支气管热成形术课件：住院医师培训

一、前言演讲人2026-01-12目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结支气管热成形术课件:住院医师培训01前言ONE前言记得去年在呼吸内科带教时，小王医生问我：“老师，哮喘患者用了所有指南推荐的药物，还是控制不好，难道只能等着肺功能一步步变差吗？”这个问题让我想起了临床中常见的困境——大约5%~10%的哮喘患者属于重度难治性哮喘，即便规律使用大剂量吸入激素联合长效β2受体激动剂（ICS+LABA)，甚至加用生物制剂，仍频繁急性发作，生活质量低下。这时候，支气管热成形术（BronchialThermoplasty,BT)就像一把“精准钥匙”，为这类患者打开了新的希望。作为住院医师，你们未来会面对越来越多需要多学科协作的复杂病例。支气管热成形术不仅是一项介入技术，更是“药物治疗+气道结构干预+全程护理”的综合管理模式。今天这堂课，我不想只讲手术原理，而是带着大家从一个真实病例出发，像临床查房一样，一步步拆解术前评估、术中配合、术后护理的关键点，让你们真正理解：为什么说“三分手术，七分护理”，以及如何通过系统的护理干预，让这项技术真正“落地生根”。

02病例介绍ONE病例介绍先给大家讲个我印象很深的患者——张女士，45岁，小学教师。她的哮喘病史有15年，最初是季节性发作，用“沙丁胺醇”就能缓解；5年前开始频繁急性加重，每年因“哮喘持续状态”住院3~4次；近2年即便规律使用“氟替卡松沙美特罗（500/50μg，2吸/日)+孟鲁司特10mg/日”，仍有夜间憋醒（每周3~4次)，白天爬2层楼就气促，急救用药（特布他林)每月用8~10次。2023年3月肺功能提示：FEV1占预计值48%，支气管激发试验阳性（PD20-FEV1=3.2μmol)，呼出气一氧化氮（FeNO)58ppb，胸部高分辨CT显示双肺支气管壁增厚（尤其是右中叶、左舌叶)。

病例介绍经多学科会诊（呼吸内科、介入科、护理部)，排除了鼻息肉、胃食管反流等合并症，确认符合BT适应症（GINA指南：18~65岁，重度持续性哮喘，优化药物治疗下仍控制不佳)。2023年5月，张女士分3次完成了BT治疗（右主支气管及右肺、左主支气管及左肺、中间段支气管)，术后3个月随访：夜间憋醒消失，急救用药每月≤1次，FEV1升至62%预计值，生活质量评分（AQLQ)从4.1提高到6.8（满分7分)。这个病例像面镜子，照见了BT的价值——它不是“特效药”，而是通过射频能量减少气道平滑肌增生，降低气道高反应性，让药物能更好地发挥作用。但大家要记住：BT的成功，50%靠手术操作，50%靠围术期护理。接下来，我们就从护理视角，还原张女士的整个治疗过程。

03护理评估ONE护理评估拿到张女士的病例后，我和责任护士小陈做了详细的护理评估，这一步是后续护理计划的"地基”。评估分三个维度：生理评估呼吸功能：静息状态下呼吸频率22次/分（正常12~20)，血氧饱和度93%（未吸氧)，双肺可闻及散在呼气相哮鸣音；峰流速（PEF)昼夜变异率28%（正常<20%)，提示气道反应性高。

12合并症与禁忌：无高血压、糖尿病，心电图正常；鼻窦CT无息肉，排除了上气道问题；无BT禁忌症（如近期急性发作、未控制的心律失常、妊娠等)。

3用药史：长期使用ICS+LABA，近1年加用奥马珠单抗（每2周300mg)，但症状控制仍差。需注意：长期激素可能导致骨质疏松、免疫力下降，奥马珠单抗可能引起注射部位反应，但张女士用药依从性好，未出现严重不良反应。

心理社会评估张女士说：“每次发作都怕自己睡过去，上课讲到一半喘起来，学生都吓哭了。”焦虑自评量表（SAS)得分52分（轻度焦虑)，主要顾虑是手术风险（“射频会不会烧穿气管？”)、效果不确定（“花这么多钱，万一没用怎么办？”)、术后能否恢复教学（“毕业班的孩子等不起”)。家庭支持方面，丈夫是工程师，能陪同就医；女儿上高中，学习自觉，经济压力主要来自奥马珠单抗（年费用约8万)和BT治疗（3次总费用约6万)。

