护士考级实操：儿童过敏性紫癜护理中皮肤观察与关节肿痛处理解析课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结护士考级实操:儿童过敏性紫癜护理中皮肤观察与关节肿痛处理解析课件01前言前言作为儿科病房工作了10年的责任护士，我对过敏性紫癜（Henoch-SchönleinPurpura，HSP)并不陌生。记得第一次独立护理这类患儿时，看着4岁的小宇腿上密密麻麻的紫红色皮疹，他蜷在妈妈怀里哭着说“膝盖疼”，我心里直揪着——这病来得急、症状杂，稍有疏忽就可能漏掉关键信号。过敏性紫癜是儿童最常见的系统性小血管炎，好发于2-8岁儿童，冬春季节高发。它的“麻烦”在于临床表现多样：皮肤紫癜是“标志”，但30%-60%的患儿会出现关节肿痛（关节型)，25%-75%会累及胃肠道（腹型)，更棘手的是20%-60%可能发展为紫癜性肾炎（肾型)。而我们护理的核心，正是通过“眼睛”和“双手”——细致观察皮肤变化、精准处理关节肿痛，从而早期识别病情进展，阻断并发症。

前言这些年，我参与过近百例过敏性紫癜患儿的护理，最深的体会是：皮肤是疾病的"晴雨表”，关节是病情的"信号灯”。

今天，我想用一个真实的病例，和大家拆解这两个关键环节的护理逻辑。

02病例介绍病例介绍去年11月，5岁的朵朵被妈妈抱进病房。她蜷缩着身体，眉头紧蹙，第一句话是：“阿姨，我的腿痒，膝盖像被小虫子咬着疼。”主诉：双下肢皮疹伴膝关节肿痛4天，加重1天。现病史：4天前无明显诱因双下肢出现散在红色皮疹，家长未重视；2天前皮疹增多，膝关节肿胀，朵朵不肯走路；1天前皮疹融合成片状瘀斑，膝关节活动时哭闹，伴腹痛（脐周隐痛，无呕吐)。既往史：1周前有“感冒”史（流涕、低热3天，未用药自愈)；无食物/药物过敏史。查体：T36.8℃，P96次/分；神清，精神稍弱；双下肢伸侧（尤以胫前、踝部为重)可见密集分布的紫红色斑丘疹，压之不褪色，部分融合成瘀斑，无脱屑、水疱；左膝关节肿胀（周径较右侧大2cm)，皮温稍高，拒触，主动/被动活动受限；腹软，脐周轻压痛，无反跳痛；双足背动脉搏动正常。

病例介绍辅助检查：血常规（WBC11.2×10⁹/L，中性粒细胞68%，PLT320×10⁹/L)；尿常规（蛋白±，潜血+)；凝血功能（PT/APTT正常)；C反应蛋白（CRP)15mg/L（↑)；抗链球菌溶血素“O”（ASO)阴性；过敏原筛查（尘螨IgE0.35kU/L，提示可疑敏感)。诊断：过敏性紫癜（混合型：皮肤型+关节型+腹型)。

03护理评估护理评估面对朵朵这样的患儿，我们的护理评估必须"多维度、动态化”。就像剥洋葱——从外到内，从症状到病因，从身体到心理，逐层分析。

健康史评估首先追问“触发点”：过敏性紫癜的诱因多与感染（上呼吸道感染占50%-90%)、过敏（食物、药物、花粉等)、疫苗接种相关。朵朵1周前的“感冒”很可能是导火索——病毒感染诱发了免疫反应，导致小血管炎。

身体状况评估（核心)A皮肤评估：这是过敏性紫癜的"金指标”。我们需要观察：B分布：是否符合“双下肢伸侧为主，对称分布”的特点（少数可波及臀部、上肢)；C形态：是针尖大小的出血点，还是融合的瘀斑？是否伴荨麻疹或血管性水肿（提示过敏反应活跃)；D进展：新出皮疹的数量、颜色（鲜红→紫红→暗褐)、是否高出皮面（紫癜多略高出皮面)；E伴随症状：有无瘙痒（约1/3患儿会痒，抓挠易破溃)、脱屑或坏死（坏死性紫癜提示病情重)。

