《外科护理学》课件-肿瘤

肿瘤病人护理1、肿瘤本章内容较多，但从历年考试分析来看，考试出题比较分散。2、消化系统肿瘤内容比较复杂。3、以胃癌、大肠癌、肝癌的考题相对较多。胰腺癌存在较多潜在考题要注意掌握。食管癌胃癌原发性肝癌胰腺癌大肠癌病因亚硝胺胃溃疡乙型肝炎后肝硬化吸烟长期高脂、高动物蛋白好发部位食管胸中段。多见于胃窦部好发于胰头部直肠癌最多见病理按组织学分型，鳞癌多见；按大体形态分型，髓质型最常见按组织学分型，腺癌最多见按大体病理分型，结节型多见；按组织学分型，肝细胞型多见组织学类型以导管细胞腺癌最常见按组织学分型，腺癌最多见；按大体形态分型，溃疡型最常见主要转移途径淋巴淋巴，晚期最常见的是肝转移门静脉系统（先肝内血行转移，然后再肝外转移，肝外转移多见于肺）淋巴淋巴，晚期最常见的是肝转移诊断：1、食管癌：早期哽咽感、停滞感、异物感+晚期进行性吞咽困难2、胃癌=老年人+慢性溃疡疼痛节律性改变+消瘦3、原发性肝癌=肝炎或肝硬化病史+肝区疼痛（最常见、最主要）+进行性肝大+AFP升高4、胰腺癌=黄疸进行性加重+白陶土色大便+皮肤瘙痒5、结肠癌=排便习惯和粪便性状改变+全身症状（贫血、腹部肿块等）

直肠癌=里急后重+粘液血便大肠癌易错点结肠癌：排便习惯、粪便性状的改变，最早出现的症状右侧：腹痛、腹部肿块、全身症状为主左侧：肠梗阻、大便习惯改变、粘液脓血便（局部）直肠癌：直肠刺激征：最早出现的症状，便意频繁，排便习惯改变，肛门坠胀、里急后重、排便不尽感辅助检查1、食管癌：普查筛选：带有气囊食管脱落细胞学检查，简便易行的诊断方法。确诊：食管纤维内镜+活组织病理学检查2、胃癌：纤维胃镜是早期确诊的最有效方法。

3、原发性肝癌甲胎蛋白(ＡＦＰ)的测定:是目前公认的简便而确诊率高的原发性肝癌定性诊断方法，（最常用、最重要、最具有特异性）定位检查中的首选：B超声显像（筛查首选)确诊：肝穿刺活组织检查4、胰腺癌：B超，首选检查方法，CT检查的可靠方法，重要手段大肠癌：首选检查方法：直肠指检是直肠癌最直接、最重要的，但不能确诊普查和筛选：大便隐血试验诊断、监测复发：癌胚抗原（CEA）确诊：内镜检查+活检，是诊断大肠癌最有效、最可靠的方法。恶性肿瘤的确诊方法1.支气管肺癌：纤维支气管镜2.胃癌：胃镜3.大肠癌：乙状结肠镜或直肠镜4.食管癌：食管镜5.膀胱癌：膀胱镜手术治疗为主，化疗、放疗为辅饮食指导食管癌胃癌原发性肝癌胰腺癌大肠癌术前饮食术前3天流质饮食，术前一天禁食术前流质饮食术前3天流质饮食术前2天流质饮食术前3天半流质饮食，术前2天流质饮食，术后饮食术后3-4日内禁饮禁食，胃肠减压，肛门排气拔除胃管，（留置十二指肠营养管的病人先滴入少量温盐水，次日开始滴入38-40摄氏度的营养液，）术后三周进普食少量多餐。禁食、胃肠减压，肛门排气后拔出胃管，当日可少量饮水或米汤，第2日半量流质饮食，第3日全量流质，第4日半流质，10-14日软食术后禁食、胃肠减压、待蠕动恢复，肛门排气可逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。术后禁食、胃肠减压、待蠕动恢复，肛门排气可逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。术后禁饮食，持续胃肠减压，术后2-3天肠蠕动恢复，肛门或人工肛门排气后，可拔除胃管，进流质饮食，术后两周左右开始进普食饮食指导食管癌胃癌原发性肝癌胰腺癌大肠癌术前肠道准备准备1、行结肠代食管手术的术前3-5日口服肠道不吸收抗生素，如甲硝唑。2、术前1日晚用抗生素和生理盐水冲洗食管，以减轻组织水肿，降低术后感染及吻合口瘘的发生率。(吻合口瘘：最严重的并发症)3、术前晚行清洁灌肠后禁饮禁食。1、术前3天口服新霉素卡那霉素，抑制肠道细菌。2、术前3天给维生素K

