大咯血急诊急救救治指南

大咯血急诊急救救治指南一、定义与病情评估分层大咯血指24小时内咯血量超过500ml，或单次咯血量超过100ml，部分气道保护能力缺失的老年、衰弱患者单次咯血量超过100ml即可导致窒息，需按大咯血处置。目前全球大咯血病死率约为15%~20%，窒息为首要死亡原因，其次为失血性休克，因此急诊急救需以维持气道通畅、控制出血、纠正循环紊乱、处理原发病为核心目标。接诊大咯血患者后需即刻完成ABC评估，同时进行分层危险分层：1.极高危：气道梗阻征象（吸气性三凹征、口唇发绀、血氧饱和度＜90%、意识障碍）、血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg，较基础值下降＞40mmHg，心率＞100次/分）、呼吸窘迫（呼吸频率＞30次/分，需通气支持），此类患者病死率＞30%，需即刻启动抢救流程。2.高危：咯血量＞300ml/12h、有窒息史、基础肺功能差（FEV1＜预计值50%）、凝血功能障碍（INR＞1.5，血小板＜50×10^9/L），但生命体征相对稳定，需1小时内启动干预。3.中低危：单次咯血100~300ml，生命体征稳定，无基础呼吸循环疾病，可逐步完善检查后安排干预。二、急诊初始急救处理（一）体位与气道保护大咯血患者禁止平卧，需即刻采取患侧卧位：胸部CT或胸片明确出血部位者，健侧在上、患侧朝下，可减少出血向健侧肺播散，避免健侧通气功能受阻；未明确出血部位者采取头低脚高俯卧位，上半身倾斜45°~90°，叩击患者背部促进血液排出，避免血块潴留堵塞气道。同时需嘱患者绝对卧床，禁止剧烈咳嗽，精神紧张剧烈咳嗽者可给予镇咳，但禁止使用强中枢镇咳剂（如吗啡）抑制咳嗽反射导致血块窒息，可给予喷托维林25mg口服或右美沙芬15mg口服。烦躁不安者可给予地西泮2.5~5mg口服，循环不稳定者避免肌内注射，可给予咪达唑仑1~2mg静脉推注，避免过度镇静抑制呼吸。（二）开放气道与窒息抢救即刻清除患者口腔、鼻腔血块，使用开口器打开口腔，负压吸引器经口咽部抽吸，吸引负压设置为80~120mmHg，避免负压过大损伤气道黏膜；若血块阻塞大气道，出现吸气性窒息征象，需即刻行环甲膜穿刺/切开：环甲膜位于甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间，采用16号穿刺针快速穿刺，紧急情况下可使用水果刀、粗针头直接开放气道，为气管插管争取时间；有条件者可即刻行硬质支气管镜镜下取血块，解除梗阻。若患者出现呼吸心跳骤停，即刻启动心肺复苏，复苏过程中需持续气道内吸引，避免血块残留影响通气。经初步处理窒息解除后，血氧饱和度仍低于90%者，予高流量吸氧（10~15L/min）维持血氧饱和度在92%~96%之间，避免高氧血症导致肺血管收缩加重出血。（三）循环支持与容量管理大咯血患者一旦血流动力学不稳定，即刻建立2条以上16~18G外周静脉通路，条件允许尽早建立中心静脉通路，首选右颈内静脉或股静脉置管。根据血压、心率、血红蛋白调整补液量：1.收缩压维持在90~100mmHg即可，避免过度提升血压导致肺灌注压升高加重出血；2.晶体液首选复方氯化钠，避免使用低渗葡萄糖液，合并低蛋白血症者补充白蛋白，血红蛋白＜70g/L者输注浓缩红细胞，使血红蛋白维持在80~90g/L即可；3.合并凝血功能障碍者：INR＞1.5输注新鲜冰冻血浆10~15ml/kg，血小板＜50×10^9/L输注单采血小板1~2单位，纤维蛋白原＜1g/L输注冷沉淀10~15单位，使用华法林抗凝者合并大出血，给予维生素K110mg静脉推注+凝血酶原复合物30~50U/kg输注逆转抗凝；使用肝素者给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白中和100U肝素）中和；直接口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班）所致大出血，给予依达赛珠单抗5g静脉输注逆转。三、止血药物规范应用止血药物是大咯血初始治疗的基础用药，需根据出血原因和凝血功能选择：（一）促凝血药物1.氨基己酸：首次剂量4~6g溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖液，15~30分钟内静脉滴注完毕，之后维持剂量1g/h，持续滴注12~24小时，每日总剂量不超过24g；肾功能不全者减量，血栓性疾病患者禁用。