慢性瘙痒管理指南（2024版）

慢性瘙痒管理指南（2024版）一、慢性瘙痒的定义与流行病学慢性瘙痒是指持续时间超过6周的瘙痒症状，是皮肤科、风湿免疫科、肾脏内科、血液科等多科室临床最常见的症状之一。根据2023年国际瘙痒研究论坛（ISF）最新流行病学数据，全球普通人群慢性瘙痒患病率为10.5%~21.8%，65岁以上老年人群患病率高达35%~50%，我国基于社区人群的大型横断面调查显示，国内慢性瘙痒患病率为18.3%，其中重度瘙痒占比26.7%，仅34%的患者接受过规范诊疗，超过40%的患者症状持续超过1年，严重影响睡眠、情绪与日常生活质量。慢性瘙痒根据病因可分为六大类：①皮肤病源性瘙痒（占比约50%）：包括湿疹、特应性皮炎、银屑病、荨麻疹、神经性皮炎、干燥性皮肤病、疥疮等；②系统性疾病源性瘙痒（占比约20%）：包括慢性肾脏病（尿毒症性瘙痒）、胆汁淤积性肝病、糖尿病、甲状腺疾病、血液系统疾病（真性红细胞增多症、淋巴瘤）、恶性肿瘤等；③神经源性瘙痒（占比约10%）：包括带状疱疹后神经痛伴瘙痒、神经根压迫、多发性硬化、脑卒中后瘙痒等；④心身性瘙痒（占比约8%）：包括寄生虫妄想症、焦虑障碍、强迫症相关瘙痒；⑤药物源性瘙痒（占比约7%）：包括阿片类镇痛药、ACEI类降压药、钙通道阻滞剂、喹诺酮类抗生素、抗结核药、抗肿瘤靶向药等诱发的瘙痒；⑤原因不明性瘙痒（占比约5%）。二、慢性瘙痒的诊断评估规范（一）病史采集要点1.瘙痒特征：明确瘙痒起始时间、持续时间、发作规律（昼夜变化、季节性）、瘙痒部位（局限性/泛发性）、程度、诱发/缓解因素；2.基础疾病史：详细排查皮肤疾病、肝肾疾病、糖尿病、甲状腺疾病、血液疾病、肿瘤病史、神经精神疾病史；3.用药史：近3个月所有处方药物、非处方药物、膳食补充剂使用记录，明确用药与瘙痒发作的时间关联；4.生活史：过敏史、旅居史、接触史（包括化工原料、动植物、新换洗护用品/衣物）、个人清洁习惯（洗澡频率、水温、洗护产品类型）、家族瘙痒/过敏性疾病史。（二）体格检查重点1.全皮肤查体：观察是否存在原发皮损（红斑、丘疹、斑块、脱屑、干燥、水疱等）、继发抓痕、血痂、色素沉着、苔藓样变，明确瘙痒与皮损的先后关系；2.系统性查体：排查肝脾淋巴结肿大、黄疸、下肢水肿等系统性疾病体征。（三）辅助检查策略根据病史与体格检查结果分层选择检查项目：1.常规筛查（所有初诊患者）：血常规、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、血清总IgE、尿常规；2.定向检查：怀疑胆汁淤积性瘙痒：加查总胆汁酸、胆红素、腹部超声/CT；怀疑尿毒症性瘙痒：加查估算肾小球滤过率（eGFR）、甲状旁腺素；怀疑血液系统疾病：加查凝血功能、血涂片、骨髓穿刺、淋巴结超声；怀疑神经源性瘙痒：加查神经传导速度、头颅/脊柱影像学检查；怀疑接触性过敏：行斑贴试验；怀疑吸入/食入过敏：行血清特异性IgE或皮肤点刺试验；怀疑恶性肿瘤：根据年龄、体重下降等报警症状，针对性选择肿瘤标志物、影像学筛查。（四）瘙痒程度评估工具推荐临床常规使用以下3种评估工具，便于随访对比：1.视觉模拟评分法（VAS）：0分为无瘙痒，10分为可想象的最严重瘙痒；0~3分为轻度瘙痒，4~6分为中度瘙痒，7~10分为重度瘙痒；2.数值评分法（NRS）：与VAS一致性达0.9以上，更适合患者自我记录；3.慢性瘙痒影响评分（PO-SCORAD）：用于特应性皮炎相关慢性瘙痒，同时评估瘙痒对睡眠、日常活动的影响，分值范围0~103分，分值越高影响越重。三、慢性瘙痒的基础管理原则基础管理是所有慢性瘙痒治疗的前提，需贯穿全程，核心目标是保护皮肤屏障、减少瘙痒诱发因素：1.