1肌内注射，改善凝血功能，预防术中术后出血3、手术前晚及手术日晨给予生理盐水（禁用肥皂水）清洁灌肠，减少血氨的来源，1、术前3日口服肠道不吸收抗生素，减少术后感染2、有黄疸者，静脉输注维生素K

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3、术前晚行清洁灌肠后禁饮禁食。1、术前3日口服肠道不吸收抗生素，如庆大霉素及甲硝唑。2、术前3天给维生素K

1肌内注射，改善凝血功能，预防术中术后出血3、手术前晚及手术日晨给予生理盐水清洁灌肠大肠癌易错点甘露醇灌洗法:术前一日午餐后0.5-2小时，口服5%-10%的甘露醇1500ml。胸内吻合口瘘极严重的并发症，多发生于术后5～10日，死亡率高达50%食管癌易错点外侵症状：中晚期如侵犯到食管周围组织，出现持续胸背部疼痛如侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；如侵入气管，形成食管气管瘘；如肺与胸膜转移，出现胸腔积液；如如侵入大血管可出现呕血。

肝癌易错点出血，是原发性肝癌常见的并发症，应告诫病人尽量避免致腹内压骤升的动作，以防肿瘤破裂；若病人突然主诉腹痛，且伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，及时通知医师，做好术前准备，积极配合抢救。1、胰瘘：术后1周突发腹痛、腹胀、发热、腹腔引流管出清亮液体，疑为胰瘘2、胆瘘：术后5-10天，腹膜炎体征；腹腔引流管引流出胆汁样液体，疑为胆瘘胰腺癌易错点直肠癌根治术局部切除：早期瘤体小，局限于粘膜及粘膜下

腹会阴联合切除术（Miles手术）：适应于腹膜返折以下的肿瘤，不保留肛门。

经腹直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）：是目前应用最多的直肠癌根治术，距肛缘5cm以上的直肠癌，保留正常肛门。

直肠癌易错点Miles手术Dixon手术人工肛门护理（1）造口观察：一般术后2-3日，肠蠕动恢复后开放。有无肠粘膜颜色变暗、发黑、发紫等，放置造口肠管坏死、感染。（2）造口开放前护理：术后早期勤换药。外敷凡士林或生理盐水纱布，观察肠造口有无回缩、出血（3）造口开放护理：病人取造口侧卧位，常取左侧卧位，防止流出的稀薄粪便污染腹部切口。用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口，保护切口。晚期直肠癌患者发生排便困难或肠梗阻时（4）造口开放初期护理：保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护皮肤。每次排便，以凡士林纱布覆盖外翻的肠粘膜，外盖厚敷料，起保护作用。（5）造口并发症：1）造口狭窄造口处拆线后，每日进行扩肛1次，防止造口狭窄2）便秘：术后1周，下床活动，锻炼定时排便。若进食3-4天未排便可将粗尿管从造口插入灌肠，一般不得超过10cm，常用肥皂水或液体石蜡，压力不过大，防止肠道穿孔。一、泌尿系统肿瘤：肾癌和膀胱癌1、多为恶性，吸烟是最重要的致癌因素，此外，长期接触石棉、皮革制品等致癌物质、遗传也有重要作用。肾癌通常指肾细胞癌，1、发生于肾小管上皮细胞，是最常见的肾脏恶性肿瘤

2、高发年龄为50～70岁，男女比例2：1，占原发性肾肿瘤的85%。

3、多累及一侧肾脏，淋巴转移的首站为肾蒂淋巴结，肾癌晚期可经血行转移

4、肾母细胞瘤为小儿常见的恶性肿瘤膀胱癌，1、多数为移行细胞癌，是最常见的泌尿系统肿瘤

2、高发年龄50-70，男女比例4：1，3、好发于膀胱侧壁和后壁，其次是膀胱三角和顶部（注意顺序）肾癌（血尿、腰痛、肿块为肾癌三联征）膀胱癌：尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激征）无痛性、间歇性，全程肉眼血尿最常见、最早出现的症状无痛性、间歇性，全程肉眼血尿，最常见、最早出现的症状肾外表现为发热、高血压、红细胞升高、血沉快、消瘦、贫血。排尿困难、尿潴留，晚期会出现贫血、水肿等因肿瘤和血尿的消耗，晚期病人出现营养不良和恶病质易错点2、临床表现肾脏分泌肾素，肾癌使肾素分泌增加，血压升高。肾盂在肾脏的中心部位，主要的作用就是收集产生的尿液，进行汇聚，然后通过输尿管再排入到膀胱里去。肾盂这个部位如果出现了病变，就会出现尿液的改变肾癌膀胱癌普查B超新鲜尿液中发现脱落的肿瘤细胞，作为初步筛选最可靠CT、MRI膀胱镜下取活组织病理检查易错点3、泌尿系统肿瘤辅助检查易错点4、术后护理肾癌1、肾全切术的病人术后一般卧床3-5日肾部分切除的患者应卧床1~2周（7-14天）以防出血（实质性脏器部分切除术术后应卧床休息，以防止残面发生出血，如肾部分切除术，肝部分切除术后）2、根治性肾切除术引流管术后7天引流量少于10ml/d,可考虑拔管。膀胱癌1、根治性膀胱切除术须做肠道准备，术前3日开始口服肠道不吸收抗生素，少渣半流质饮食，术前常规禁食，术晨清洁灌肠。2、膀胱保留术后病人应进行膀胱灌注化疗治疗，是预防或推迟肿瘤复发的措施，常用药物：卡介苗、丝裂霉素，表柔比星二、骨肉瘤骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤。

