临床尿毒症脑病定义、发病机制、危险因素、症状表现、诊断要点及治疗要点

临床尿毒症脑病定义、发病机制、危险因素、症状表现、诊断要点及治疗要点什么是尿毒症脑病？尿毒症脑病（uremicencephalopathy,UE，亦称肾性脑病）是发生于急、慢性肾衰竭背景下、由严重肾功能降低时内源性尿毒症毒素蓄积所导致的代谢性脑病[1]。发病机制尿毒症脑病的病因与发病机制是多因素、多通路共同作用的结果，总体可归纳为：在严重肾功能降低的背景下，内源性尿毒症毒素蓄积产生神经毒性为核心病因，并在此基础上叠加血脑屏障破坏、神经炎症、氧化应激、神经递质失衡（钙毒性）、激素紊乱（继发性甲旁亢）、代谢紊乱与营养缺乏等多重机制。危险因素CKD相关认知障碍的发病机制具有多维度、复杂化的特点，是普通认知危险因素与CKD特异性危险因素共同作用的结果。其中[2]：高龄、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、脑卒中、脑小血管病等为认知障碍的通用危险因素；而尿毒症毒素、肾性贫血、铝蓄积、蛋白尿与微量白蛋白尿、血液透析相关性低血压、脑部低灌注及透析过程中肝素的使用等，均为

CKD独立特异性危险因素。上述各类危险因素可通过提升脑血管疾病发病风险、损伤脑组织神经元的途径，介导认知功能损伤，最终引发认知障碍。临床表现尿毒症脑病是一类急性或亚急性中毒性综合征，以肾功能重度减退介导的认知及神经系统功能异常为核心临床表现，症状类型繁杂且缺乏特异性。该病多见于肾小球滤过率（GFR）低于

15mL/min/1.73m²

的终末期肾病患者，或肾功能衰竭但透析治疗不充分的患者，且GFR急剧下降时，患者临床症状会显著加重[3］。尿毒症脑病的临床表现以中枢神经系统症状为主，可分为多类亚型。其一为认知与意识障碍，主要包括记忆力减退、注意力涣散、嗜睡、昏睡、昏迷、妄想、情绪抑郁、烦躁易怒、周身疲乏、失眠及精神异常等表现。其二为神经肌肉症状，以癫痫发作、肌阵挛、肌肉痉挛为典型表现。同时，患者还可合并周围神经病变、睡眠障碍、不安腿综合征等其他神经相关异常症状。除神经系统症状外，患者还可伴随恶心、呕吐、味觉异常等非神经系统临床表现。此外，尿毒症脑病具备多项特征性临床特点。首先，慢性进展性

CKD患者的脑病症状多较为轻微、隐匿，而肾功能急剧衰退时症状会骤然加重。其次，该病的发生发展与肾功能衰竭的原发病病因无明显关联。再者，患者头颅影像学、脑电图（EEG）检查无特征性异常表现，临床缺乏特异性辅助诊断指标。此外，该病症状与多种神经系统疾病存在重叠，鉴别诊断的核心依据为患者经启动透析、强化透析清除或肾移植等肾脏替代治疗后，临床症状可明显改善。若重症尿毒症患者未得到及时有效干预，其中枢神经系统损伤会进行性加重，症状可由烦躁、易怒逐步进展为癫痫、昏迷，严重时可导致患者死亡。急性尿毒症脑病合并癫痫发作时属于临床急症，需立即启动紧急透析治疗；患者接受规范化、充分的肾脏替代治疗后，中枢神经系统功能损伤可在数天至数周内逐步缓解。诊断要点尿毒症脑病为典型的排除性诊断，确诊主要依托患者启动肾脏替代治疗（kidneyreplacementtherapy，KRT）后临床症状与整体病情的改善情况，其鉴别诊断需重点排查重度肾功能衰竭状态下各类可诱发神经精神异常的疾病[。具体诊断依据如下：诊断明确的尿毒症患者；实验室检查符合尿毒症：血肌酐＞

707μmol/L、内生肌酐清除率＜15mL/（min·1.73m²）、尿素氮＞28.6

mmol/L；；尿毒症患者出现神经、精神症状，早期主要表现为疲乏、失眠、注意力不集中、性格改变、抑郁、记忆力减退和判断失误等，晚期可出现肌振挛、抽搐、昏迷等。扑击样震颤是尿毒症脑病的特异表现，常与意识障碍同时出现；除外其他原因引起的神经及精神症状。

治疗要点尿毒症脑病的治疗①KRT：血液透析为首选，起始宜低血流量（200–300ml/min）、低透析液流量（400–600ml/min）、缩短单次时长，以降低透析失衡综合征与脑水肿风险；②肾移植：术后3

天内多种尿毒症毒素（如硫酸吲哚酚、马尿酸）显著下降；处理速度、注意力、短时记忆、执行功能等功能有所改善。③口服活性炭：靶向吸附肠源性蛋白结合毒素（如硫酸吲哚酚），体外证实可减轻星形胶质细胞促炎表型；尚无神经系统结局的临床研究证据，适用于姑息或增量透析患者。④血液灌流：联合大孔吸附剂可改善睡眠及夜间褪黑素水平；⑤综合干预：纠正营养缺乏、铁/胡萝卜素缺乏性贫血、继发性甲旁亢、代谢性酸中毒及电解质紊乱；审查具

CNS

副作用的药物。透析并发症的处理①警惕低磷血症（致神经并发症）、透析中癫痫（因抗惊厥药清除）、透析中低血压；②透析失衡综合征是血液透析期间由于溶质浓度发生快速变化的罕见反应；③脑水肿需紧急停透，予头高位、甘露醇/高渗盐水（慎防心衰肺水肿），难治者可行腰椎引流。④认知康复：