皮肤清洁与保湿：洗澡水温控制在32~37℃，每次时长5~10分钟，避免搓澡、泡澡；推荐使用pH值5.5~6.0的弱酸性温和清洁产品，避免皂基清洁，冬季每周洗澡2~3次即可，避免过度清洁破坏皮脂膜；全身体表每日坚持使用保湿剂，干燥性瘙痒、炎性皮肤病相关瘙痒患者每日使用2次；保湿剂优先选择不含香料、防腐剂、色素的医学护肤品，根据肤质选择剂型：油性皮肤选择乳液，中性皮肤选择乳霜，干性皮肤选择软膏，严重干燥者可混合封包治疗（夜间涂抹后用保鲜膜包裹1~2小时，每周2~3次）；2023年一项Meta分析显示，坚持规范保湿可使慢性瘙痒VAS评分平均降低2.1分，减少外用糖皮质激素用量30%以上。2.避免诱发因素：环境温度控制在20~24℃，湿度维持在40%~60%，冬季干燥地区推荐使用加湿器；衣物选择纯棉、宽松材质，避免羊毛、化纤材质直接接触皮肤；减少诱发瘙痒的饮食因素：明确过敏食物严格规避，无明确过敏者减少辛辣刺激食物、酒精摄入；避免搔抓：瘙痒发作时可通过拍打、冷敷缓解，修剪指甲避免抓破皮肤继发感染，长期习惯性搔抓可佩戴手套睡眠；调整精神状态：规律作息，保证每日7~8小时睡眠，避免焦虑、压力诱发瘙痒加重，建立“瘙痒不抓”的行为习惯。3.病因诱因去除：明确药物诱发的瘙痒需停用可疑药物，通常停药后2~4周瘙痒可逐渐缓解；疥疮、虱病等感染性瘙痒需针对性抗感染治疗；真性红细胞增多症诱发瘙痒可通过静脉放血、降细胞治疗控制症状；胆道梗阻诱发的淤积性瘙痒可通过介入/手术解除梗阻。四、慢性瘙痒的分级分层治疗根据瘙痒VAS评分选择分层治疗方案：轻度瘙痒（VAS0~3分）以基础管理+局部治疗为主；中度瘙痒（VAS4~6分）基础管理+局部治疗+系统用药；重度瘙痒（VAS7~10分）基础管理+联合局部/系统/物理治疗，多学科协作诊疗。（一）局部药物治疗局部治疗适用于局限性瘙痒、轻度泛发性瘙痒，可减少系统用药的不良反应。1.糖皮质激素（TCs）：是炎性皮肤病相关瘙痒（湿疹、特应性皮炎、银屑病、神经性皮炎）的一线用药，根据皮损部位、厚度选择不同强度：轻度肥厚、面部/褶皱部位：选择弱效激素，如1%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏，每日1~2次，连续使用不超过2周；躯干四肢中度炎性皮损：选择中效激素，如0.1%糠酸莫米松乳膏、0.02%丙酸氟替卡松乳膏，每日1次，连续使用不超过4周；手掌脚掌、肥厚苔藓样皮损：选择强效激素，如0.05%卤米松乳膏、0.1%哈西奈德软膏，每日1~2次，连续使用不超过4周，后续间断封包维持；*注意事项：长期大面积使用激素可经皮吸收，引发下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、皮肤萎缩等不良反应，需控制疗程与用量。2.钙调磷酸酶抑制剂（TCI）：适用于面部、腹股沟、肛周等薄嫩部位的炎性瘙痒，以及激素减量后的维持治疗，常用药物为0.03%/0.1%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏，每日1~2次，常见不良反应为用药初期局部灼热、刺痛，1~2周可自行缓解，长期使用不增加皮肤萎缩风险。2024年国内真实世界研究显示，特应性皮炎慢性瘙痒维持治疗使用他克莫司，可使瘙痒复发率降低42%。3.磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂：0.5%鲁索替尼乳膏、1%克立硼罗软膏，获批用于特应性皮炎相关瘙痒，抗炎同时快速缓解瘙痒，每日2次外用，适用于所有年龄段患者，不良反应轻微，以局部刺激为主。