术前准备评估BT需要分3次完成（间隔3周)，每次针对不同肺叶。术前需完成：1肺功能（FEV1≥40%预计值，张女士符合)；2胸部CT明确支气管解剖（张女士支气管直径均>3mm，适合射频导管通过)；3凝血功能（INR1.1，PLT205×10⁹/L，正常)；4术前48小时停用短效β2受体激动剂（避免影响气道反应性评估)，但继续使用ICS、白三烯调节剂；5张女士术前1天完成了呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸)，但练习时因紧张导致呼吸急促，需要加强指导。

604护理诊断ONE护理诊断基于评估，我们梳理出4个主要护理诊断，每个都有明确的"问题-原因-表现”链条：1气体交换受损与气道高反应性、平滑肌增生导致通气/血流比例失调有关2依据：静息血氧93%，PEF变异率28%，夜间憋醒频繁。

3焦虑与疾病反复、手术安全性及效果不确定有关4依据：SAS评分52分，反复询问“手术疼不疼？”“多久能见效？”，睡眠质量差（入睡困难，每晚醒2~3次)。

5知识缺乏（特定的)缺乏支气管热成形术围术期配合知识6依据：对手术流程（如为什么分3次做)、术后注意事项（如不能立即用力咳嗽)、可能的不适（如术后咳嗽加重)了解不足。

7潜在并发症:气道痉挛、出血、感染

与手术刺激气道黏膜、射频能量热损伤有关8护理诊断依据：BT术中可能因导管刺激诱发支气管痉挛;射频能量可能导致黏膜轻微损伤，术后24小时内有少量出血风险;气道分泌物增多可能继发感染。

05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标要“可衡量、有时限”，措施要“具体、可操作”。针对张女士的情况，我们制定了以下计划：（一)气体交换受损——目标：术后1周内静息血氧≥95%，夜间憋醒消失措施：术前呼吸训练：用“吹蜡烛法”练习缩唇呼吸（嘴唇缩成鱼嘴状，呼气时间是吸气的2倍)，每天3次，每次10分钟；指导腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时下陷)，配合呼吸训练器（目标：吸气时小球升到第3格)。张女士第一次练习时太用力，导致头晕，我们调整为“吸2秒-停1秒-呼4秒”，并在旁用手轻压她的腹部提示节奏。

护理目标与措施术中监测：手术在全麻下进行（张女士恐惧清醒状态，选择静脉麻醉)，我们全程监测血氧（维持≥95%)、心率（60~100次/分)，当导管进入右中叶支气管时，她的心率升到110次/分，立即通知麻醉师调整镇静深度，同时轻拍她的手背说：“张老师，我们在给您的气道‘做保养’，像给水管除水垢一样，马上就好。”术后排痰：术后6小时鼓励深呼吸（每小时5次)，协助翻身拍背（从下往上，空心掌)；雾化吸入（生理盐水2ml+布地奈德1mg)每日2次，稀释痰液。张女士术后第1天咳少量白色黏液痰，第3天痰量减少，血氧稳定在97%。

护理目标与措施（二)焦虑——目标：术前SAS评分降至45分以下，能平静表述手术预期措施：认知行为干预：用“手术流程图”+“真实患者视频”（经同意的术后3个月随访片段)解释BT原理（“射频能量像小火苗，把过度增生的平滑肌‘熨平’，但不会烫伤正常黏膜”)；用“风险分层表”说明主要风险（气道痉挛发生率约15%，多为轻度，可通过吸入药物缓解)，对比她当前的风险（每年3次住院，可能发展为肺心病)。张女士说：“看视频里那个阿姨术后能跳广场舞，我好像有信心了。”家庭支持：邀请张女士的丈夫参与宣教，教他“焦虑识别技巧”（如妻子搓手、语速加快时，提醒“我们一起做深呼吸”)；帮他们计算费用（医保报销40%，剩余部分可申请医院的“特殊病种补助”)，减轻经济顾虑。术前1天，丈夫说：“我查了文献，这个手术在国外做了1万多例，安全性挺高的，我们听医生的。”护理目标与措施放松训练：教张女士“478呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒)，术前晚用助眠音乐（自然白噪音)辅助入睡，她反馈“虽然还是醒了一次，但能很快再睡着”。（三)知识缺乏——目标：术前能复述3项关键配合要点，术后能正确执行2项自我管理措施措施：分阶段宣教：术前1周用“三问法”（“您知道手术分几次做吗？”“术后24小时内不能做什么？”“出现哪些情况要立即找护士？”)评估基线；术前3天用“图文手册”重点讲解：①

