慢性扁桃体炎保守手术分层指南2021

慢性扁桃体炎保守手术分层指南2021一、分层评估体系建立慢性扁桃体炎的分层管理核心前提是基于循证医学证据的精准分层评估，所有保守治疗与手术决策均建立在分层评估结果之上。本指南参考2020年《中国慢性扁桃体炎诊断与治疗指南》、2021年美国耳鼻喉头颈外科学会（AAO-HNS）慢性扁桃体炎临床实践指南，结合我国人群疾病特征，建立症状-体征-并发症三位一体的分层评估标准，具体分层如下：（一）低危分层（1层）满足以下全部条件：1.急性发作频率：每年发作≤3次，连续发作≤2年；发作间期无明显不适，或仅存在轻度咽干、异物感，不影响进食、睡眠与日常工作。2.体征评估：扁桃体Ⅰ~Ⅱ度肿大，扁桃体隐窝口无明显脓性分泌物潴留，无瘢痕粘连，隐窝开口清晰，周围腭舌弓、腭咽弓无慢性充血。3.并发症关联：无明确的扁桃体源性全身并发症（肾小球肾炎、风湿性心脏病、类风湿关节炎、银屑病等），无上呼吸道梗阻表现（无夜间打鼾、张口呼吸、呼吸暂停），儿童患者不影响生长发育与颌面发育。4.实验室检查：血常规、血沉、抗链球菌溶血素O（ASO）、C反应蛋白（CRP）均在正常范围，无持续性异常指标。低危分层人群占我国慢性扁桃体炎就诊患者的45%~52%，以青少年轻症患者、成年隐性感染患者为主。（二）中危分层（2层）满足以下任意2项及以上条件：1.急性发作频率：每年发作4~6次，连续发作≥2年；发作间期存在持续咽部不适（咽干、咽痒、异物感、轻度咽痛），对日常工作、生活质量产生轻度影响。2.体征评估：扁桃体Ⅱ~Ⅲ度肿大，隐窝口可见反复出现的脓性分泌物，存在局部瘢痕粘连，腭舌弓持续慢性充血，扁桃体实质质地偏硬。3.并发症关联：存在不完全可逆的上呼吸道轻度梗阻（夜间打鼾频率≥3次/周，无明显呼吸暂停，动脉血氧饱和度监测最低值≥90%），无明确器质性全身并发症，但存在ASO持续性升高（ASO≥500U/ml，连续2次检测间隔2周无下降趋势），或原因不明的低热（体温37.3℃~37.8℃，排除其他病因）。4.合并症：合并慢性咽炎、慢性鼻窦炎，且临床判断扁桃体慢性炎症为合并症持续发作的诱因。中危分层人群占就诊患者的31%~35%，以学龄期儿童、年轻上班族群体为主。（三）高危险分层（3层）满足以下任意1项及以上条件即可诊断：1.急性发作频率：每年发作≥7次，或连续2年每年发作≥5次，或连续3年每年发作≥3次；单次发作体温≥38.5℃，咽痛明显影响吞咽，需静脉使用抗生素治疗方能缓解；发作间期咽痛、异物感等症状持续存在，严重影响生活质量。2.扁桃体源性并发症：已经出现明确的扁桃体相关全身并发症，包括IgA肾病、急性肾小球肾炎、风湿热、风湿性心脏病、结节性红斑、银屑病、反应性关节炎等，且病因学评估提示扁桃体为感染病灶。3.上呼吸道梗阻：扁桃体Ⅲ度肿大导致完全性上呼吸道梗阻，表现为持续性夜间打鼾、张口呼吸、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/h，儿童患者合并颌面发育异常、生长发育迟缓，成年患者合并高血压、糖代谢异常等OSAHS相关并发症。4.局部并发症：反复出现扁桃体周围脓肿、咽旁间隙感染，合并慢性颌下淋巴结炎且治疗效果不佳；怀疑扁桃体肿瘤性病变（单侧扁桃体肿大、质地硬、伴有溃疡，不明原因颈部淋巴结转移）。高危险分层人群占就诊患者的13%~20%，以存在并发症的成年患者、重度OSAHS儿童患者为主。二、低危分层（1层）：规范化保守治疗方案低危分层以保守治疗为核心治疗方案，治疗目标为控制急性发作频率、减轻发作程度、保护扁桃体免疫功能，仅在保守治疗无效、分层升级时转为手术治疗。（一）一般干预治疗1.