TEG血栓弹力图在骨科围术期的应用

TEG®血栓弹力图

----监测凝血全貌,评估血栓及出血风险

常规凝血检测难以评估凝血状态全貌2常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血小板-纤维蛋白凝块强度凝固时间凝血因子纤溶酶血凝块稳定性血凝块溶解TEG®

反映凝血-纤溶全过程时间(min)探针旋转振幅(mm)TEG反映了除了血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解TEG参数:R（反应时间)R反应时间是从凝血的一开始，到开始形成纤维蛋白的时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活、纤维蛋白生成所需的时间。从凝血的一开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达2mm)所需的时间（min)。R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏R值缩短：血液呈高凝状态TEG参数:

K值和Angle(

)值（血块形成速率)

K值从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用,即血凝块形成的速率。K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响,抗凝剂可延长K值

角

纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。影响角的因素与K值相同（见上)。

TEG参数:MA（最大血块强度)MA值MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维蛋白/血小板凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%)要比纤维蛋白原（约占20%)大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大：动静脉血栓，高凝状态TEG参数：LY30与EPL值（纤溶指标)LY30最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解的程度若LY30＞7.5%，提示纤溶亢进EPL值MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。参考范围：0%～15%910案例1LY30=0.0 R=15.8MA=74.6Angle=55.1出血风险低凝血因子功能11案例2LY30=0R=6.8MA=39.0Angle=54.5出血风险低血小板功能12案例3LY30=3.1R=4.4MA=76.1Angle=76.7血栓风险血小板功能亢进13案例4LY30=0R=5.2MA=60.0Angle=69.5正常14案例5LY30=0.0R=2.2MA=75.1Angle=78.2凝血因子和血小板功能均亢进15案例6LY30=66.5R=4.6MA=47.0Angle=62.5原发性纤溶亢进16TEG能做什么?

目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测快速TEG检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手术前，手术中出血的风险评估17TEG能做什么?

目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测快速TEG检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估TEG常规检测图形介绍（正常图形与异常图形)19TEG能做什么?

目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估TEG能做什么?

肝素酶杯测试20绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在21TEG能做什么?

目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估氯吡格雷（波立维/泰嘉)反应具有个体差异性血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性23TEG血小板图检测原理ADP(Adenosinediphosphate)–检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient®)噻氯吡啶(Ticlid®)AA(ArachidonicAcid)–检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林

Full(ADP&AA)基线药物作用(ADP,AA)纤维蛋白血小板功能TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备)63岁患者，稳定性心绞痛，肝硬化拟行颈动脉内膜切除术术前诊断血友病PT13.7S,纤维蛋白原水平240mg/dl，APTT延长:68.5S，血小板计数100K×103/mm3。术前给予VIII因子及冷凝蛋白质后检测TEG24JournalofClinicalAnesthesia15:366–370,2003TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备)25提示R值仍然延长,K值也稍微延长,MA和a角度均偏低。提示该患者凝血功能仍未达到正常水平。遂再次给予冷凝蛋白质,复查TEG根据MAADP的值,预估停药时间目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascularinterventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。26CircCardiovascInterv2012;5;261-269;MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术原发性纤溶亢进案例一

TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因术后30min监测TEG:提示纤溶亢进27后续给予传统凝血检测,除D-二聚体升高外,其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81原发性纤溶亢进案例一

TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因3h后监测TEG:提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常285h后,TEG恢复正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81原发性纤溶亢进案例二车祸伤后持续性胸腹部出血的患者,进入急诊ICU前给予700ml的晶体液,入院后立即给予TEG检测,进入急诊后12min内出结果29原发性纤溶亢进ISBTScienceSeries(2007)2,159–167原发性纤溶亢进案例二给予2g氨甲环酸后,同时给予输血,再次行TEG30ISBTScienceSeries(2007)2,159–167凝血功能恢复正常TEG®指导凝血诊断和血制品应用TEG®参数值临床分析建议治疗R<4min酶动力型高凝抗凝药物14min<R<20min凝血因子

FFP8ml/kgR>20min凝血因子

FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能

0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤

40mm血小板功能

血小板α<45°纤维蛋白原水平

纤维蛋白原，冷沉淀32严重创伤出血处理的欧洲指南(2013年)

监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图)评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此凝血功能异常而常规检测可能正常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用

出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)TEG指导临床用血指南---严重创伤案例-手术原因出血TEG显示:血小板功能正常，排除抗血小板药物引起出血凝血因子功能正常，无肝素残留。排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血。未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血。排除vWF因子缺乏后，考虑为外科原因出血。

案例一患者，女性，65岁诊断：腹腔肿物待查手术：腹腔肿物（肝癌)切除术后2天临床症状:手术切口处出血TEG检测结论:肝素残留拟行治疗:鱼精蛋白中和患者，男性，3