2026版疼痛评估记录书写规范

2026版疼痛评估记录书写规范疼痛是机体对有害刺激的一种主观感受，是临床许多疾病的常见症状。准确、规范的疼痛评估记录对于患者的诊断、治疗及预后判断具有重要意义。以下为2026版疼痛评估记录书写规范详细内容。一般要求及时性：首次疼痛评估应在患者入院、转科、手术后、有创操作后、使用镇痛药物或调整镇痛方案后等情况发生的1小时内完成。对于疼痛病情变化的患者，应随时评估并记录。常规疼痛评估按照护理级别要求进行，如特级护理患者至少每1小时评估1次，一级护理患者至少每2小时评估1次，二级护理患者至少每4小时评估1次，三级护理患者至少每天评估1次。准确性：评估者应使用经过专业培训后获得的技能和合适的工具进行疼痛评估，确保所记录的疼痛信息真实、可靠地反映患者的疼痛状况。避免主观臆断或猜测，对于患者表述的信息应准确记录。完整性：疼痛评估记录应涵盖患者疼痛的各个方面，包括基本信息、疼痛相关特征、评估工具及结果、处理措施及效果等内容，不能遗漏重要信息。评估内容及记录要求一般状况与疼痛相关病史基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本身份信息。既往史：详细记录患者既往是否有慢性疼痛疾病史，如关节炎、糖尿病性神经痛等；是否有手术、创伤史；是否有药物过敏史，尤其是与镇痛药物相关的过敏情况。例如，“患者既往有类风湿关节炎病史5年，有青霉素过敏史”。个人史：了解患者的吸烟、饮酒情况，因为这些因素可能影响疼痛的感知和治疗反应。如“患者有吸烟史10年，每天约10支；偶尔饮酒”。疼痛特征部位：准确描述疼痛的具体部位，可使用人体体表图标明疼痛区域，若疼痛部位不固定，应记录疼痛最初出现的部位及变化情况。例如，“患者主诉右上腹持续性疼痛，疼痛范围约手掌大小，无放射痛”或“患者最初感左下腹疼痛，随后疼痛转移至脐周”。性质：采用通俗易懂的词汇记录患者描述的疼痛性质，如刺痛、钝痛、胀痛、绞痛、烧灼痛等。如“患者自述腰部呈刺痛感”。程度：使用合适的疼痛评估工具进行量化评估并记录结果。常用的评估工具如数字评分法（NRS）、面部表情评分法（FPSR）、视觉模拟评分法（VAS）等。对于能够准确表达的患者，优先采用数字评分法，记录如“患者疼痛数字评分法评分为7分”；对于儿童、认知障碍等无法准确用数字表达的患者，可采用面部表情评分法，记录“患者面部表情评分法评分为4分”。发作时间与频率：记录疼痛发作的具体时间，是持续性疼痛还是间歇性疼痛，以及间歇性疼痛的发作频率。例如，“患者疼痛为间歇性发作，每天发作34次，每次持续约20分钟”或“患者自昨晚10时起出现持续性胸痛”。诱发及缓解因素：记录可能诱发疼痛发作的因素，如活动、饮食、情绪等，以及缓解疼痛的方法，如休息、服用药物等。如“患者进食油腻食物后诱发右上腹疼痛，服用消炎利胆片后疼痛可缓解”。伴随症状详细记录与疼痛伴随出现的其他症状，如恶心、呕吐、头晕、乏力、发热等，以及这些伴随症状的严重程度和出现时间。例如，“患者疼痛发作时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无发热、头晕等不适”。心理社会因素评估患者因疼痛产生的心理反应，如焦虑、抑郁、恐惧等，记录患者的情绪状态及心理需求。例如，“患者因长期疼痛，情绪焦虑，担心疾病预后”。同时，了解患者的社会支持系统，如家属的关心程度、经济状况等对患者疼痛的影响。评估工具使用记录详细记录所使用的疼痛评估工具名称，如“采用数字评分法（NRS）对患者进行疼痛评估”。若使用了多种评估工具，应依次记录并说明使用每种工具的目的和结果。例如，“先使用面部表情评分法（FPSR）对儿童患者进行初步评估，评分为3分；为进一步准确评估，待患儿情绪稳定后采用视觉模拟评分法（VAS）评估，患者在长10cm的直线上标记在3.5cm处”。记录评估工具使用的时间和评估者姓名，确保评估过程的可追溯性。如“于2026年10月15日10:00由护士张三使用数字评分法进行疼痛评估”。处理措施及效果记录处理措施：详细记录针对患者疼痛所采取的处理措施，包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗应记录药物名称、剂量、给药途径、给药时间等信息。例如，“于2026年10月15日10:30遵医嘱给予患者布洛芬缓释胶囊0.3g口服”。非药物治疗应记录治疗方法、治疗时间等，如“于2026年10月15日11:00为患者进行腰部按摩，持续20分钟”。效果评估：在采取处理措施后，应按照规定时间再次进行疼痛评估，记录疼痛缓解情况。如“给予布洛芬缓释胶囊口服后1小时，再次评估患者疼痛，数字评分法评分为3分，较前明显缓解”。若疼痛无缓解或加重，应记录进一步的处理措施，如调整药物剂量、更换治疗方案等。记录格式与签名疼痛评估记录应采用规范的护理记录单进行书写，字迹清晰、