脉沉迟无力。病机：阳气虚衰，筋脉不用。治法：补肾助阳，温煦筋脉。方药：地黄饮子加减。本方补肾助阳，以温煦筋脉。大便稀溏，加干姜、肉豆蔻，温中健脾；心悸加远志、柏子仁，养心安神。5.髓海不足证证候：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心悸，头晕，耳鸣，健忘，老年常有寤寐颠倒，啼笑反常，语无伦次，甚则痴呆，舌淡红苔薄白，或红绛无苔，脉细数。病机：髓海不足，神明失养，筋脉失主。治法：填精补髓，育阴息风。方药：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。前方益气，填补精髓，用于肾精亏损而神机失用，肢体震颤伴智能障碍者；后方增液滋阴息风，用于热盛耗伤阴津，或肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动者。肝风甚，肢体颤动，眩晕较重，加天麻、全蝎、石决明平肝息风；阴虚火旺，兼五心烦热，躁动失眠，便秘浬赤，加黄柏、知母、牡丹皮、玄参滋阴降火；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘草以舒筋缓急。【中医适宜技术】(一)单方验方1.定振丸天麻、秦苴、细辛、全蝎各30g,熟地黄、生地黄、当归、川芎、白芍各60g,防风、荆芥各20g,白术、黄芪各45g,威灵仙15g,共研细末，酒煮米糊和丸，如梧桐子大，每次70〜80丸，热汤或温酒送下。适用于老人血虚风动，身体震颤。(《临证备要》)2.通督除颤汤生地黄15g,熟地黄15g,当归15g,白芍30g,川苓10g,黄芪60g,钩藤30g,天麻15g,秦艽12g,全蝎12g,白术12g,淫羊W15g,威灵仙15g,珍珠母30g,鹿角片10g,乌梢蛇12g,每日1剂，水煎服，分早、中、晚各服1次。治疗老年颤证。3.滋阴息风活血汤熟地黄24g,山茱萸12g,白芍15g,天麻15g,川芎12g,每日1剂，水煎服，每月连服3周，连续3个月。滋阴息风，用以治疗老年肝肾亏虚之颤证。(二)中成药颤证肾阴不足，可用六味地黄丸、左归丸；气血亏虚，可用归脾丸；痰热动风，可用半夏白术天麻丸、化痰透脑丸、颤振平胶囊；肝阳上亢，可用天麻钩藤颗粒。（三）简易治疗技术1.针剌疗法取双侧肝俞、肾俞、风池、曲池、合谷、阳陵泉、太溪、太冲等穴位。2.头皮针疗法取舞蹈震颤控制区：上点在前后正中线的中点向后移0.5cm处，下点在眉枕线和鬓角发际前缘相交区，上下两点的连线即为运动区，向前平移1.5cm的平行线即为本区。毫针刺，留针、行针结合。用以治疗脑卒中所致舞蹈病。3.推拿疗法①轻柔手法按揉风池、风府，拿五经，掌根震击百会，举背震击大椎及腰阳关。然后由上而下直擦背部督脉3〜5次。②由上而下以单手拇指推桥弓穴，先左后右，每侧各推30次，然后揉太阳，分推坎宫，掐揉头维、四神聪及百会，梳理舞蹈震颤控制区，最后以扫散法沿足少阳胆经由前至后进行操作。③患者暴露治疗部位，医者依次横擦其前胸、肩背、背部，以透热为度，然后拿捏肩井，按揉极泉。④由腋至腕直擦患者三阴经线并拿捏上肢，搓抹手指，掐揉甲根，属气血亏虚者加揉胃俞、血海、足三里，肝肾阴虚者重擦督脉，揉命门、涌泉、至阴等。治疗期间患者应加强饮食营养，适当活动，保持心情舒畅。此法可用于震颤麻痹的治疗。4.足反射疗法中重度刺激重要反射区，垂体、小脑及脑干、三叉神经、颈椎、颈项、大脑、鼻，50-100次；中度刺激前额、斜方肌、肺、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺，各50次。