2026版医疗机构病历归档管理规范

2026版医疗机构病历归档管理规范各级各类医疗机构应当建立由医务管理部门牵头，病案管理、信息技术、临床科室、医技科室、医保管理、法务部门共同参与的病历归档联动管理工作组，医务管理部门承担归档质量主体监管责任，病案管理部门承担归档流程执行、存储、全周期质控的直接责任，各临床科室科主任为本科室病历归档第一责任人，管床医师为所管辖患者病历归档的直接责任人，信息技术部门负责电子病历系统归档端口权限管控、数据存储稳定性维护，严禁任何部门、个人违规调整归档触发端口权限、篡改后台归档数据。门（急）诊病历归档执行分级时限要求：急诊留观病历应当在患者留观结束后24小时内完成所有内容书写、签字确认并提交归档；普通门诊病历应当在患者就诊结束后4小时内由电子病历系统完成自动预归档，接诊医师需在预归档后12小时内完成内容补全、三级签字确认，确认后即时完成正式归档，患者本次就诊结束后72小时内医师未完成签字确认的，系统自动锁定病历编辑权限，由科室主任指定专人核实诊疗内容后完成归档；因急危重症抢救无法及时完成病历记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，标注“抢救补记”字样及补记原因，补记完成后2小时内提交归档。住院病历归档时限实行分层管控：患者出院（含死亡、转院、科间转诊）后，管床医师需在3个工作日内完成所有病历内容书写、各级医师签字、医技检查报告全量关联、知情同意书及相关音视频佐证资料上传，提交至病案管理部门；纸质病历需在7个工作日内由科室质控员核查无误后送达病案管理部门。病案管理部门需在收到电子或纸质病历后2个工作日内完成形式质控，质控合格的即时完成归档，质控不合格的需一次性列明全部整改问题清单退回责任医师，责任医师需在2个工作日内完成整改并重新提交，逾期未整改的系统自动记录医疗质量考核扣分，每逾期1天扣0.5分，直接与个人绩效发放、职称评审、岗位聘任挂钩。涉及死亡病例讨论、重大疑难病例讨论的，讨论记录需在讨论完成后24小时内上传至病历系统，提交归档时限可适当放宽，但最长不得超过患者出院后7个工作日。归档病历需涵盖患者就诊全流程可溯源数据，电子病历归档内容包括门急诊就诊记录、主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断、用药处方、医嘱单、全部医技检查报告（含影像、检验、病理、电生理、内镜等所有数据及读片记录）、各类知情同意书（含电子签名、人脸识别核验记录）、手术记录、麻醉记录、护理全周期记录、各级病程记录、出院小结、费用明细清单、就诊过程中产生的急诊抢救录像、手术录像、知情告知录音录像等音视频资料，所有内容需时序逻辑准确、签字层级完整，电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，具备不可篡改、全流程可追溯属性。纸质病历归档需保持页面完整、字迹清晰，签字为医师本人手写签字或经备案的电子签章，不得存在涂改、刮痕、缺页、顺序错乱问题，热敏纸打印的检验检查报告需同步提交原件与清晰复印件，原件标注“热敏原件”字样，复印件标注“与原件一致”并由提交医师签字确认，两份材料同步归档。互联网诊疗产生的线上问诊记录、音视频诊疗记录、电子处方、健康指导意见，远程会诊产生的会诊记录、专家诊疗意见，需在对应诊疗活动结束后24小时内关联至患者唯一病案编号，与线下病历合并归档。病历归档实行三级质控体系：一级质控为临床科室专职质控员，在病历提交病案管理部门前完成本科室病历内容完整性、签字规范性、逻辑一致性核查，科室提交病历的一级质控合格率需达到98%以上，未达标的科室扣减当月绩效总额的1%；二级质控为病案管理部门专职质控人员，对所有提交的病历逐份开展形式质控，重点核查缺项漏项、漏签错签、内容前后矛盾、知情同意书缺失等问题，质控覆盖率达到100%；三级质控为医务管理部门牵头组建的临床专家质控组，每月按不低于当月归档病历5%的比例抽取病历开展内涵质控，重点核查病历记录与实际诊疗行为一致性、诊疗行为规范性，对存在虚假记录、篡改病历情形的，直接纳入医师不良执业行为记录，情节严重的依法依规予以处罚。电子病历系统需设置前置质控节点，对存在必填项缺失、签字层级不全、医技报告未关联等问题的病历，不予开放提交端口，直接退回责任医师整改。归档病历的存储管理执行严格的安全标准：纸质病历存储需配备独立专用病案库房，库房温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，配备防火、防盗、防潮、防蛀、防高温、防磁设施，库房内严禁存放易燃易爆、腐蚀性物品，纸质病历按唯一病案号有序摆放，建立纸质病案索引台账，病历查找响应时间不超过10分钟。电子病历存储采用本地冗余存储+云端异地备份的双存储模式，本地存储采用高可靠性磁盘阵列，数据读写响应时间不超过2秒，云端异地备份节点与本地存储节点的物理距离不得少于100公里，每日凌晨自动完成当日增量数据备份，每月完成一次全量数据备份，备份数据设置写保护权限，不可篡改，数据恢复成功率需达到100%。病历保管期限执行统一标准：门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于30年，住院病历自患者最后一次出院之日起不少于30年，未成年人就诊病历保管期限自未成年人年满18周岁起不少于30年，涉及死亡病例、医疗纠纷病例、重大公共卫生事件相关病例的病历，实行永久保管。归档后病历的调阅实行全流程留痕管理：医疗机构内部人员调阅归档病历，需提交调阅申请并明确调阅用途，经所在科室主任签字、医务管理部门审批后方可获得调阅权限，临床医师仅可调阅本人管床患者的归档病历，因科研、教学需批量调阅50份以上病历的，需先通过医疗机构伦理委员会审批，调阅过程自动记录调阅人、调阅时间、调阅内容、操作行为，调阅人不得擅自复制、泄露病历内容。患者本人或其法定代理人调阅病历，需持有效身份证明文件，填写调阅申请后可调取病历复印件或电子病历副本，加盖病案管理专用章后与原件具有同等法律效力。公安、司法、医保、卫健行政部门因公务需调阅病历的，需出示单位介绍信、执法人员有效身份证明，按规定办理调阅手续后配合提供对应病历资料，严禁向无关人员泄露患者病历隐私，违规泄露的依法追究相关人员责任。归档后的病历原则上不得修改，确因书写错误、内容遗漏需补正的，需由责任医师提交书面修改申请，详细说明修改原因、修改内容，经科主任签字确认、医务管理部门审批同意后，由病案管理部门开放72小时临时编辑权限，修改过程全程留痕，系统自动留存修改人、修改时间、修改前后内容对比记录，修改痕迹不得隐匿；纸质病历修改需使用红笔标注修改内容，注明修改日期并由修改人签字确认，不得采用刮擦、涂改、涂黑等方式掩盖原始记录内容。医疗机构接到医疗纠纷告知、或收到患者方提出的病历封存申请后，需立即锁定对应病历的编辑权限，任何人员不得修改、增删病历内容。医疗机构需将病历归档率、归档及时率、归档合格率纳入科室绩效考核、医师个人执业考核核心指标，要求住院病历3个工作日提交率达到95%以上，7个工作日归档率达到100%，门急诊病历归档及时率达