中枢性疼痛医学知识专题讲座专家讲座

中枢性疼痛

ChronicCentralPain

中枢性疼痛医学知识专题讲座第1页概念国际疼痛学会（IASP)提出中枢性疼痛新概念，认为由中枢神经系统病变或者功效失调所引发疼痛，称为中枢性疼痛（centralpain)。这个定义关键是中枢神经系统内原发过程，而不是外周引发疼痛，外周引发疼痛虽有中枢机制，但不是中枢性疼痛。中枢性疼痛医学知识专题讲座第2页判别假如只是因为颅内压增高或脑膜、血管等结构受牵涉而引发疼痛不应视为中枢性疼痛。截肢后或臂丛神经根部撕脱性损伤后出现幻肢痛尽管有明确中枢机制,仍不能视为中枢性疼痛。中枢性疼痛医学知识专题讲座第3页History1906年,Dejerine报道了6例存在顽固性疼痛丘脑综合征病例,最早对丘脑痛特点进行了描述。脊髓完全横断性损伤后出现幻体痛是最早见诸文件报道SCI后中枢性疼痛。DeJongRH.CentralPainMechanisms.JAMA，1978，239:2784.中枢性疼痛医学知识专题讲座第4页流行病学Stroke8.4%withstroke(Andersenetal.1995)1.3%withstroke(Jonnsonetal.1995)9.2%withstroke(Weimaretal.)17%withthalamicinfarcts(Lampletal.;Bougousslavskyetal.1988)25%lateralmedullaryinfarction(MacGowanetal.1997)Multiplesclerosis25%(Österbergetal.)Spinalcordinjury40-50%(Siddalletal.，Werhagenetal.，NorrbinkBudhetal.)患者中,发生中枢痛患者仅为1／15000中枢性疼痛医学知识专题讲座第5页流行病学丘脑性疼痛：中枢性脑卒中后疼痛综合征其发生率<5%，其中50%为丘脑卒中，其余50%为其它部位脑卒中。1995年，Andersen等报道随访研究191例中风患者，发觉发病后1个月、6个月和12个月时CCP发病率分别为4.8%、6.5%和8.4%，主要中风部位是延髓和丘脑。DeJongRH.CentralPainMechanisms.JAMA，1978，239:2784.RintalaDH，LoubserPG，CastroJ..ArchPhysMedRehabil，1998，79:604-614.中枢性疼痛医学知识专题讲座第6页病因

血管病：脑卒中、脊髓血管病外伤：脊髓损伤多发性硬化：54-65％肿瘤空洞症脓肿脊髓炎：病毒、霉菌、HIV、脊髓痨放射病癫痫帕金森病：5-10%中枢性疼痛医学知识专题讲座第7页丘脑痛病因常见能够造成CCP部位包含:延髓背外侧、丘脑、内囊后肢、中央后回皮质或皮质下，其中延髓背外侧和丘脑最常见。中枢性疼痛医学知识专题讲座第8页发病机制CCP发病机制很复杂,当前还未完全说明。大部分学者认为其与外周伤害性疼痛机制显著不一样。即使是相同结构相同病理损害,却只有部分患者出现CCP。所以,不能用伤害性冲动传入模式及疼痛闸门机制解释中枢性疼痛。中枢性疼痛医学知识专题讲座第9页发病机制多年来研究结果普遍认为，CCP产生是由中枢神经系统兴奋性过高所造成。其发生机制可能与对脊髓感觉下行抑制解除；感觉传入缺失使脊髓和（或)丘脑神经元高度兴奋；先前无影响突触变得有作用以及中枢神经系统结构改变等相关系。中枢性疼痛医学知识专题讲座第10页临床表现

CCP不论产生于脑水平损害,还是脊髓水平损害,都存在共同临床表现与特点。CCP患者常有显著原发性中枢神经系统病变临床表现,如深浅感觉障碍、运动功效障碍、反射异常等,而患者疼痛症状较为突出,在病程中某个阶段往往成为主诉,并成为制约患者功效主要问题,严重降低患者生存质量。中枢性疼痛医学知识专题讲座第11页临床特征

疼痛定位疼痛性质疼痛强度发作时间心理反应Centralpost-strokepaincanoccurseveralmonthsafterthestroke,thereforeprimarycarephysiciansinvolvedinpost-strokecaremustbealerttothedevelopmentofthepain.中枢性疼痛医学知识专题讲座第12页疼痛定位中枢痛难以定位，过去通常强调这一概念，主要起源于中枢痛扩展到身体大部分，如：身体整个右侧或左侧，或下半身。也可仅累及一只手或手桡侧或尺侧或半个脸。广范中枢痛患者，相对轻易描述疼痛区域。大多数中枢痛是广泛分布而不是散在分布，病变位置决定疼痛部位（见表1)。中枢性疼痛医学知识专题讲座第13页