全足按摩，每反射区施术5〜10次。周一至周五治疗，周六、周日休息。【转归预后】本病因病情复杂，治疗困难，预后多不佳。若急性起病，病程短，或病情发作呈阵发性，因外感或情志诱发者，治疗及时得当，大多数可缓解症状，但难以彻底治愈；起病缓慢，病程长，或病情呈持续性发作，治疗得当，少数可缓解症状，大多数呈逐年加重的趋势。【预防调护】避免中毒、中风、颅脑损伤，对预防颤证有重要意义。饮食有节，不暴饮暴食、恣食肥甘厚味，固护脾胃，保持良好精神状态，适时释放不良情绪和精神压力，对预防颤证有一定作用。即病后，饮食宜清淡而富有营养、戒除烟酒、保持情绪稳定、心情舒畅有助于疾病的康复。适当的体育运动，如气功、太极拳、八段锦等，对颤证的预防和康复有积极意义。【小结】颤证是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的病证。本病的形成与年老精血亏虚、情志失调、饮食不节、劳倦房事过度和其他慢性病证导致肝肾亏虚密切相关。基本病机为肝风内动，筋脉失养。病位在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。病理因素为风、火、痰、瘀。病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主；标为风、火、痰、瘀为患。标本之间常相互影响，致使病情复杂难治。辨证重在分辨标本虚实，治本以滋补肝肾、益气养血、调补阴阳为法；治标以清热祛痰、息风和络为法；对虚实夹杂者，宜标本兼治。临床常有风阳内动、痰热风动、气血亏虚、髓海不足、阳气虚衰五证。治疗中各证型均可适当配伍息风止颤之品。本病为难治病证，部分患者病情呈逐年加重趋势，除药物治疗外，生活调摄、情绪稳定对疾病的预防和治疗均有重要意义。【医案选粹】赵某，男，49岁。初诊：1977年8月13日。主诉及现病史：上肢及头部不由自主震颤1年余。患者于1年前因情绪激动出现上肢震颤及不自主摇头，到某医院就诊，诊断为震颤麻痹，给予西药治疗（药名不详），稍好转。近2个月来，病起呈逐渐加重趋势，遂入我科。诊查：双手及头部不由自主震颤，酬齿，口唇抽搐，坐立不稳，舌强语賽，小便失禁。舌红少苔，脉象弦细。辨证：肝肾阴虚，经脉失养，虚风内动。治法：滋补肝肾，平肝息风。处方：生地黄15g,玄参15g,麦冬15g,全蝎6g,钩藤20g,山药12g,生牡蛎15g,茯苓10g,石菖蒲10g,远志10g,杜仲12g,益母草10g。水煎服，4剂。二诊：1977年8月17日。酬齿、口唇抽搐、手颤减轻，但激动时仍然不能控制手颤。上方加生龟甲15g,生鳖甲15g。4剂。三诊：1977年8月21日。震颤较前减轻，但时有多汗、心悸。上方加浮小麦15g,珍珠母15g。15剂。四诊：1977年9月4日。震颤基本控制，时有小便失禁。上方加山茱萸12g,石斛10g,以养肾阴，连服2个月后病人痊愈。【按语】本例震颤麻痹是因肾水不足，肝木失养，肝阳亢盛，虚风内动所致。用生地黄、玄参、麦冬滋水涵木，以养真阴；生牡蛎、全蝎、钩藤平肝潜阳、息风镇痉；石菖蒲、茯苓、远志化痰醒神；杜仲、山药固肾关，以调小便失禁；益母草行血通络，共奏滋肾水、镇肝潜阳息风之效。(《中国现代名中医医案精华》王文正医案)复习思考A1型题1.颤证的基本病机是()A.热极生风，筋脉失养B.肝风内动，筋脉失养C.虚风内动，筋脉失养D.髓海不足，筋脉失养E.阳气虚衰，筋脉失养2.下列哪项不是颤证的特点（）A.头摇B.肢颤C.甚则肢节拘急D.不能自制E.项背强直3.临床各证型颤证均可适当配伍的药是（）A.化瘀