F朵朵入院时双下肢皮疹已融合成瘀斑,且仍有新出的红色丘疹,说明处于活动期。

身体状况评估（核心)关节评估：关节型紫癜多累及大关节（膝、踝、肘、腕)，呈“游走性、非对称性”肿痛。我们需要评估：受累关节：单侧还是双侧？是否影响活动（如不肯站立、行走)；肿胀程度：周径测量（用软尺在关节最肿胀处固定位置测量，对比健侧)；皮温与压痛：皮温升高提示炎症活跃；拒触或活动时哭闹提示疼痛剧烈；功能障碍：能否完成主动/被动活动（如屈膝角度)。朵朵左膝关节周径比右侧大2cm，主动屈膝仅能到90（正常135)，说明炎症反应明显。其他系统评估：腹型需观察腹痛性质（持续性/阵发性)、部位、有无呕吐/血便；肾型需监测尿常规（蛋白、潜血)、尿量、血压（紫癜性肾炎多在病程2-4周出现)。朵朵脐周隐痛、尿常规潜血+，提示腹型和早期肾损伤可能。

辅助检查评估血常规中白细胞、中性粒细胞升高提示感染；血小板正常可排除血小板减少性紫癜（关键鉴别点)；尿常规异常是肾损伤的“早筛”；CRP升高反映炎症活动；过敏原筛查帮助规避诱因。

心理社会评估患儿因皮疹“不好看”、关节疼痛、限制活动（如不能跑跳)会产生恐惧、烦躁；家长因病情反复、担心“留后遗症”（如肾炎)常焦虑，甚至质疑治疗（“为什么用激素？”“皮疹退了怎么又出？”)。朵朵入院时一直拽着妈妈的衣角说“我要回家”，妈妈反复问：“这病能去根吗？会不会影响以后走路？”04护理诊断护理诊断基于评估，我们为朵朵制定了以下护理诊断（按优先级排序)：|护理诊断|相关因素|依据||---------|---------|------||皮肤完整性受损：与血管炎致皮肤出血、皮疹破溃有关|免疫复合物沉积小血管→血管通透性增加→红细胞外渗|双下肢密集紫癜，部分融合；患儿诉“腿痒”（有抓挠风险)||急性疼痛（膝关节)：与关节腔积液、滑膜炎症有关|血管炎累及关节周围组织→充血水肿→压迫神经末梢|左膝关节肿胀、皮温高，活动时哭闹，拒绝行走||潜在并发症：紫癜性肾炎、消化道出血|免疫损伤波及肾脏/胃肠道血管|尿常规潜血+；脐周隐痛（提示肠壁水肿或小血管出血)||焦虑（家长)：与疾病知识缺乏、担心预后有关|对过敏性紫癜的病程、并发症不了解|母亲反复询问“会不会留后遗症”“为什么总出新皮疹”|05护理目标与措施护理目标与措施护理的本质是“解决问题”，我们针对每个诊断制定了具体目标和措施，其中皮肤观察和关节肿痛处理是核心。（一)皮肤完整性受损：目标——72小时内无新发出血点增多，1周内皮疹颜色变暗、无破溃措施：动态观察，精准记录：用“皮疹地图”标记法：每日固定时间（晨晚间护理)用透明薄膜覆盖双下肢，用记号笔描记皮疹范围、新出位置，拍照留存（需家长知情同意)，对比变化。朵朵入院第2天，我们发现她左小腿新增5个针尖大的红色丘疹，及时报告医生调整了激素用量。

护理目标与措施观察颜色变化：鲜红→紫红（24-48小时)→暗褐（5-7天)→消退（2周左右)，颜色变深是好转信号，若持续鲜红或反复新发提示活动期。减少刺激，预防破溃：衣物选择：穿纯棉、宽松、无领扣的衣物（避免摩擦)，下肢用软布包裹（朵朵妈妈一开始给她穿了牛仔裤，我们建议换成了棉睡裤)；皮肤清洁：用37℃温水轻擦（避免搓洗)，禁用肥皂（碱性刺激)；瘙痒时用炉甘石洗剂外涂（朵朵说“凉凉的，没那么痒了”)，剪短指甲（她总不自觉抓腿，我们给她戴了棉质小手套)；避免热敷：紫癜是出血性皮疹，热敷会扩张血管加重出血（有的家长用热毛巾敷“消疹子”，这是误区)。