4.局部麻醉药：利多卡因乳膏贴剂、复方薄荷脑软膏、樟脑软膏，通过阻断神经传导缓解瘙痒，适用于局限性神经源性瘙痒、局限性慢性单纯性苔藓，封包使用效果更佳，注意过敏风险。5.κ阿片受体激动剂：1%纳呋拉啡乳膏，日本获批用于透析患者尿毒症性瘙痒，局部用药可显著降低瘙痒评分，全身不良反应轻微。6.冷却剂：1%~5%薄荷脑、0.5%~2%樟脑，可激活冷受体缓解瘙痒，适合干燥性瘙痒、轻度炎性瘙痒，无激素不良反应，可长期使用。（二）系统药物治疗系统用药适用于中度及以上泛发性瘙痒、局部治疗效果不佳的局限性瘙痒。1.抗组胺药物：第二代非镇静H1抗组胺药物是过敏性炎性瘙痒（特应性皮炎、湿疹、荨麻疹）的一线用药，常用药物：西替利嗪10mgqd、氯雷他定10mgqd、依巴斯汀10mgqd、地氯雷他定5mgqd，安全性好，无明显中枢抑制作用，可长期使用；对于夜间瘙痒明显的患者，可联合第一代镇静类抗组胺药物（氯苯那敏4mgqn、羟嗪25mgqn）睡前服用，镇静止痒同时改善睡眠；对于慢性自发性荨麻疹相关瘙痒，常规剂量无效时可加倍剂量（2~4倍）使用，获得指南推荐；抗组胺药物对胆汁淤积性瘙痒、尿毒症性瘙痒、神经源性瘙痒疗效有限，不推荐常规使用。2.阿片受体调节剂：μ阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮，对慢性肾病、胆汁淤积性重度瘙痒疗效明确，纳曲酮起始剂量50mgqd，根据疗效调整剂量，不良反应为恶心、呕吐，长期使用需监测肝功能；κ阿片受体激动剂：纳呋拉啡，是目前国内获批用于血液透析患者尿毒症性瘙痒的靶向药物，推荐剂量2.5μg~5μgqd睡前口服，可使VAS评分平均降低40%~50%，不良反应轻微，以轻度头晕、便秘为主，优于抗组胺药物；注意：阿片类药物诱发的瘙痒，优先选择μ阿片受体拮抗剂治疗。3.抗抑郁/抗惊厥药物：适用于神经源性瘙痒、心身性瘙痒，常用药物：加巴喷丁：起始剂量300mgqn，逐渐加量至300mgtid，每日最大剂量不超过1800mg，对带状疱疹后神经痛伴瘙痒、糖尿病周围神经病变瘙痒疗效明确，不良反应为嗜睡、头晕，从小剂量起始可耐受；普瑞巴林：起始剂量75mgbid，可加量至150mgbid，生物利用度优于加巴喷丁，疗效更稳定；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：帕罗西汀20mgqd、舍曲林50mgqd，适用于心因性瘙痒、恶性肿瘤相关瘙痒，可改善焦虑同时缓解瘙痒；米氮平15mg~30mgqn，对伴有睡眠障碍的慢性瘙痒效果尤佳，可降低VAS评分平均3分左右。4.免疫抑制剂/生物制剂：适用于难治性炎性皮肤病相关瘙痒：甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤：用于重度银屑病、特应性皮炎瘙痒，需监测肝肾功能、血常规；生物制剂：目前针对特应性皮炎的度普利尤单抗（抗IL-4/IL-13）、tralokinumab（抗IL-13），针对银屑病的司库奇尤单抗、乌司奴单抗，均可快速持续缓解瘙痒，度普利尤单抗治疗16周可使65%以上的中重度特应性皮炎患者瘙痒评分降低超过75%，安全性良好，适合长期维持治疗；针对胆汁淤积性瘙痒的FXR激动剂奥贝胆酸，可改善瘙痒症状，奥贝胆酸治疗原发性胆汁性胆管炎相关瘙痒，可使VAS评分降低约30%。5.其他系统用药：消胆胺、利福平、熊去氧胆酸用于胆汁淤积性瘙痒，消胆胺推荐剂量4~16g/天，需注意便秘不良反应；活性炭用于尿毒症性瘙痒，可吸附体内毒素，改善瘙痒。