2.氨甲环酸：目前循证证据更充分，首次剂量1g溶于20ml生理盐水静脉推注（10分钟推注完毕），之后维持剂量1g/12h静脉滴注，疗程2~5天，不良反应较氨基己酸少，可显著降低大咯血患者病死率，研究显示可使大咯血急诊干预率降低22%；血栓史、妊娠早期患者禁用。3.酚磺乙胺：降低毛细血管通透性，增强血小板聚集功能，每次250~500mg溶于生理盐水静脉滴注，每日2~3次，可作为辅助用药。（二）缩血管止血药物1.垂体后叶素：为大咯血一线止血药物，可收缩肺小动脉，降低肺循环压力，减少肺血流量，促进出血部位血栓形成。用法：初始剂量5~10U溶于20ml生理盐水或5%葡萄糖液，缓慢静脉推注（10~15分钟推注完毕），之后将10~20U溶于5%葡萄糖液500ml，以0.1~0.2U/min的速度持续静脉滴注，每日总剂量不超过40U；出血控制后可逐渐减量维持2~3天停药。禁忌证：冠心病、高血压（收缩压＞160mmHg）、心力衰竭、妊娠、甲状腺功能亢进，不良反应包括头痛、心悸、面色苍白、腹痛、血压升高，出现不良反应需减慢滴速或停药，严重高血压者可给予硝酸甘油对抗不良反应。2.特利加压素：比垂体后叶素不良反应少，对血压影响小，适用于合并高血压、冠心病的大咯血患者，用法：首次剂量1~2mg静脉推注，之后每4~6小时推注1mg，出血控制后改为每12小时推注1mg，疗程3~5天。3.普鲁卡因：用于不能耐受垂体后叶素的患者，可扩张血管降低肺循环阻力，用法：150~300mg溶于5%葡萄糖液500ml持续静脉滴注，每日1次，使用前需做皮试，过敏者禁用。（三）局部止血用药经气管镜或气管插管给药时，可使用：1:20000肾上腺素5~10ml局部注入，收缩血管止血；或凝血酶2000~4000U溶于生理盐水局部喷洒，或氨甲环酸100~200mg局部注入止血。四、气道管理与通气支持大咯血患者出现下列情况需建立人工气道：①气道梗阻无法解除；②呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）；③意识障碍无法保护气道；④预计短时间内出血无法控制，需预防性建立气道。人工气道选择推荐：1.气管插管：首选大口径（≥8.0mm）经口气管插管，方便后续支气管镜操作和血块抽吸，避免经鼻插管因管径小影响操作；插管后可将插管气囊插过出血侧主支气管，阻塞出血侧气道，保护健侧肺通气，称为“支气管阻塞插管法”，适用于单侧大出血的急救。2.双腔气管插管：可完全分隔双侧肺，有效防止出血播散到健侧，但管径较粗，插管难度大，且对支气管镜操作有一定限制，适合需长期通气支持的患者，急诊抢救优先选择单腔大口径插管联合支气管镜定位。3.呼吸机通气设置：采用低潮气量通气（6~8ml/kg预测体重），呼气末正压（PEEP）设置为5~8cmH2O，避免PEEP过高导致肺血管压力升高加重出血，同时维持SpO2≥92%即可，避免过度通气。4.动脉球囊阻断：对于无法耐受外科手术、支气管动脉栓塞失败的大出血，可经支气管镜置入动脉球囊临时阻塞出血支气管，快速控制出血，为后续治疗争取时间，止血有效率可达85%以上。五、支气管动脉栓塞术（BAE）支气管动脉栓塞术是目前大咯血急诊一线根治性干预措施，止血有效率可达70%~90%，急诊手术成功率95%以上，适应证：①经药物治疗无法控制的大咯血；②反复间断发作的中大量咯血；③无法耐受外科手术的大咯血；④出血部位不明确需同时行血管造影明确出血灶。禁忌证：严重造影剂过敏、凝血功能障碍无法纠正、严重肝肾功能不全、不能耐受手术的终末期患者。操作流程：急诊患者无需完善所有检查，生命体征初步稳定后即可推送介入室，采用Seldinger法经股动脉穿刺，将导管送至胸主动脉，寻找支气管动脉开口，造影明确出血部位（出血直接征象为造影剂外溢，间接征象为支气管动脉增粗、紊乱、假性动脉瘤形成、体循环-肺循环分流），明确出血部位后，使用明胶海绵颗粒（直径300~500μm）、聚乙烯醇颗粒（PVA）或弹簧圈栓塞出血支气管动脉，中小支气管动脉出血首选颗粒栓塞，大血管或假性动脉瘤出血首选弹簧圈栓塞。术后注意事项：穿刺点压迫包扎6~12小时，下肢制动12小时，监测生命体征、血红蛋白、尿量，常见并发症包括胸骨后烧灼感、胸痛、发热，多为栓塞后组织坏死所致，对症处理即可；严重并发症包括脊髓损伤（发生率＜1%，为误栓塞脊髓供血动脉所致）、支气管坏死、异位栓塞，术中需仔细辨认支气管动脉与脊髓动脉共干情况，避免误栓。