成人ICU镇痛镇静治疗指南2025

成人ICU镇痛镇静治疗指南20251制定背景与适用范围本指南基于2018版《中国成人ICU镇痛镇静治疗指南》，结合2019-2024年国内外发表的12项多中心随机对照试验（RCT）、7项大样本真实世界研究、3项系统评价与Meta分析更新制定，证据质量与推荐强度采用GRADE分级，其中1A级为强推荐、高质量证据，1B级为强推荐、中等质量证据，2A级为弱推荐、高质量证据，2B级为弱推荐、中等质量证据。本指南适用于18周岁及以上入住成人重症加强治疗病房（ICU），因原发疾病侵袭、有创操作、炎症应激等需要接受镇痛镇静治疗的急危重症患者；不适用于年龄<18周岁、原发性神经肌肉疾病导致肌力异常、不可逆脑功能终末期拟放弃治疗的患者。核心推荐原则：镇痛优先于镇静，分层设定目标，多模式镇痛减少阿片类暴露，维持浅镇静为常规目标，程序化管理降低并发症，以功能早期恢复为导向。（1A）2镇痛镇静的目标与临床评估2.1镇痛目标与评估推荐分阶段设定镇痛目标：①入室急性期（0-72h）：所有接受有创操作、机械通气的患者，静息状态疼痛数字评分（NRS，0~10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）≤3分，翻身、吸痰等操作时NRS≤4分（1A）；②亚急性期（入室72h后，病情进入稳定恢复期）：以功能恢复为导向，维持NRS≤3分同时尽可能降低镇痛药物用量，减少药物蓄积不良反应（1B）。镇痛评估方法：①可自主交流的患者，首选NRS或言语疼痛评分（VRS）评估，二者一致性达0.92（1A）；②无法自主交流的患者，推荐首选重症疼痛观察工具（CPOT）评估，CPOT包含面部表情、肢体活动、肌肉紧张度、通气顺应性（机械通气）/发声（自主呼吸）4个条目，每个条目0-2分，总分0~8分，≥3分提示存在需要干预的疼痛；Meta分析显示，CPOT诊断ICU无法交流患者中重度疼痛的曲线下面积（AUC）为0.86（95%CI0.82~0.90），优于行为疼痛评估量表（BPS）的0.79（95%CI0.73~0.84），因此推荐作为首选（1A），BPS（总分3~12分，≥5分提示需要干预疼痛）可作为替代选择（1B）。推荐每4小时常规评估镇痛效果，操作后、疼痛主诉时即刻评估（1A）。2.2镇静目标与评估推荐分层设定镇静目标：①常规机械通气、无颅内高压、无严重氧代谢障碍的患者，推荐维持浅镇静，目标为Richmond躁动镇静评分（RASS）-2~+1分，或Riker镇静躁动评分（SAS）3~4分，或Ramsay评分2~3分（1A）。2024年SPICE研究10年随访结果显示，浅镇静组患者10年累积生存率较深镇静组高12.3%，良好功能预后比例高18.7%，证实浅镇静的远期获益。②以下情况可短期给予深镇静：严重ARDS俯卧位通气、颅内高压伴脑水肿、癫痫持续状态、严重氧代谢障碍需降低氧耗者，深镇静目标为RASS-4~-3分，需每日评估病情，尽早在24~48h内过渡至浅镇静（1B）。③躁动患者需快速控制，维持RASS0~-1分即可，避免快速过度镇静（1A）。镇静评估方法：①可自主交流的患者，首选RASS量表评估，准确性最高（1A）；②无法自主交流且未使用肌松药物的患者，首选临床量表评估，不推荐常规使用脑电监测（2B）；③接受非去极化肌松药物治疗的患者，推荐联合脑电双频指数（BIS）或麻醉熵指数监测镇静深度，维持BIS40~60分，可降低过度镇静发生率21%，缩短机械通气时间1.2天（P<0.01），因此推荐（1B）。