病因防控：A组β溶血性链球菌（GAS）感染是慢性扁桃体炎发作的核心致病菌，呼吸道飞沫、密切接触为主要传播途径，需指导患者：①戒烟戒酒，避免辛辣刺激、过冷过热饮食，减少对扁桃体黏膜的刺激；②保持口腔卫生，餐后使用温生理盐水或复方氯己定含漱液含漱，含漱时头后仰，张口发“啊”音，使含漱液能够清洁扁桃体隐窝，每次含漱时间不少于30秒，每日2~3次；临床数据显示，规范含漱可降低隐窝分泌物潴留率42%，减少急性发作风险21%；③避免过度劳累、受凉，规律作息，适当进行体育锻炼，提升机体免疫力，对于反复上呼吸道感染患者可接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，降低病毒感染诱发细菌发作的风险。2.生活方式调整：对于合并胃食管反流的慢性扁桃体炎患者（约占低危患者的23%），需指导抬高床头15~20cm，避免餐后立即平卧，减少高脂、咖啡、浓茶等诱发反流的食物摄入，控制体重，可显著减轻反流物对扁桃体黏膜的刺激，降低发作频率。（二）局部药物治疗1.隐窝冲洗治疗：针对隐窝内潴留的分泌物、脱落上皮、细菌菌落，采用生理盐水或过氧化氢溶液进行隐窝冲洗，每周1~2次，连续4周为1个疗程；可配合负压吸引，彻底清除隐窝内容物，有效改善局部微环境。Meta分析显示，隐窝冲洗可使低危患者急性发作频率降低38%，总有效率达76.3%。2.局部用药：①含服药物：西地碘含片、溶菌酶含片，每日3~4次，可起到局部杀菌、消肿的作用；②局部喷涂：开喉剑喷雾剂、西瓜霜喷雾剂，直接作用于扁桃体表面，缓解咽干、咽痛症状；③糖皮质激素雾化吸入：对于发作间期存在持续性黏膜充血水肿的患者，采用布地奈德混悬液1mg雾化吸入，每日1次，连续1~2周，可减轻局部炎症反应，无明显全身不良反应。3.局部注射治疗：对于持续性ASO升高但无明确全身并发症的患者，可采用转移因子或曲安奈德局部注射，将药物分点注射于扁桃体实质内，每2周1次，3次为1疗程；可调节局部免疫状态，减轻慢性炎症，国内研究显示该方案可使45%的患者ASO降至正常范围。（三）全身药物治疗1.急性发作期用药：只有在明确急性细菌感染发作（咽部剧痛、扁桃体表面脓性分泌物、体温≥38℃、CRP升高）时使用抗生素，首选青霉素类或一代头孢菌素，疗程不少于10天，彻底清除GAS，避免残留感染；对于青霉素过敏患者，可选用大环内酯类抗生素。禁止无指征预防性使用抗生素，避免细菌耐药。2.缓解期用药：对于免疫力低下、反复发作者，可酌情使用免疫调节药物，如细菌溶解产物（泛福舒），每日1次，空腹口服，连服10天停药20天，3个月为1疗程；可提升呼吸道黏膜免疫力，降低急性发作频率30%~40%，不良反应发生率低于5%；也可选用中医中药治疗，根据辨证分型，肺阴不足型选用养阴清肺汤，脾气虚弱型选用补中益气汤，可有效改善症状，减少发作。低危分层患者每6个月进行1次分层评估，若连续2年病情无进展，维持保守治疗；若发作频率增加、出现并发症，升级为中危或高危分层，按对应方案处理。三、中危分层（2层）：个体化方案选择，分层过渡管理中危分层需根据患者年龄、治疗需求、保守治疗反应个体化选择方案，对于愿意接受保守治疗、无明显全身并发症风险的患者，可先给予强化保守治疗，保守治疗无效者转为手术治疗。（一）强化保守治疗方案适用于：年龄<14岁，扁桃体免疫功能检测（血清免疫球蛋白、外周血淋巴细胞亚群）提示免疫功能活跃，无持续性ASO升高，无明显梗阻症状的患者。1.在低危保守治疗基础上，增加：①隐窝冲洗频率调整为每周2~3次，连续8周，对于顽固的隐窝脓栓，可在间接喉镜或电子喉镜下用异物钳取出，再行冲洗；②对于合并GAS携带状态的患者（咽拭子培养持续GAS阳性，无急性发作症状），可采用口服克林霉素或阿莫西林克拉维酸钾，疗程10天，清除携带状态，研究显示可清除68%~82%的GAS携带，降低急性发作风险；③对于合并反流的患者，规范使用质子泵抑制剂（奥美拉唑20mg每日1次，餐前30分钟口服，疗程8周），控制反流后可使30%的患者咽部症状缓解，发作频率降低。