医院感染预防与控制规范指南2024

医院感染预防与控制规范指南2024一、术语与定义1.医院感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2.接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播，是医院感染最常见的传播途径，占医院感染传播途径的42.3%（数据来源：2023年全国医院感染监测网年度报告）。3.空气传播：带有病原体的飞沫核（直径≤5μm）悬浮在空气中，被易感者吸入导致的传播，常见于肺结核、水痘、麻疹等呼吸道传染病。4.飞沫传播：带有病原体的飞沫（直径＞5μm）通过近距离（1m以内）咳嗽、打喷嚏、说话等途径进入易感者呼吸道导致的传播，常见于流感、新型冠状病毒感染等疾病。5.消毒：杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化的处理，分为高水平消毒、中水平消毒、低水平消毒三个等级。6.灭菌：杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理，包括细菌芽孢，所有侵入性医疗器械必须达到灭菌水平。7.重点部门：医院感染发生风险高于平均水平的科室，包括重症监护病房（ICU）、新生儿科、手术室、消毒供应中心、呼吸科病房、血液透析中心、移植病房、急诊科等。二、组织管理与职责1.医疗机构主体责任各级各类医疗机构应当成立医院感染预防与控制（以下简称感控）管理委员会，由医疗机构主要负责人担任主任，分管副院长担任常务副主任，成员包括医务、护理、感控、后勤、设备、信息、药学、检验、临床科室负责人等。二级以上综合医疗机构应当设置独立的感控管理部门，床位在100张以上的医疗机构应当配备不少于3名专职感控人员，500张床位以上的医疗机构按照每增加200张床位增配1名专职感控人员的标准配备；基层医疗机构应当至少配备1名专（兼）职感控人员。根据2023年国家感控质量控制中心调研数据，独立设置感控部门的医疗机构医院感染发生率较未独立设置机构低37.2%，专职人员配备达标机构的暴发事件发生率降低41.8%。2.各级人员职责感控管理委员会：每季度至少召开1次专题会议，研究解决感控工作中的重大问题，审议感控工作计划、规章制度、经费预算等，每年至少开展1次全院感控工作考核。专职感控人员：负责开展全院感控监测、培训、指导、监督、考核工作，每季度对重点部门开展不少于1次的感控专项检查，每年完成不少于1次的全院感控现患率调查，及时发现感染暴发隐患并采取干预措施。临床科室感控管理小组：由科室主任担任组长，护士长担任副组长，配备1~2名兼职感控护士，每周开展1次科室感控自查，落实各项感控措施，及时上报院感病例。医务人员：严格落实标准预防措施，掌握本岗位感控要求，主动报告院感病例，配合开展感控监测与暴发处置。三、标准预防与分级防护1.标准预防核心内容标准预防是医院感染预防的基础，适用于所有医疗机构的所有医务人员与患者，核心要求包括：所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，无论是否有明显血迹污染或非完整皮肤黏膜接触，均需采取防护措施；既要防止血源性疾病传播，也要防止非血源性疾病传播；根据传播途径采取相应隔离措施，接触、空气、飞沫传播分别采取针对性防护。2.标准预防具体措施（1）手卫生：严格落实《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）要求，掌握七步洗手法，手卫生依从性≥95%为合格，二级以上综合医疗机构手卫生依从性不得低于90%。根据监测数据，手卫生依从性每提高10%，医院感染发生率降低16.7%。手卫生指征包括：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后；当手部无明显污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手，速干手消毒剂的醇类含量（乙醇+异丙醇）不得低于55%（v/v），且不得含有违法添加成分。