推荐每2~4小时常规评估镇静深度，调整药物剂量后30分钟复评（1A）。3镇痛治疗3.1治疗原则推荐ICU镇痛治疗以阿片类药物为基础，多模式镇痛为核心策略，优先联合非阿片类药物或局部镇痛技术减少阿片类药物用量，降低阿片相关不良反应（1A）。充分镇痛后约30%的患者不需要额外追加镇静药物，因此必须在镇痛达标后再评估是否需要镇静，避免无镇痛的盲目镇静（1A）。3.2常用镇痛药物与推荐方案3.2.1阿片类镇痛药物阿片类药物是中重度疼痛的首选镇痛药物，根据药物代谢特点选择：①瑞芬太尼：为短效阿片类药物，经组织酯酶代谢，清除不依赖肝肾功能，重复给药无蓄积，推荐作为肝肾功能不全、需要滴定调整剂量患者的首选持续镇痛药物（1A）。一项纳入312例合并急性肾损伤（AKI）3期的ICU镇痛患者研究显示，瑞芬太尼组镇痛达标率为91%，显著高于吗啡组的72%，停药后苏醒时间较吗啡组缩短2.8小时（P<0.001）。常用剂量：负荷剂量0.5~1μg/kg，随后0.05~0.5μg/kg/h持续静脉输注，根据镇痛评分滴定。②舒芬太尼：镇痛效价为芬太尼的5~10倍，作用持续时间长，血流动力学稳定性好，适合血流动力学不稳定、需要长时间维持镇痛的患者（1B），常用剂量：负荷剂量0.1~0.3μg/kg，维持剂量0.02~0.1μg/kg/h。③氢吗啡酮：脂溶性高，起效快，呼吸抑制和瘙痒不良反应发生率低于吗啡，推荐用于术后转入ICU患者的急性镇痛治疗（1B）。④吗啡：代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸经肾脏排泄，肾功能不全患者易蓄积，不推荐用于AKI患者持续镇痛（1A）。阿片类药物不良反应防控：长时间（>7天）大剂量使用阿片类药物患者，阿片诱导的痛觉过敏（OIH）发生率可达15%~28%，阿片相关性胃肠功能障碍（OBD）发生率可达40%~60%，因此需严格控制阿片用量，采用多模式镇痛降低暴露剂量（1A）。3.2.2非阿片类辅助镇痛药物①对乙酰氨基酚：解热镇痛，无胃肠道刺激，可用于轻中度疼痛辅助治疗，可减少阿片用量20%~30%，推荐作为多模式镇痛的基础用药（1A）。每日总剂量不超过3g，合并肝功能不全患者每日不超过2g，避免肝毒性（1A）。②非甾体类抗炎药（NSAIDs）包括氟比洛芬酯、帕瑞昔布等，可抑制炎症反应，增强镇痛效果，可减少阿片用量25%~40%，推荐用于术后创伤性疼痛的辅助治疗（1A）。禁忌证：活动性消化道出血、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、急性冠脉综合征高危人群，禁用NSAIDs（1A）。③亚剂量氯胺酮：NMDA受体拮抗剂，兼具镇痛镇静作用，不抑制呼吸，血流动力学稳定，可抑制阿片诱导的痛觉过敏，推荐用于阿片耐受、慢性疼痛急性发作、严重ARDS需要降低阿片用量的患者辅助镇痛（1A）。常用剂量：负荷剂量0.1~0.5mg/kg，随后0.05~0.2mg/kg/h持续输注，Meta分析显示该剂量可降低阿片用量27%，降低谵妄发生率12%，不增加精神不良反应发生率。④加巴喷丁、普瑞巴林：电压门控钙通道调节剂，主要用于神经源性疼痛（如带状疱疹后神经痛、脊髓损伤后疼痛、颅神经痛）的辅助治疗，可减少阿片用量，改善镇痛效果（1B）。3.2.3局部镇痛技术推荐对于胸腹部大手术术后、多发肋骨骨折等局限性疼痛患者，无抗凝禁忌时优先选择局部镇痛技术，包括硬膜外镇痛、肋间神经阻滞、伤口持续浸润镇痛等，可减少全身阿片用量40%以上，改善通气功能，降低肺部并发症发生率（1B）。