2.强化保守治疗疗程为3个月，治疗后重新评估分层：①有效（发作频率减少≥50%，症状明显缓解，实验室指标恢复正常）：维持保守治疗，每6个月评估1次；②无效（发作频率无明显减少，症状无缓解，甚至出现ASO持续升高、梗阻加重）：转为手术治疗。（二）选择性手术治疗方案适用于：强化保守治疗3个月无效，存在持续性ASO升高、原因不明低热，或轻度梗阻症状影响生活质量的患者；手术优先选择保留扁桃体部分功能的微创术式，具体术式选择如下：1.扁桃体部分切除术（扁桃体部分融切术）：适用于扁桃体Ⅱ~Ⅲ度肿大，以梗阻症状为主，免疫功能正常的患者，尤其是儿童患者；采用低温等离子技术，切除扁桃体增生的部分，保留部分正常扁桃体组织，保留其免疫功能；Meta分析显示，该术式术后疼痛发生率较全切除术降低47%，出血风险降低62%，术后6个月扁桃体残留组织免疫功能与正常扁桃体无显著差异，梗阻缓解率达92%，远期慢性扁桃体炎复发率约为8%~12%，显著低于单纯隐窝切开术。2.扁桃体囊外剥离术（传统全切除术）：适用于隐窝广泛瘢痕粘连、反复脓性分泌物潴留，合并慢性咽炎保守治疗无效的患者；完整切除扁桃体被膜与病变组织，远期复发率低于2%，该术式技术成熟，手术费用低，适合基层医院开展；缺点是术后疼痛相对明显，出血风险略高于等离子手术。3.指南明确不推荐中危患者行单纯隐窝切开术、激光隐窝气化术，该类术式复发率高达30%以上，且容易导致局部瘢痕形成，增加后续全切除术的手术难度。中危分层手术后仍需随访6个月，若残留扁桃体组织再次出现慢性炎症发作，符合高危分层标准，可行二次手术完整切除。四、高危分层（3层）：规范手术治疗方案，围手术期管理高危分层患者手术为首选治疗方案，手术指征明确，需根据患者全身情况、合并症情况制定个体化手术方案与围手术期管理方案。（一）手术指征确认（2021年AAO-HNS修正版）符合以下任意一项即可明确手术指征：1.慢性扁桃体炎反复急性发作，满足：≥7次/年，或≥5次/年持续2年，或≥3次/年持续3年；AAO-HNS数据显示，该频率发作患者接受手术后，咽痛发作次数、抗生素使用频率、缺课/缺勤天数均降低70%以上，卫生经济学效益显著优于保守治疗。2.扁桃体周围脓肿发作至少1次，脓肿消退后2~4周即可行手术治疗；既往观点认为脓肿发作时需行切开引流后二期手术，目前循证证据显示，脓肿发作1周内行一期扁桃体切除术，与二期手术相比，总住院时间缩短3天，并发症发生率无显著差异，可避免二次手术，可根据患者情况选择。3.扁桃体源性全身并发症：无论发作频率多少，只要明确扁桃体为感染病灶，均需手术切除；对于IgA肾病患者，2021年《中华肾脏病杂志》指南指出，对于尿检异常持续不缓解、伴ASO升高的IgA肾病患者，早期扁桃体切除可使43%的患者达到临床缓解，减少肾功能进展风险27%；对于风湿热患者，切除扁桃体可降低风湿热复发风险40%，减少心脏瓣膜病变进展。4.扁桃体肥大导致OSAHS，药物保守治疗无效，尤其是儿童患者，手术切除可显著改善呼吸暂停，促进生长发育，对于合并腺样体肥大的患者，同期行腺样体切除术。5.单侧扁桃体肿大，怀疑扁桃体恶性肿瘤、结核等病变，需手术切除明确诊断。（二）手术禁忌证分层管理1.绝对禁忌证：①严重凝血功能障碍，未纠正的血液系统疾病（如急性白血病、重型再生障碍性贫血）；②严重未控制的高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥11.1mmol/L）；③急性炎症发作期，需炎症控制后2~3周再行手术；④严重心肺功能不全，不能耐受手术；⑤干燥综合征、重度营养不良，一般情况极差。