表1

中枢痛常见部位

卒中整个半身，除面部整个半体，一侧上肢或（和）腿，一侧面部、另一侧上下肢，面部MS下半身，一条或两条腿，一侧上肢和腿，三叉神经痛脊髓损伤颈部以下全部身体，身体下半部，一条腿脊空洞症一侧上肢和胸部，一个臂，一侧胸部，一条腿加上面一项中枢性疼痛医学知识专题讲座第14页疼痛性质

中枢痛性质并不是固定性，而能够是任何性质，换言之，不总是烧灼性或触物感痛（disaethetic)性，而是多样性，而且患者之间变异也很大，其性质见表2。中枢性疼痛医学知识专题讲座第15页

表2

中枢痛患者疼痛性质

烧灼痛射穿痛垫痛连续隐痛挤压痛刺伤痛割裂痛跳痛夹痛刺痛刀割痛扎痛撕裂痛碾碎痛牵拉痛压榨痛分裂痛剧痛

冰凉感Davidof等对脊髓患者按照McGill疼痛问卷凋查表描述他们中枢痛时，发觉58%有刀割样痛、47%有烧灼痛、47%有放射痛、37%有绷紧痛、37%患者选取了“不堪忍受”一词、37%患者用了“恼人”术语。83%患者表示疼痛是深在，而另一些人是深、浅皆之。中枢性疼痛医学知识专题讲座第16页疼痛强度

从低到极高不等,即使疼痛强度轻或中等,患者评价这种疼痛是严重,这是因为其难忍性、连续性给患者带来痛苦。中枢性疼痛医学知识专题讲座第17页发作时间

中枢痛在中枢出现病变后马上出现或延迟几年,长达2～3年,比如,中风后疼痛大部分发生在中风后2～3周之内。大多数自发性中枢痛,是连续存在,并没有没有疼痛间隔。据报道,27例中风后中枢痛中,23例为连续性,4例有连续无痛间隔,至多天天几小时。中枢性疼痛医学知识专题讲座第18页心理反应伴随疼痛情感色彩较重,以致常被误认为是纯粹心理问题。伴随情绪波动,疼痛程度显著起伏。中枢性疼痛医学知识专题讲座第19页影响原因

皮肤刺激、身体运动、内脏刺激、神经和情绪改变均可影响中枢痛。中枢性疼痛医学知识专题讲座第20页症状、体征

中枢痛是因为躯体感觉系统紊乱、病变所致,这是一个身体感觉症状,躯体感觉异常是主要症状和体征。中枢痛与肌肉机能、协调、视觉、听觉、前庭机能、高级皮层机能异常无显著关系。中枢性疼痛医学知识专题讲座第21页躯体感觉异常

既可作为中枢痛患者诊疗依据，又对患者感觉障碍起作用症状，颇为主要。主要有以下感觉异常：①感觉减退（hypoaesthesia)、②感觉过敏（hyperaesthesia)、③感觉异常（paraesthesia)和感觉迟钝（dysaesthesias)、④麻木（numbness)、⑤放射、反应潜伏期延长、后感觉、积累。痛觉超敏（allodynia)：正常情况下不产生疼痛刺激，如：触、轻压、温热、稍冷而诱发疼痛常见于中枢痛患者。中枢性疼痛医学知识专题讲座第22页诊疗标准IASP中枢性疼痛尤其委员会提出诊疗检验方案以下:病史体格检验辅助检验:脑脊液、结构影像、诱发电位中枢性疼痛医学知识专题讲座第23页诊疗标准存在中枢神经系统病。其病变和功效障碍部位在于神经轴任何水平上，从脊髓背角灰质和三叉神经脊束核到大脑皮质，或占据上行通路和∕或脑干或皮质交接处。发病以后开始疼痛。疼痛可能是连续性、间歇性、阵发性，或可能以痛觉过敏形式存在，比如痛觉超敏或痛觉过敏。可即刻出现也可延迟几年出现。疼痛实质能够是任何性质，包含普通疼痛。在一样部位或不一样区域，可体验到一个以上性质疼痛。疼痛可占身体大部分（半身痛、身体1∕4痛、下半身痛)，也可局限于身体一个小区域，比如一侧臂或脸部。疼痛强度：或高或低，触物、冷、突然激动等各种内、外刺激可诱发疼痛或增加疼痛。