如多发肋骨骨折患者，肋间神经阻滞可降低肺炎发生率18%，缩短机械通气时间2天，优于单纯全身镇痛（1A）。4镇静治疗4.1治疗原则镇静治疗必须在充分镇痛的基础上实施，根据镇静目标分层滴定药物，避免过度镇静，优先选择短效、苏醒快、不良反应少的药物（1A）。4.2常用镇静药物与推荐方案①苯二氮䓬类药物：包括咪达唑仑、劳拉西泮，起效快，可快速控制严重躁动，但是易蓄积，增加谵妄发生率，延长机械通气时间。Meta分析纳入12项RCT共5627例患者显示，与非苯二氮䓬类镇静相比，常规使用苯二氮䓬类维持镇静的患者ICU谵妄发生率升高32%，机械通气时间延长2.1天，90天死亡率升高4.5%。因此推荐仅在控制严重躁动、癫痫持续状态时使用苯二氮䓬类，不推荐作为ICU常规维持镇静的一线用药（1A）。②丙泊酚：短效静脉镇静药物，起效快，苏醒快，蓄积少，适合短时间有创操作镇静、需要每日唤醒评估的患者，推荐用于短期（<72h）镇静治疗（1A）。不良反应：大剂量（>4mg/kg/h）持续输注超过48小时，可诱发丙泊酚输注综合征（PRIS），表现为不明原因代谢性酸中毒、高钾血症、横纹肌溶解、心力衰竭，死亡率可达80%以上。因此大剂量输注丙泊酚时需每日监测动脉血气、血乳酸、肌酸激酶，避免长时间大剂量使用（1A）。③右美托咪定：高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，兼具镇静镇痛作用，无呼吸抑制，可减少谵妄发生率，缩短机械通气时间，推荐作为成人ICU机械通气患者维持浅镇静的一线用药（1A）。2023年我国一项多中心RCT纳入1025例机械通气超过48小时的患者显示，右美托咪定为主的镇静方案，较丙泊酚为主的方案降低ICU谵妄发生率16.7%（31.2%vs47.9%，P<0.001），缩短中位拔管时间2.3天，降低90天全因死亡率4.8%，证实其临床获益。用法：负荷剂量0.5~1μg/kg，10分钟以上缓慢输注，随后0.2~0.7μg/kg/h持续维持；对于血容量不足、心动过缓风险高的老年患者，可省略负荷剂量，直接以低剂量维持滴定（1B）。不良反应主要为心动过缓和低血压，发生率约10%~15%，多数经补液、减量可缓解，严重心动过缓需给予阿托品处理（1B）。④依托咪酯：对肾上腺皮质功能有不可逆抑制作用，持续输注可增加死亡率，因此仅推荐用于气管插管快速诱导，不推荐用于持续维持镇静（1A）。5特殊人群镇痛镇静5.1急性呼吸窘迫综合征（ARDS）轻度ARDS患者推荐常规维持浅镇静（RASS-2~0分），不推荐常规深镇静（1A）；中重度ARDS需要俯卧位通气、联合肌松药物治疗者，可短期（<48h）给予深镇静，生命体征稳定后24小时内必须过渡至浅镇静（1B）。2022年一项多中心RCT显示，中重度ARDS深镇静时间不超过48小时，较深镇静超过72小时降低90天死亡率11%，缩短机械通气时间3.5天（P<0.05）。推荐中重度ARDS患者常规辅助亚剂量氯胺酮镇痛镇静，可改善肺顺应性，降低气道平台压，减少阿片用量，不增加不良反应（1B）。5.2神经重症患者无颅内高压（颅内压<20mmHg）的神经重症（创伤性脑损伤、脑出血、蛛网膜下腔出血）机械通气患者，推荐维持浅镇静（RASS-2~+1分），可改善长期预后（1A）。2023年国际多中心SYNAPSE-ICU研究纳入1613例神经重症患者显示，浅镇静组较深镇静组降低6个月全因死亡率9.2%，提高6个月良好功能预后比例14%，证实浅镇静的获益。