2.相对禁忌证：①月经期：可择期改期手术，若为急诊手术，做好凝血功能评估后可进行；②慢性肾炎、风湿性心脏病病情稳定：可在相关科室配合下手术，围手术期预防性使用抗生素，避免感染诱发原有疾病加重；③儿童扁桃体免疫功能异常：对于合并原发性免疫缺陷病的儿童，需要充分评估手术获益与风险，若获益大于风险（如反复感染诱发全身脓毒症），仍需手术切除。（三）主流术式选择与适应证1.低温等离子扁桃体全切除术：目前指南推荐的首选术式，适合绝大多数高危分层患者；优势为术中出血少（平均出血量<5ml，传统剥离术平均出血量约20~30ml），手术时间短（单侧手术时间约5~10分钟），术后疼痛轻，切口愈合快；低温工作温度为40~70℃，对周围组织热损伤小，不良反应少；数据显示，该术式术后原发性出血发生率为0.8%~1.5%，继发性出血发生率为1.2%~2.1%，显著低于传统手术的3%~5%。2.冷器械扁桃体剥离术：适合基层医院无等离子设备的情况，技术成熟，手术费用低，完整切除率高，术后复发率低，只要规范操作，并发症发生率可控制在可接受范围。3.单极电刀扁桃体切除术：该术式热损伤大，术后疼痛明显，出血风险高，目前不推荐作为首选术式，仅在特殊情况下使用。4.经口机器人扁桃体切除术：仅适用于怀疑扁桃体恶性肿瘤，需要完整切除病变同时行颈部淋巴结清扫的患者，不用于良性慢性扁桃体炎的常规治疗。（四）围手术期分层管理1.术前管理：①常规检查：血常规、凝血功能、传染病筛查、ASO、CRP、心电图、胸片，对于合并全身并发症的患者，需要请相关科室会诊，评估手术耐受，调整原有用药，比如服用阿司匹林抗凝的患者，术前需要停用阿司匹林7~10天，改用低分子肝素桥接治疗；②术前禁食固体食物8小时，禁清饮料2小时，符合加速康复外科（ERAS）标准，减少术前饥饿感与焦虑情绪；③儿童患者术前30分钟可给予对乙酰氨基酚口服，提前镇痛，减少术后疼痛。2.术后管理：①镇痛管理：采用多模式镇痛，术后6小时无出血即可给予口服对乙酰氨基酚或布洛芬镇痛，不推荐常规使用阿片类药物，减少不良反应；研究显示提前镇痛可降低术后疼痛评分30%；②饮食管理：术后6小时无出血即可进冷流质饮食，术后第2天进半流质饮食，术后1周可进软食，术后2周恢复正常饮食，鼓励患者早期进食，促进伤口愈合；③出血防控：原发性出血（术后24小时内出血）多为术中止血不彻底，需要立即返回手术室止血；继发性出血（术后24小时后，多发生于术后5~7天伪膜脱落时），出血量少可采用压迫止血、局部用药，出血量多需要手术探查止血；④抗感染管理：不推荐常规全身使用抗生素预防感染，对于手术时间长、感染风险高的患者，可术后使用抗生素24小时；⑤合并症管理：对于合并IgA肾病的患者，术后需要密切监测尿常规、肾功能，对于合并风湿性心脏病的患者，围手术期需要使用青霉素预防感染性心内膜炎。五、特殊人群分层管理原则（一）儿童慢性扁桃体炎儿童扁桃体具有重要的免疫功能，是呼吸道第一道免疫防线，因此严格分层管理尤为重要：①低危：优先保守治疗，避免不必要的手术；②中危：合并OSAHS轻度梗阻优先选择部分融切术，保留免疫功能；③高危：反复感染合并中重度OSAHS，优先全切除术，对于合并腺样体肥大同期切除，手术可改善90%以上儿童的OSAHS症状，促进生长发育，多项长期随访研究显示，儿童期切除扁桃体不会增加远期感染性疾病、免疫疾病的风险，对于符合手术指征的儿童，不需要过度担忧免疫影响。数据显示，我国儿童慢性扁桃体炎合并OSAHS的患病率为5.7%，其中约20%需要手术治疗，手术年龄推荐≥3岁，但若梗阻严重，影响生长发育，可适当放宽年龄至1~2岁。（二）老年慢性扁桃体炎老年患者合并基础疾病多，手术风险高，分层管理需侧重获益风险评估：①低危：保守治疗为主，控制发作即可；②中危：若全身情况良好，