中枢性疼痛医学知识专题讲座第24页诊疗标准有躯体感觉异常，采取定量感觉试验证实其存在。但少数病例虽用定量法也不能显示这种异常。对温度、疼痛异常敏感性为主中枢性疼痛，提醒脊髓丘脑束受障碍。

触觉、震动觉、运动觉异常也常见，但并非必发。感觉过敏，比如痛觉过敏、超敏是常见，但并不是全部病人都有。大多数中枢性疼痛患者有感觉异常、触物感痛。心理、精神失调:可存在或也能够不存在。大多数患者是正常。非感觉神经症状和体征:能够存在或不存在，所以，中枢性疼痛和运动失调之间无关系。疼痛似乎不应该是精神源性

。一些中枢性疼痛诊疗，应依据临床体征和诊疗标准来确定，借助试验室检验，表示这类疼痛并不是伤害感受性或起源于周围神经。

中枢性疼痛医学知识专题讲座第25页判别诊疗伤害感受性疼痛心理性中枢神经疼痛:神经症、精神分裂患者可有一个以上疼痛存在。如:伤害感受性肩痛在卒中病人中相当常见，有时能够跟卒中后中枢痛同时存在。中枢性疼痛医学知识专题讲座第26页治疗方法病因治疗药品治疗神经调控中医中药及其它外科治疗CPSP:抗抑郁药品有效，50％-70％患者服后获益。MS:阵发性疼痛可选取抗癫痫药品。非阵发性疼痛推荐使用抗抑郁药品。中枢性疼痛医学知识专题讲座第27页药品疗法镇痛药中枢性非阿片类镇痛药:首选曲马多、右旋美沙芬、可乐定阿片类镇痛药:吗啡控释片，如美施康定、路泰非甾体类抗炎镇痛药抗惊厥药:首选加巴喷丁，其次是拉莫三嗪、

卡马西平/奥卡西平抗抑郁药:阿米替林、氯丙咪嗪中枢性疼痛医学知识专题讲座第28页药品疗法抗心律失常药:慢心律、利多卡因、美西律镇静药:安定中枢性肌松剂:巴氯芬其它药品:纳络酮、肾上腺素能药品和胆碱能药品等，普通只作为辅助药品。吡啶斯明有效，机制不详。中枢性疼痛医学知识专题讲座第29页神经病理性疼痛诊治教授组.神经病理性疼痛诊治教授共识.中华内科杂志,,48(6):526-528FDA推荐:目标剂量1800-3600mg/d。是否到达最终剂量取决于是否完全缓解患者疼痛，是否产生极难马上处理难以忍受副作用。加巴喷丁整个疗程包含3-8周加药期，直到患者能够耐受药品副作用，1-2周最大耐受剂量维持期。中枢性疼痛医学知识专题讲座第30页神经调控慢性电刺激镇痛术、物理疗法经皮电刺激神经（TENS)疗法适于主要表现为单个肢体疼痛或疼痛区域较为局限中枢性疼痛患者。疼痛部位触和震动敏感性没有丧失患者。中枢性疼痛医学知识专题讲座第31页神经调控脑深部电刺激术有效刺激部位：丘脑腹后外侧核（VPL)、腹后内侧核（VPM)、背侧中间核（DM)、中央中核（CM)、束旁核（PF)等丘脑感觉中继核，以及尾状核头部、隔区、穹隆、三脑室后下部脑室旁灰质（PVG)、导水管周围灰质（PAG)、内囊后肢、杏仁核、视上核和桥脑中缝核等。中枢性疼痛医学知识专题讲座第32页神经调控脑、脊髓刺激疗法:效果并不十分令人满意，且长久效果极难确切估价。运动皮质刺激经颅皮质刺激、硬膜外皮质刺激中枢性疼痛医学知识专题讲座第33页中医中药及其它针刺治疗松静疗法认知疗法生物反馈催眠疗法心理疗法中枢性疼痛医学知识专题讲座第34页非专科医疗机构治疗成人神经病理性疼痛临床指南:年NICE指南Neuropathicpain:Thepharmacologicalmanagementofneuropathicpaininadultsinnon-specialistsettings.NICEclinicalguideline96.DevelopedbythecenterforclinicalpracticeatNICEAmitriptylineNotlicensedforneuropathicpainDuloxetineLicensedforpainfuldiabeticneuropathyImipramineNotlicensedforneuropathic