为什么分3次做（减少单次手术对气道的刺激，降低痉挛风险)；②

术后24小时内避免用力咳嗽（可能诱发黏膜出血)；③

出现“持续胸痛、咯血>50ml、呼吸困难加重”需立即报告。张女士复述时说：“分3次是为了让气道慢慢适应，像给皮肤涂药不能一次涂太多，对吧？”我们笑着肯定：“对！您理解得很到位。”护理目标与措施术后强化：术后当天用“情景模拟”提问：“如果现在想咳嗽，您会怎么做？”张女士答：“轻咳，用手按住伤口，或者做深呼吸。”正确；教她看“症状日记”模板（记录咳嗽次数、痰量、活动耐力)，术后第2天她已经能独立填写。

潜在并发症——目标:术后72小时内未发生中重度并发症措施：气道痉挛预防：术前30分钟雾化吸入沙丁胺醇2.5mg（预防术中刺激诱发痉挛)；术中每完成一个肺叶治疗，经支气管镜注入生理盐水5ml冲洗（减少射频热损伤的局部炎症)；术后2小时开始雾化吸入异丙托溴铵0.5mg，每6小时1次，持续24小时。张女士术后2小时出现轻微咳嗽、胸闷（SpO294%)，立即雾化吸入沙丁胺醇，15分钟后缓解。出血观察：术后48小时内每2小时观察痰液颜色（正常为白色或淡血性，若出现鲜红色、量>10ml/次需警惕)；监测生命体征（血压、心率)，张女士术后6小时痰中带少量血丝，12小时后消失，未特殊处理。

潜在并发症——目标:术后72小时内未发生中重度并发症感染预防：术前1小时静滴头孢呋辛1.5g（预防感染)；术后鼓励多饮水（每日1500~2000ml)，保持口腔清洁（生理盐水漱口每日3次)；观察体温（张女士术后第1天体温37.3℃，第2天降至正常，考虑吸收热)。

06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理BT的并发症发生率约20%~30%，但90%以上为轻度，关键是“早发现、早处理”。结合张女士的经验，我总结了3类常见并发症的观察要点：气道痉挛（最常见，发生率10%~15%)表现：术后2~6小时出现胸闷、喘息、双肺哮鸣音，SpO2下降（<92%)。护理：立即取半卧位，高流量吸氧（4~6L/min)；雾化吸入沙丁胺醇+异丙托溴铵（2.5mg+0.5mg)，5分钟内起效；若5分钟无缓解，静脉注射甲泼尼龙40mg；同时安抚患者（“别紧张，我们已经用药了，很快会好”)。

出血（发生率5%~8%)表现：痰中带血（淡红色)多为正常，若出现鲜血、血块，或24小时出血量>50ml，需警惕。护理：少量出血时，指导患者勿用力咳嗽，保持镇静（紧张会加重出血)；出血量较多时，立即通知医生，备好吸引器（防止误吸)，监测血红蛋白（张女士术前Hb125g/L，术后24小时122g/L，属正常波动)。

感染（发生率<3%)表现：术后72小时后体温持续>38.5℃，咳嗽加重，咳黄脓痰，白细胞升高（>10×10⁹/L)。护理：留取痰培养+药敏，根据结果调整抗生素；加强拍背排痰（每次10分钟，每日3次)；体温>38.5℃时物理降温（温水擦浴)，必要时用对乙酰氨基酚。

07健康教育ONE健康教育BT不是"一劳永逸”，术后3~6个月是疗效显现期，健康教育要"延续性”。我们为张女士制定了"三期教育计划”：术前教育（重点：缓解焦虑+配合要点)用“手术动画”演示导管路径（从口腔→气管→左右主支气管→肺叶支气管)，告诉她“全程有麻醉，不会感觉疼痛，可能术后喉咙有点痛，像感冒一样”。强调“术前4小时禁食水”“取下活动假牙”“穿宽松开衫（方便穿脱)”，张女士术前准备时说：“我把假牙放在首饰盒里了，护士帮我确认一下？”这种细节体现了教育的效果。

术后24小时教育（重点：自我监测+应急处理)发放“术后注意事项卡”（正面：“可做”——深呼吸、少量多次饮水；“不可做”——用力咳嗽、剧烈运动；反面：“报警症状”——胸痛、大咯血、呼吸困难)。教张女士用“数字评分法”评估咳嗽程度（0分：无咳嗽；10分：无法说话)，告诉她“术后3天内咳嗽可能加重，是气道在排痰，不用紧张，但如果评分>6分，要联系我们”。

出院后教育（重点：药物管理+长期随访)药物：术后继续使用原剂量ICS+LABA（至少3个月，因为BT需要时间重塑气道)，奥马珠单抗可根据症状控制情况调整（张女士术后3个月FEV1达标，改为每4周300mg)。

01生活方式：避免接触过敏原（张女士对尘螨过敏，指导她“每周用