肝性骨病诊疗共识要点2026

肝性骨病诊疗共识要点目录01020304共识制订过程定义与流行病学发病机制与临床辅助检查评估共识制订过程证据检索策略多数据库系统检索策略中英文关键词分组组合文献筛选与证据优先纳入本共识证据检索覆盖PubMed、CochraneLibrary、WebofScience、CNKI、万方等国内外权威数据库，检索时限为建库至2025年12月31日，确保纳入最新研究证据，为共识制定提供全面文献基础。检索采用主题词与自由词结合方式，中文和英文均分肝病、骨病、诊疗三个概念组，组内以OR连接，组间以AND连接，同时适配各数据库特点，保证检索结果全面且精准，覆盖HOD核心研究领域。根据预设临床问题筛选文献，优先纳入系统评价、Meta分析和RCT，直接证据不足时纳入队列研究、病例对照研究及横断面研究，指南和综述仅作补充证据，并排除重复、不相关及语言不符文献，确保证据质量。证据质量四级划分推荐强度形成依据良好实践声明（GPS）定位本共识采用GRADE系统，将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）和极低（D）四级。RCT初始为高质量，观察性研究初始为低质量，再根据偏倚风险、不一致性等降级，或根据效应量大、剂量-反应关系升级。专家组基于证据到决策框架，综合证据质量、风险获益、患者接受度和资源可获得性四要素，给出强推荐或弱推荐。推荐意见不以证据质量单独决定，需结合临床适用性进行价值判断，最终经不少于75%专家支持采纳。当临床实践有明确必要性和显著净获益，但直接证据缺乏或研究不现实、不符合伦理时，依据充分间接证据和专家经验形成GPS。GPS不属于GRADE证据质量等级，也不是第三种推荐强度，不标注A~D级别或强弱推荐等级。质量分级标准GRADE证据质量分级推荐强度与EtD框架共识投票与GPS形成本共识采用GRADE系统，将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四级。RCT初始为高质量，观察性研究初始为低质量，并根据偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚等因素进行降级或升级。专家组运用GRADE证据到决策（EtD）框架，综合证据质量、风险获益、患者接受度及资源可获得性四要素，形成“强推荐”和“弱推荐”两种推荐强度。推荐意见的最终形成并非仅由证据质量决定，还需结合临床适用性进行价值判断。推荐意见由专家组讨论并匿名投票，获得不少于75%专家支持方予采纳；存在分歧时最多进行三轮“讨论-修订-再投票”。当临床实践有明确必要性但缺乏直接证据时，可依据间接证据和专家经验形成GPS，GPS不标注证据等级或推荐强度，同样需75%以上专家支持。推荐意见形成定义与流行病学定义与排除因素HOD是慢性肝病或肝移植后引发的代谢性骨病，以骨量减少、骨密度降低、骨微结构破坏为核心特征，导致骨脆性增加和骨折风险升高，属于继发性骨代谢异常疾病。HOD的核心定义HOD最常见的病理类型是骨质疏松症，少数情况下可伴发骨软化症，但后者在临床上相对罕见。诊断时需结合慢性肝病状态及骨代谢指标，明确具体类型，以指导后续个体化治疗。HOD的主要病理类型诊断HOD前，必须系统排除慢性肾脏病相关矿物质和骨异常、甲状旁腺或甲状腺功能异常、多发性骨髓瘤、骨转移瘤、非肝源性维生素D缺乏及长期糖皮质激素等药物相关骨病，确保诊断准确性。HOD的排除因素高危人群识别肝病类型与分期相关高危人群肝移植相关高危人群人口学特征及营养状态相关高危因素肝硬化尤其是失代偿期患者、胆汁淤积性肝病及MASLD患者均为HOD高风险人群。临床应结合肝病病因与严重程度进行分层识别，重点关注胆汁淤积性疾病和代谢相关脂肪性肝病患者的骨代谢异常风险。肝移植等待名单患者及术后早期患者骨量丢失显著，骨质疏松与骨折风险较高。移植虽能改善肝功能，但术后仍需密切监测骨密度，并将此类患者纳入HOD筛查与预防的重点管理对象。女性、既往骨折史、低BMI及维生素D缺乏者发生骨质疏松风险更高。年龄、性别、体质量指数和维生素D水平是影响HOD发生的重要危险因素，应据此对慢性肝病患者进行个体化风险分层与管理。01.02.03.肝硬化尤其失代偿期、胆汁淤积性肝病及肝移植等待或术后早期患者属于高风险人群；MASLD患者风险较一般人群升高，需结合肝病病因和分期进行分层管理。年龄增长、女性性别、低BMI及维生素D缺乏均显著增加HOD风险。