恶性程度高，预后差。发病年龄以10～20岁青少年多见。好发于长管状骨干骺端，股骨远端、胫骨和肱骨近端是常见发病部位。主要症状是进行性加重的疼痛肿瘤生长及骨膜反应可见三角状新骨，称Codman三角或垂直呈放射样排列，称日光射线现象。术前大剂量化疗，然后作根治性瘤段切除、灭活再植或置入假体的保肢手术。无保肢条件者行截肢术，截肢平面应超过病骨的近侧关节。三、颅内肿瘤1、首发症状和体征表明最先受损的部位，有定位诊断意义额叶前部——精神障碍顶叶——感觉障碍颞叶——幻觉枕叶——视力障碍2、CT和MRI是诊断颅内肿瘤的首选方法。诊断颅内动脉瘤的金标准DSA(全脑血管造影术)3、术后绝对卧床休息，床头抬高15°～30°的斜坡位，有利于静脉回流，降低颅内压4、颅内出血，术后最危险的并发症，多在术后1-2天，常表现为意识障碍和颅内压增高、脑疝。5、肿瘤切除术创腔内要放置引流管，达到引流手术残腔内血性渗液或气体，通常情况下每日引流量不超过500ml，放置3-4日后，一旦血性脑脊液转清，即可拔除引流管。6、颅咽管瘤主要表现为视力障碍、视野缺损易错点1、临床表现四、乳腺癌一、症状（最常见，最早表现）无痛、单发乳房肿块肿块：多位于乳房外上象限，表面不光滑，质硬，与周围组织分界不清楚，活动度差。乳房外形改变：癌肿较大时局部凸起；“酒窝征”“桔皮样”；菜花状，有恶臭，易出血淋巴结转移最初多见于同侧腋窝酒窝征桔皮样菜花状乳腺癌-乳房外形改变肿瘤表面皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞。肿瘤侵及cooper韧带，表面皮肤凹陷；辅助检查钼靶X线摄片早期发现乳腺癌的最有效方法B超可区别囊性或实性病灶活组织病理检查可明确诊断，同时为进一步手术做好准备易错点2根治术和保乳手术术后易错点3、术侧上肢功能锻炼目的1.松解和预防肩关节黏连2.增强肌肉力量3.最大限度地恢复肩关节活动范围锻炼时间和内容1.术后24h内：手指和腕部的屈曲和伸展运动2.术后1-3日内：进行前臂肌肉等长收缩训练3.术后4-7日内：用患侧上肢进行自我照顾4.术后1-2周内：术后1周皮瓣基本愈合后可开始活动肩关节；术后10日左右，循序渐进进行上臂各关节的活动锻炼一动手，三动肘顺着胳膊往上走四天可以动动肩，直到举手高过头1.患侧肩关节术后7日内不上举2.患侧肩关节术后10内不外展3.不以患侧上肢支撑身体4.需他人扶持时不要扶持患侧上肢患侧上肢水肿淋巴或静脉回流受阻所致护理：避免损伤：绝对禁止在患肢穿刺、测血压保护术侧上肢：抬高上肢10-15度。促进肿胀消退易错点5易错点6、术后最重要的健康指导乳房自我检查触诊：顺序:外上外下内下内上中央区从乳房外上象限开始，顺时针环形移动，依次检查，最后用拇指和食指挤压乳头,观察有无异常分泌物，触摸同侧及对侧腋窝五、甲状腺癌并发症的观察和护理1、呼吸困难和窒息：术后最危急并发症，常发生于48小时内，术后床旁备无菌气管切开包和手套，若发生切口内出血压迫气管情况，应立即剪开缝线，敞开切口，迅速去除血肿。2、喉返神经损伤，单侧喉返神经损伤：声音嘶哑，双侧喉返神经损伤：声带麻痹，失音，呼吸困难甚至窒息，应立即气管切开3、喉上神经损伤：外支（运动支）损伤：声带松弛和音调降低内支（感觉支）损