研究显示，大咯血患者发病后12小时内进行BAE，病死率比24小时后干预降低41%，因此推荐生命体征平稳的高危患者在药物控制出血同时，尽早安排急诊BAE。六、支气管镜下止血支气管镜不仅可明确出血部位，还可进行镜下止血，推荐用于：①出血原因不明需明确诊断；②血块阻塞气道需清除血块；③BAE术前定位出血部位；④肺内局限性出血无法耐受BAE或外科手术者。支气管镜类型选择：大咯血急诊首选硬质支气管镜，可保持气道通畅，方便操作和吸引，安全性更高；软镜适合出血相对缓慢、病变位于亚段支气管以下的出血，操作过程中需持续负压吸引，保持视野清晰。常用镜下止血方法：1.局部药物注射/喷洒：对于黏膜弥漫性渗血，给予1:20000肾上腺素局部喷洒，每次5~10ml，收缩血管止血，或局部注射1:10000肾上腺素，每点注射0.5~1ml，多点注射；也可局部喷洒凝血酶、巴曲酶止血，有效率约60%~70%。2.冷冻止血：适合支气管结核、炎症所致黏膜出血，将冷冻探头置于出血部位，冷冻1~3分钟，使局部组织凝固止血。3.激光、氩气刀止血：适合气道内肿瘤、肉芽肿所致出血，通过热凝固使出血血管封闭止血，氩气刀止血安全性更高，穿透深度浅，不易发生穿孔。4.球囊压迫止血：对于支气管动脉分支出血，将带球囊导管送入出血支气管，充盈球囊压迫出血部位，可快速控制出血，压迫时间一般为12~24小时，出血停止后可放气拔出，有效率可达80%以上，为后续BAE或手术争取时间。七、外科手术治疗随着BAE和支气管镜技术发展，急诊外科手术比例已从30%降至5%以下，但仍有部分患者需要外科干预，适应证：①病变局限于单侧肺或一个肺叶，经BAE和药物治疗出血仍无法控制，且患者可耐受手术；②大咯血合并窒息，血块无法经支气管镜清除，危及生命；③合并肺脓肿、支气管扩张破裂、肺癌大咯血，出血控制后有手术指征者；④假性动脉瘤破裂出血，BAE治疗失败。禁忌证：双侧广泛肺病变、凝血功能障碍无法纠正、远处转移的晚期肺癌、全身情况差无法耐受手术。急诊手术方式根据病变部位和范围选择：肺叶切除为首选，若患者病情危重无法耐受根治性切除，可行出血肺叶支气管结扎、肺动脉结扎，控制出血后二期行根治性手术。急诊手术病死率约为10%~25%，主要死亡原因为术中窒息、失血性休克，因此术前需尽可能稳定生命体征，做好气道管理。八、原发疾病病因处理大咯血止血成功后需即刻明确病因，针对病因治疗，避免再次出血：1.支气管扩张症：是我国大咯血最常见病因，占大咯血病因的40%~60%，止血后需规范抗感染治疗，根据痰培养结果选择敏感抗生素，疗程一般1~2周，非结核分枝杆菌感染者需长期抗分枝杆菌治疗，反复发作者可手术切除病变肺叶。2.肺结核：占大咯血病因的20%~30%，多为结核空洞侵犯支气管动脉所致，止血后需立即启动规范抗结核治疗，遵循早期、联合、适量、规律、全程原则，耐多药肺结核需根据药敏结果调整方案，合并大咯血的活动性肺结核，出血控制后仍需住院观察至少2周，避免再次出血。3.肺癌：占大咯血病因的5%~10%，中央型肺癌侵犯支气管动脉易导致大咯血，无法手术者可予局部放疗、介入化疗，合并上腔静脉综合征者需联合抗凝、脱水治疗，肿瘤出血使用生长抑素可减少肿瘤血供，辅助止血。4.肺脓肿：予以足量敏感抗生素治疗，体位引流排脓，保守治疗无效者手术治疗。5.心血管疾病：二尖瓣狭窄所致大咯血，予以利尿、扩血管降低肺静脉压，严重二尖瓣狭窄可行经皮球囊二尖瓣成形术；肺栓塞所致大咯血，若无禁忌可予以溶栓治疗，之后维持抗凝治疗。九、病情监测与并发症防治急诊大咯血患者需收入急诊重症监护室（EICU）持续监测，监测内容包括：心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、心电图，每4小时复查血常规、凝血功能、电解质，记录24小时咯血量，观察有无胸闷、呼吸困难、发绀等窒息先兆。常见并发症防治：1.窒息：为最常见死亡原因，一旦患者出现烦躁不安、紫绀、血氧骤降，即刻体位引流、负压吸引，必要时紧急气管插管/切开，快速清除血块。2.失血性休克：及时补充容量、输注红细胞，维持血流动力学稳定，必要时可短期使用小剂量去甲肾上腺素（0.05~0.1μg/kg·min）维持血压，避免大剂量升压药导致肺血管压力升高加重出血。3.吸入