临床应综合评估患者年龄、性别、体重指数和维生素D水平，识别高危个体并优先筛查干预。既往骨折史是重要危险因素，椎体、桡骨远端和股骨近端为常见骨折部位。对具有既往脆性骨折史或骨密度显著降低者，应强化骨折风险分层并制定个体化防治策略。基于肝病类型与疾病严重程度分层基于人口学特征与营养状态分层基于骨折史与骨骼脆弱性分层风险因素分层发病机制与临床肝脏通过分泌信号分子影响骨骼代谢，如LCAT下调导致骨量丢失，BMP-9可增加骨量，FGF21则加速破骨细胞生成。这些因子构成肝-骨轴，是HOD发生的重要机制基础。肝源性因子调控骨代谢肝脏维生素D缺乏与HDL降低相关，胆固醇异常升高可增加骨髓脂肪含量，损伤成骨细胞功能，诱发骨质疏松。维生素D和Ca²⁺在骨骼发育及钙信号传递中发挥关键作用。维生素D与胆固醇代谢关联肝细胞SIRT2缺失通过外泌体上调LRG1减少破骨细胞生成，减轻骨量流失；BMP-9经Smad1-Stat1-P21轴促进骨形成。这些通路为HOD提供潜在预警标志物和治疗靶点。外泌体与信号通路参与调控肝骨轴机制无症状型高发，隐匿进展易漏诊骨密度下降早于症状，筛查是关键重视肝病背景，主动风险评估约50%~70%的肝性骨病患者早期无骨骼系统症状，仅表现为肝硬化、腹水或黄疸等原发肝病表现，骨量减少或骨密度下降常被忽视，需常规筛查骨密度以识别隐匿性骨病。HOD早期骨代谢异常已存在，但无骨痛或骨折表现，双能X线吸收法检测腰椎及髋部骨密度可发现骨量减少，建议慢性肝病患者定期进行DXA检查，避免延误诊断和治疗时机。对肝硬化、胆汁淤积性肝病、肝移植等待及术后患者等高风险人群，应结合年龄、性别、BMI、维生素D状态及既往骨折史进行风险分层，即使无骨骼症状也应纳入HOD早期筛查与预防管理。隐匿性早期症状型骨痛以腰背部最为常见症状型骨痛常伴随脆性骨折风险显著升高症状型骨痛需实施疼痛、功能与心理多维管理症状型骨痛多表现为慢性持续性发作，腰背部是最常见的疼痛部位。疼痛与骨吸收及骨形成减少密切相关，可逐渐加重并影响患者的日常运动功能，需重视早期识别与疼痛管理，避免延误诊治。随着病情进展，椎体、髋部及桡骨远端等部位骨折风险明显增加。骨痛与脆性骨折相互影响，导致患者活动受限、生活质量下降，甚至引发焦虑、抑郁等心理障碍，需加强骨折风险评估与综合干预。针对症状型骨痛患者，应同步开展疼痛控制、功能康复和心理干预。慢性骨痛可致运动功能受限和生活质量降低，并伴发焦虑抑郁，通过多学科协作管理，有助于改善患者预后和整体健康状态。症状型骨痛辅助检查评估肝脏影像选择所有慢性肝病患者初诊及随访均可采用腹部超声，查看肝脏形态、脂肪变性和门静脉系统，同时排查腹水等并发症。其优点是简便无辐射，但对轻度脂肪变性和早期纤维化敏感度不高，肥胖或腹水可能影响准确性。基础筛查首选腹部超声MASLD或酒精性脂肪肝患者需精准测量肝脏脂肪含量时，应采用磁共振质子密度脂肪分数，PDFF值超过5%提示存在脂肪变性。该技术客观精确，但不能直接反映炎症活动度，重度纤维化或腹水时可能影响测量准确率。脂肪变性定量用MRI-PDFF肝纤维化筛查和随访优先采用瞬时弹性成像或二维剪切波弹性成像，结果不可靠或疑似中重度纤维化时可做磁共振弹性成像。已确诊肝硬化及肝癌高危人群应每6个月进行一次腹部超声筛查，异常者行动态增强CT或MRI进一步评估。肝纤维化及肝硬化评估分层选择双能X线吸收法（DXA）是肝性骨病的一线筛查工具，建议测量腰椎L1~L4、股骨颈及全髋部位。该方法辐射剂量低、重复性好，适合长期随访。常规X线对早期骨量减少敏感度有限，仅用于确认骨折等结构性异常。定量CT（QCT）可进行三维骨密度定量分析，对早期骨量丢失敏感性高，适用于DXA结果不明确或需精细评估骨密度变化的患者。高分辨率外周定量CT（HR-pQCT）主要用于骨微结构评估，多应用于科研或高骨折风险患者的精细分析。MRI可评估骨髓信号改变，排查骨肿瘤或骨髓疾病，对重度骨软化、隐匿性骨折有辅助诊断价值。放射性核素骨显像（ECT）能反映全身骨代谢活性状态，适用于多发性骨损害或疑似病理性骨折患者的整体评估。双能X线吸收法是首选筛查工具定量CT与高分辨率外周定量CT作为补充评估手段MRI与放射性核素骨显像用于特殊情境鉴别诊断骨密度检测TITLEHERE病理血液检查肝活检在HOD诊断中的价值与风险肝活检可明确肝病病因、评估纤维化或肝硬化程度，对胆汁淤积性肝病尤其重要，但属有创检查，存在出血、疼痛等风险，需评估凝血功能后谨慎实施。肝功能及合成