护理目标与措施（二)急性疼痛（膝关节)：目标——24小时内疼痛评分≤3分（FLACC评分)，3天内关节肿胀减轻、活动度改善措施：制动与体位管理：急性期（前3天)严格卧床，膝关节下垫软枕（抬高15-20)，减少静脉回流受阻（朵朵一开始总想坐起来，我们用玩具转移注意力，妈妈也配合安抚)；避免负重：禁止站立、行走（哪怕扶着走也不行)，防止关节腔压力增加加重水肿。物理镇痛：冷敷：用冰袋包裹毛巾（避免冻伤)，每次15分钟，间隔1小时（朵朵喊“膝盖凉丝丝的，没那么疼了”)；冷敷能收缩血管，减轻充血水肿；护理目标与措施分散注意力：播放动画片、讲故事（朵朵喜欢《小猪佩奇》，看动画时疼痛评分从5分降到3分)。药物护理：非甾体抗炎药（如布洛芬)：餐后服用（保护胃黏膜)，观察有无黑便（消化道出血风险)；糖皮质激素（如泼尼松)：按医嘱剂量口服，告知家长“激素需规律服用，不能擅自停药”（朵朵妈妈曾担心“激素发胖”，我们解释“短期小剂量使用副作用可控，能快速缓解关节肿痛”)；观察药物反应：激素可能引起食欲增加、情绪波动（朵朵服药第2天说“我想吃蛋糕”，我们指导家长少量多餐，避免高糖饮食)。

护理目标与措施（三)潜在并发症：目标——住院期间无肾炎、消化道出血等并发症发生措施：肾损伤监测：每日留取晨尿（中段尿)送检尿常规（朵朵入院后第3天尿常规潜血转阴，第7天蛋白阴性)；观察尿量、颜色（浓茶色提示血尿)，测量血压（高血压是肾炎的信号)；若出现尿少（<1ml/kgh)、水肿（眼睑/下肢)，立即报告医生。消化道出血监测：观察腹痛性质：若从隐痛转为剧烈绞痛、伴呕吐（咖啡样物)或血便（果酱样便)，提示肠壁血管破裂；护理目标与措施饮食管理：急性期（腹痛明显时)禁食，逐步过渡到流质（米汤)→半流质（粥)→软食（避免粗纤维、生冷、硬食刺激胃肠)；朵朵入院时腹痛轻，我们给她吃了小米粥，第2天腹痛缓解后加了蒸蛋。（四)焦虑（家长)：目标——3天内家长能复述疾病基本知识，配合护理措施：健康教育“三步走”：第1天（入院时)：用“画图法”解释病因（感染→免疫反应→血管炎→皮疹/关节肿)，强调“皮疹反复是正常现象，不是治不好”；第3天（病情稳定期)：用“清单法”说明护理重点（避免抓挠、限制活动、饮食注意事项)；护理目标与措施第7天（出院前)：用“问答法”解答疑问（如“多久能上幼儿园？”→“皮疹消退、关节无肿痛后1周”；“怎么预防复发？”→“避免感冒、远离过敏原”)。情感支持：朵朵妈妈总偷偷抹眼泪，我们拉着她的手说：“我理解您着急，但孩子恢复得很快，昨天皮疹已经变淡了，对吧？”共情让她逐渐放松，开始主动问“今天该给她吃什么”。

06并发症的观察及护理并发症的观察及护理过敏性紫癜的并发症像“隐藏的雷”，最危险的是紫癜性肾炎（约1%发展为终末期肾病)和肠套叠（肠壁水肿致肠蠕动异常)。

紫癜性肾炎观察要点：病程2-4周是高发期（部分患儿皮疹消退后才出现)，需告知家长“出院后1-3个月内每2周查尿常规”；护理重点：若出现尿蛋白++、血尿持续，需限制盐（<3g/天)、优质低蛋白饮食（如鸡蛋、牛奶)，避免劳累（朵朵出院时我们给了“尿常规监测表”，提醒她妈妈每月拍照发群里)。

肠套叠观察要点：剧烈阵发性腹痛、呕吐（含胆汁)、血便（“果酱样便”)、腹部包块；护理重点：一旦怀疑，立即禁食、胃肠减压，配合医生行空气灌肠（朵朵住院期间未出现此情况，但我们每天触诊腹部，听肠鸣音)。

其他并发症如皮肤溃疡（皮疹破溃感染)、关节畸形（罕见，多因未及时制动)，通过皮肤护理和制动可预防。

07健康教育健康教育出院前1天，朵朵的皮疹已变成暗褐色，左膝关节周径与右侧一致，能自己走几步了。她举着小恐龙玩具说：“阿姨，我回家要和妹妹玩！”但健康教育不能松懈——这是预防复发的关键。1.疾病知识：“过敏性紫癜不是‘过敏’这么简单，是血管的炎症，可能和之前的感冒有关。皮疹退了不代表好了，3个月内都要小心。”2.日常护理：避免感染：少去人多的地方