（三）物理治疗物理治疗是慢性瘙痒安全有效的辅助治疗手段，适合药物治疗效果不佳、不耐受系统用药的患者：1.紫外线光疗：窄谱中波紫外线（NB-UVB，311~313nm）是泛发性慢性瘙痒的一线物理治疗，适用于特应性皮炎、银屑病、尿毒症性瘙痒、结节性痒疹，治疗方案为初始剂量0.3~0.5J/cm²，每周2~3次，逐渐加量，15~20次为一个疗程，总有效率可达70%~80%，长期治疗安全性良好，不良反应为局部红斑、干燥、色素沉着，治疗后需加强保湿。2.淀粉浴/矿泉浴：水温36~38℃，每次15~20分钟，每周2~3次，适用于干燥性瘙痒、炎性瘙痒，可软化角质、缓解干燥，减轻瘙痒症状。3.经皮神经电刺激（TENS）：通过电流刺激神经阻断瘙痒传导，适用于局限性神经源性瘙痒、带状疱疹后瘙痒，每周2~3次，每次20~30分钟，无明显不良反应。4.冷冻治疗：适用于结节性痒疹的肥厚结节，通过低温破坏异常增生组织，缓解结节诱发的顽固性瘙痒，每个结节冻融1~2次，术后注意防止感染。（四）心理干预对于心身性瘙痒、长期重度瘙痒继发焦虑抑郁的患者，需常规联合心理干预：1.认知行为治疗（CBT）：纠正患者“瘙痒-搔抓-更瘙痒”的恶性循环，建立正确的应对行为，可使瘙痒评分降低20%~30%；2.放松训练、正念减压：缓解焦虑情绪，降低神经敏感性，改善瘙痒发作频率；3.严重精神障碍患者（如寄生虫妄想症）需转诊精神科联合抗精神病药物治疗。五、不同类型慢性瘙痒的特异性管理（一）老年慢性瘙痒老年人群慢性瘙痒患病率高达40%以上，最常见病因为皮肤干燥（占比超过60%），其次为系统性疾病、神经源性瘙痒。管理要点：①基础护理优先：坚持每日全身保湿，避免过度清洁，室温不宜过高；②系统用药优先选择低剂量起始，避免镇静类药物过量引发跌倒、认知障碍，第二代非镇静抗组胺药物需根据肝肾功能调整剂量；③尿毒症性、胆汁淤积性瘙痒优先选择纳呋拉啡，不良反应轻微更适合老年患者；④避免长期大面积使用强效激素，优先选择钙调磷酸酶抑制剂、PDE4抑制剂用于薄嫩部位。（二）尿毒症性瘙痒（CKD-aP）慢性肾脏病患者慢性瘙痒患病率为20%~50%，透析患者高达50%~90%，是影响患者生存质量与预后的独立危险因素。管理要点：①优化透析方案：推荐延长透析时间、使用高通量透析膜，必要时联合血液灌流清除中分子毒素；②基础保湿：每日2次全身保湿，可降低轻度瘙痒的发作频率；③药物治疗：中度以上瘙痒优先选择口服纳呋拉啡，无效者加用加巴喷丁/普瑞巴林，严重者可使用μ阿片受体拮抗剂；④NB-UVB光疗安全有效，适合药物不耐受的患者，每周3次，8周一个疗程，总有效率可达75%。（三）胆汁淤积性瘙痒常见于原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、病毒性肝炎、胆道梗阻，瘙痒多为泛发性，夜间加重，严重影响睡眠。管理要点：①病因治疗：解除胆道梗阻、抗病毒治疗、使用熊去氧胆酸/奥贝胆酸改善肝功能；②药物一线选择：消胆胺（4~16g/天，早餐前服用），利福平150mgbid，用药期间监测肝功能；③二线用药：纳呋拉啡、纳曲酮，SSRI类抗抑郁药；④严重难治性瘙痒可考虑胆道引流、肝脏移植。（四）特应性皮炎相关慢性瘙痒是特应性皮炎最核心的症状，90%以上患者伴随瘙痒，瘙痒持续存在可诱发皮损加重。管理要点：①基础管理：坚持每日保湿，规避明确过敏原，避免过热、过度出汗；②轻度瘙痒：局部激素或钙调磷酸酶抑制剂，联合第二代抗组胺药物；③中重度瘙痒：优先选择度普利尤单抗等靶向生物制剂，快速缓解瘙痒，长期维持治疗可改善疾病预后；④NB-UVB光疗可作为辅助治疗，减少药物用量。（五）神经性皮炎/结节性痒疹与长期搔