（2）个人防护用品使用：根据操作风险选择合适的防护用品：①进行接触血液、体液、黏膜的操作时佩戴清洁手套，接触多个患者时更换手套；手套破损后立即更换，脱手套后立即进行手卫生；②进行可能产生喷溅的操作时佩戴医用外科口罩、护目镜或防护面屏，穿隔离衣；③接触空气传播或飞沫传播呼吸道传染病患者时佩戴符合要求的医用防护口罩，佩戴前进行密合性试验；④进入发热门诊、隔离留观病区、隔离病房时根据风险等级穿一次性隔离衣或医用防护服。（3）呼吸卫生与咳嗽礼仪：所有进入医疗机构的人员均应当遵守呼吸卫生礼仪，咳嗽、打喷嚏时用纸巾遮挡口鼻，无纸巾时采用肘窝遮挡，用过的纸巾放入有盖垃圾桶，遮挡后立即进行手卫生；门诊医疗机构应当对有呼吸道症状的患者佩戴医用外科口罩，引导其在距离其他人员1m以上区域候诊。（4）环境清洁消毒：高频接触表面（如病床床栏、呼叫器、门把手、输液架、监护仪控制面板等）应当每日清洁消毒不少于2次，受到污染时立即消毒。（5）安全注射：执行“一人一针一管一用”，禁止重复使用注射器针头与针管，配药时遵守无菌操作原则，皮肤消毒使用75%乙醇，作用时间不少于30秒，注射部位避免接触污染。3.分级防护要求风险等级适用场景防护要求一级防护普通门诊、普通病房、普通检验窗口工作人员工作服、医用外科口罩、工作帽，必要时戴手套二级防护发热门诊、呼吸道传染病普通病区、转运呼吸道传染病患者工作人员、接触疑似确诊传染病患者的医技人员工作服、工作帽、医用防护口罩、护目镜/防护面屏、一次性隔离衣、手套，必要时穿靴套三级防护呼吸道传染病确诊患者气管切开、气管插管、吸痰等产生气溶胶操作的工作人员在二级防护基础上，更换为全面型呼吸防护器或正压头套，穿医用防护服，双层手套（一）重症监护病房（ICU）1.环境管理ICU应当将患者安置在单人房间，床单元净面积不少于15m²/床，床间距不少于1m，不同感染风险患者分区安置，多重耐药菌感染患者安置在单间或同病种同区。空气消毒优先采用自然通风，每日通风2~3次，每次不少于30分钟；机械通风的新风量不少于35m³/(h·人)，回风口滤网每周清洗1次，每月更换1次；采用紫外线消毒时，紫外线灯管照射强度不少于70μW/cm²，每半年监测1次强度，消毒时间不少于30分钟。物体表面采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次；多重耐药菌感染患者接触的物体表面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每日3次。地面每日湿式清扫2次，受到血液体液污染时立即用2000mg/L含氯消毒剂消毒，作用30分钟后清洁。2.器械相关感染预防呼吸机相关性肺炎（VAP）：除非禁忌，机械通气患者床头抬高30~45°；每日评估是否可以撤机，尽早拔出气管插管；采用加温湿化器，每周更换湿化水，使用无菌水；定期清理呼吸机管路冷凝水，避免逆流进入患者气道，管路污染时及时更换，非污染情况下无需定期更换。我国ICU呼吸机相关性肺炎发生率为5.8‰（2023年全国ICU感控监测数据），落实以上措施可降低VAP发生率40%以上。导管相关性血流感染（CRBSI）：采用最大无菌屏障进行中心静脉置管；消毒皮肤采用2%氯己定-乙醇溶液，作用时间不少于30秒；优先选择锁骨下静脉穿刺，避免股静脉穿刺；每日评估导管留置必要性，尽早拔出导管；透明敷料每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，敷料潮湿松动污染时立即更换。我国ICUCRBSI发生率为0.8‰，符合世界卫生组织控制标准。导尿管相关性尿路感染（CAUTI）：严格掌握留置导尿指征，每日评估留置必要性，尽早拔出导尿管；保持密闭引流，引流袋低于膀胱水平，避免接触地面；每日清洁尿道口，除非感染发作，不需要常规进行膀胱冲洗。我国ICUCAUTI发生率为1.2‰。（二）新生儿病房1.