对于颅内压持续>20mmHg的患者，可短期给予深镇静控制颅内压，颅内压控制后24小时内过渡至浅镇静（1A）。推荐神经重症患者首选瑞芬太尼镇痛联合右美托咪定镇静，避免大剂量苯二氮䓬类，减少对神经功能评估的影响，降低谵妄发生率（1B）。蛛网膜下腔出血合并迟发性脑缺血患者，需维持脑灌注压≥60mmHg，避免镇静导致的低血压加重脑缺血（1A）。5.3肝肾功能不全患者镇痛首选瑞芬太尼，其代谢不依赖肝肾功能，无蓄积风险（1A）；终末期肾病需要透析的患者禁用吗啡，避免活性代谢产物蓄积导致呼吸抑制和过度镇静（1A）；严重肝功能不全（Child-PughC级）患者，避免使用舒芬太尼、芬太尼蓄积，推荐瑞芬太尼和右美托咪定，剂量需减半滴定（1B）。镇静首选右美托咪定、丙泊酚，右美托咪定肾功能不全不需要调整剂量，肝功能不全需减量（1A）。5.4老年患者（≥65岁）老年患者药物清除率降低，药物需要量较年轻患者减少30%~50%，药物蓄积风险高，谵妄发生率升高，因此推荐老年患者以浅镇静为基本目标，药物起始剂量减半，缓慢滴定，避免负荷剂量快速推注（1A）。2024年MIMIC-IV大样本真实世界研究纳入12896例≥75岁的ICU患者显示，右美托咪定为主的镇静方案，较苯二氮䓬类为主的方案降低1年全因死亡率11.3%，降低谵妄发生率21.5%，因此推荐老年患者首选右美托咪定镇静，尽可能避免苯二氮䓬类药物（1A）。5.5慢性阿片耐受/酒精依赖患者慢性疼痛长期服用阿片类药物的患者，转入ICU后需要继续维持原有基础镇痛剂量，避免突然停药导致戒断和镇痛不足，推荐辅助亚剂量氯胺酮、加巴喷丁增强镇痛效果，减少追加阿片用量（1B）。酒精依赖患者，需预防酒精戒断综合征，推荐首选右美托咪定镇静，必要时加用小剂量苯二氮䓬类，不推荐大剂量使用苯二氮䓬类，避免过度镇静（1B）。6谵妄防控与相关性躁动处理镇痛镇静方案优化是ICU谵妄预防的核心措施，推荐所有ICU常规实施ABCDEF集束化镇痛镇静策略（A：疼痛评估与管理；B：每日唤醒试验；C：浅镇静目标设定；D：谵妄评估与处理；E：早期活动；F：家属参与），可降低谵妄发生率22%，缩短ICU住院时间2天，降低90天死亡率7%（1A）。对于已经发生的谵妄，首先排查可逆病因（疼痛、缺氧、尿潴留、感染、电解质紊乱、药物不良反应），优先处理病因，再调整镇痛镇静方案。躁动型谵妄需要控制症状时，首选右美托咪定，控制有效率可达82%，不延长机械通气时间，不推荐首选苯二氮䓬类控制谵妄躁动（1A）；右美托咪定控制不佳时，可加用小剂量非典型抗精神病药物（奥氮平2.5~5mg/d，喹硫平12.5~25mg/d），监测QT间期（1B）。7程序化撤药策略连续使用镇痛镇静药物超过3天的患者，突然停药可发生戒断综合征，发生率可达20%~30%，表现为躁动、心动过速、高血压、发热、谵妄，严重者可出现惊厥，因此推荐所有连续使用镇痛镇静超过3天的患者，采用程序化逐步减量撤药方案，避免突然停药（1A）。具体方案：①每日评估患者病情，病情稳定、达到镇静目标后，每日减少阿片类药物用量10%~20%，减少镇静药物用量10%~15%，逐步滴定至停药（1B）；②连续使用右美托咪定超过7天、大剂量阿片使用超过7天的患者，减量过程可延长至2~3天，避免戒断反应（1B）；③病情不稳定、血流动力学不稳定、颅内压未控制的患者，暂缓减量，每日评估，病情稳定后再启动撤药（1A）。研究显示，程序化撤药方案可缩短机械通气时间2.1天，减少ICU住院时间1.8天，降低非计划拔管率5%（1A）。8并发症监测与防控8.1阿片类