分区管理新生儿病房应当分为早产儿区、足月儿区、感染病区、非感染病区、隔离区，不同区域人员相对固定，不得跨区流动；NICU实行24小时封闭式管理，非必要不陪护，探视人员应当更换清洁衣物、鞋套，佩戴口罩帽子，进行手卫生。2.感染预防要求新生儿暖箱每日清洁消毒，使用结束后进行终末消毒，湿化水每日更换，使用灭菌水；蓝光箱使用后终末消毒；新生儿使用的吸氧管、湿化瓶每日更换；接触新生儿前后严格手卫生，不同新生儿之间必须更换手套并进行手卫生；奶嘴奶瓶一人一用一消毒，配制好的奶液2℃~8℃保存不超过24小时，常温保存不超过2小时。2023年全国新生儿病房医院感染发生率平均为3.2%，其中早产儿感染发生率为7.8%，落实分区与手卫生措施可将早产儿感染发生率降低至3.5%以下。（三）消毒供应中心（CSSD）1.分区要求CSSD分为去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区物理隔离，空气流向由清洁区向污染区，压差不低于10Pa；人员进出不同区域应当更换工作服，进行手卫生。2.灭菌质量监测要求物理监测：每次灭菌过程监测，不合格的灭菌物品不得发放；化学监测：每包进行包外化学监测，包内放置化学指示物，高度危险性物品包内放置第五类化学指示物，化学监测不合格不得发放；生物监测：压力蒸汽灭菌每周监测1次，植入型器械每锅监测，生物监测合格后方可发放；环氧乙烷灭菌每锅监测，生物监测合格后方可发放；低温等离子体灭菌每周监测1次。灭菌物品储存有效期：纸质包装环境温度低于25℃、湿度低于60%时有效期为6个月，无纺布或一次性纸塑包装有效期为6个月，密封容器包装有效期为6个月；南方湿热地区（相对湿度常年高于70%）有效期缩短为3个月。（四）血液透析中心（室）1.患者管理新入透析患者应当常规筛查乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋体感染标志物，透析患者每半年复查1次；HBV、HCV、HIV、梅毒感染患者分区隔离透析，使用专用透析机，护理人员相对固定，不得同时照顾感染患者与非感染患者；乙肝患者应当接种乙肝疫苗，抗体滴度低于10mIU/ml的患者及时补种。2.水处理与透析器管理水处理系统每年至少进行1次全面性能监测，软水硬度每周监测1次，总氯每周监测1次，内毒素每3个月监测1次，反渗水细菌培养每月监测1次，要求细菌菌落总数＜100CFU/ml，内毒素＜0.03EU/ml；透析器一次性使用，禁止复用；复用透析器必须符合国家规定，每复用1次监测残余容量，残余容量低于初始容量80%的不得使用，复用后残留消毒剂浓度符合要求。我国血液透析相关感染发生率为0.2‰次，符合国家控制标准。（五）手术室1.环境分区手术室分为限制区、半限制区、非限制区，限制区包括手术间、无菌物品存放间、刷手间，人员进入限制区必须更换手术衣、口罩帽子、鞋；手术间人数严格控制，大手术间人数不得超过15人，中小手术间不得超过10人，不必要人员不得进入手术间。2.外科手消毒要求先清洗双手前臂，再使用手消毒剂消毒双手前臂，整个过程遵循从手到上臂下1/3的顺序，不得逆向操作；速干手消毒剂作用待干后再穿手术衣戴手套，不得未干直接穿戴。3.感染手术处理特异性感染手术（如气性坏疽、朊毒体感染）应当安排在专用感染手术间进行，手术结束后按照要求进行终末消毒，朊毒体污染器械采用1mol/L氢氧化钠溶液浸泡60分钟后再进行灭菌处理。五、多重耐药菌感染预防与控制1.监测要求二级以上医疗机构应当常规开展多重耐药菌监测，对检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）六大类重点多重耐药菌，应当立即通知临床科室，临床科室2小时内落实隔离措施。2023年全国细菌耐药监测网数据显示，我国CRE检出率为9.6%，MRSA检出率为29.2%，CRAB检出率为51.6%，多重耐药菌防控已经成为医院感染防控的核心内容。2.防控措施隔离要求：首选单间隔离，也可以将同病种多重耐药菌感染患者安置在同一房间；接触隔离标识张贴在病床床头，禁止将多重耐药菌感染患者与留置各种管道、有开放伤口、免疫功能低下的患者安置在同一房间；接触防护：医务人员接触患者伤口、黏膜、血液体液时戴手套，接触患者周围环境物品时戴手套，可能产生喷溅时穿隔离衣；实施床边操作后先脱隔离衣与手套，再进行手卫生，不得将污染物品带出病房；环境消毒：每日对患者周围环境、高频接触表面进行清洁消毒，使用1000mg/L含氯消毒剂，患者出院后进行终末消毒；转诊要求：患者转诊到其他科室时，应当提前告知接收科室多重耐药菌感染情况，落实交接与防控措施；去隔离标准：临床症状好转治愈，连续2次（间隔≥24小时）标本培养阴性后方可解除隔离。六、环境与物品清洁消毒1.消毒水平分级要求高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢，适用于进入人体无菌组织、器官、腔隙的接触物品，如喉镜、胃镜、气管镜等，常用方法：含氯消毒剂2000~5000mg/L浸泡30分钟，或者高温蒸汽消毒，或者过氧化氢低温等离子体消毒；中水平消毒：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌，适用于接触完整黏膜的物品，如口温计、血压计袖带等，常用方法：含氯消毒剂500~1000mg/L擦拭或者浸泡，75%乙醇擦拭；低水平消毒：杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒，适用于接触完整皮肤的物品，如床头柜、地面、衣物等，常用方法：含氯消毒剂250~500mg/L擦拭。2.重点物体表面消毒要求高频接触表面是环境感染最主要的风险点，研究显示62%的多重耐药菌医院感染与污染的高频接触表面相关，因此应当落实以下要求：物体表面类型消毒频率消毒剂浓度普通病房门把手、呼叫器、床栏每日2次500mg/L含氯消毒剂隔离病房、ICU高频接触表面每日3~4次1000mg/L含氯消毒剂被血液体液污染的表面立即消毒2000mg/L含氯消毒剂听诊器、血压计等个人使用物品专人专用，每日1次75%乙醇擦拭公用轮椅、平车每次使用后500mg/L含氯消毒剂擦拭普通病房：每日自然通风2~3次，每次30分钟以上；有人房间空气消毒：采用循环风紫外线空气消毒器或者静电吸附式空气消毒器，消毒时间每日不少于2次，每次不少于1小时；无人终末消毒：可采用紫外线照射、过氧化氢气溶胶喷雾消毒，过氧化氢浓度为3%~6%，用量为20~30ml/m³，作用时间不少于60分钟，消毒完成后通风30分钟方可进入。2023年国内研究显示，采用终末空气消毒可降低呼吸道医院感染发生率22%，降低空气传播病原体污染风险38%。七、医院感染监测与暴发处置1.监测要求二级以上综合医疗机构应当开展全院综合性监测，住院患者医院感染发病率目标值≤8%，一类切口手术部位感染率目标值≤1.5%；开展目标性监测，包括ICU器械相关感染监测、手术部位感染监测、多重耐药菌监测，每年至少开展1次全院医院感染现患率调查，现患率调查实查率不得低于96%，否则结果无效。2.暴发定义与报告要求医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象；短时间内发生5例以上疑似暴发或者3例以上确诊暴发，应当在12小时内报告所在地县级卫生健康行政部门；发生10例以上暴发或者特殊病原体暴发，应当在2小时内报告。3.暴发处置流程立即控制：对感染患者进行隔离治疗，暂停接受新患者，对相关人员进行筛查，落实手卫生与环境消毒；流行病学调查：开展病例搜索，确定暴发范围，查找感染源与传播途径，采集环境与物品标本进行病原学检测；干预措施：针对传播途径落实针对性控制措施，如因手卫生不到位导致的多重耐药菌暴发，强化手卫生培训与督导；因器械消毒不合格导致的感染暴发，重新规范消毒灭菌流程，召回不合格器械；总结评估：暴发结束后，总结暴发原因与处置经验，完善感控制度，避免再次发生。八、医务人员职业暴露防护1.预防要求医务人员应当按照规定接种疫苗，包括乙肝疫苗、流感疫苗、麻疹风疹疫苗等，乙肝表面抗体阴性的医务人员应当全程接种乙肝疫苗；接触锐器时严格遵守操作