2026年急诊医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案

2026年急诊医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.《急诊医保保障基金使用监督管理条例》的正式施行时间为（）A.2025年10月1日B.2026年1月1日C.2026年5月1日D.2026年7月1日答案：B2.下列选项中，不属于本条例调整的急诊医保保障基金范畴的是（）A.职工基本医疗保险统筹基金中用于支付急诊合规费用的专项资金B.城乡居民基本医疗保险急诊抢救专项基金C.商业健康保险产品针对投保人设置的急诊赔付金D.大病保险对参保人员急诊高额费用设置的倾斜支付资金答案：C3.负责本行政区域内急诊医保保障基金使用监督管理工作的主管部门是（）A.县级以上人民政府医疗保障行政部门B.县级以上人民政府卫生健康行政部门C.县级以上人民政府市场监督管理部门D.县级以上人民政府财政部门答案：A4.下列费用中，符合规定可以纳入急诊医保保障基金支付范畴的是（）A.参保人酒后斗殴导致软组织挫伤的急诊清创缝合费B.参保人境外旅游期间突发感冒的急诊诊疗费C.参保人急性心肌梗死在定点医疗机构急诊实施溶栓治疗的费用D.参保人面部整形术后感染的急诊抗感染药品费答案：C5.定点医疗机构接诊急诊参保人员时，关于身份核验的要求符合条例规定的是（）A.所有急诊患者必须先完成医保身份核验，再开展诊疗服务B.对急危重症患者应当执行“先救治、后核验”原则，身份核验可在抢救结束后48小时内完成C.对非急危重症急诊患者无需核验参保身份，可直接结算D.身份核验仅需核查参保人居民身份证，无需核对医保电子凭证或实体医保卡答案：B6.跨省异地临时出行的参保人员突发急症在就医地定点医疗机构急诊的，其费用结算执行的政策规则是（）A.参保地医保目录、参保地支付比例、参保地经办机构审核结算B.就医地医保目录、参保地支付政策、参保地与就医地医保部门联合清算C.就医地医保目录、就医地支付比例、就医地经办机构审核结算D.参保地医保目录、就医地支付比例、参保地与就医地医保部门平均分担答案：B7.下列行为中，属于定点医疗机构骗取急诊医保保障基金的是（）A.为急诊参保人员优先选用医保目录内性价比高的药品B.将普通门诊就诊患者的诊疗费用记入急诊范畴申报医保结算C.对急诊参保人员提出的特需服务需求，明确告知其费用全额自费D.按要求实时上传急诊参保人员的诊疗记录、费用明细等数据答案：B8.自然人实名举报急诊医保保障基金欺诈骗保行为，经查实涉案金额超过50万元的，最高可获得的奖励金额为（）A.10万元B.20万元C.30万元D.50万元答案：B9.参保人员的下列行为中，符合条例规定的是（）A.将本人医保凭证借给直系亲属用于急诊费用结算B.急诊就诊时主动出示医保凭证配合医疗机构核验身份C.伪造急诊病历和费用票据骗取急诊医保待遇D.要求医疗机构将自费药品串换为医保目录内药品结算答案：B10.参保人员在非参保地临时出行期间突发急症，就近到非定点医疗机构急诊就诊的，其产生的合规费用应当（）A.全部由个人自费承担B.由个人先行垫付，返回参保地后按规定提交材料申请手工报销C.直接在就诊医疗机构按当地急诊医保政策结算D.由就诊地医保行政部门全额承担答案：B11.负责统筹地区急诊医保保障基金预决算编制工作的主体是（）A.统筹地区医疗保障行政部门会同同级财政部门B.统筹地区卫生健康行政部门C.统筹地区定点医疗机构联合体D.省级医疗保障行政部门答案：A12.医疗保障行政部门开展急诊医保保障基金监督检查时，无权采取的措施是（）A.进入定点医疗机构急诊科室开展现场检查B.询问医疗机构工作人员、参保人员等相关主体C.查封、扣押涉嫌欺诈骗保的病历、票据、系统数据等资料D.直接拘留涉嫌欺诈骗保的医疗机构法定代表人答案：D13.定点医疗机构通过串换诊疗项目、虚构急诊服务等方式骗取急诊医保保障基金支出的，医疗保障行政部门可处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B14.定点医疗机构急诊科室医务人员故意伪造急诊记录协助他人骗取医保待遇，（）的，由卫生健康行政部门吊销其执业证书A.骗保金额累计超过1万元B.骗保金额累计超过2万元C.1年内受到医保行政部门2次以上处罚D.1年内受到医保行政部门3次以上处罚答案：C15.参保人员通过伪造材料、冒用他人凭证等方式骗取急诊医保待遇的，医疗保障行政部门责令退回骗取的医保金，并处（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上4倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下答案：C16.统筹地区医疗保障行政部门应当至少每（）向社会公开本行政区域内急诊医保保障基金的收支、结余、收益、违规查处等情况，接受社会监督A.季度B.半年C.1年D.2年答案：B17.参保人员急诊留观后直接转入住院治疗的，其急诊留观期间产生的合规费用应当（）A.按普通急诊待遇单独结算B.与住院费用合并，按住院待遇政策结算C.全部由个人自费承担D.按门诊慢特病待遇结算答案：B18.医保经办机构建立急诊医保保障基金智能监控系统，下列选项中不属于重点监控范畴的是（）A.1个月内急诊就诊超过5次的参保人员B.所有夜间到急诊就诊的参保人员C.单次急诊费用超出同病种平均费用3倍以上的诊疗行为D.结算时存在串换急诊药品、诊疗项目嫌疑的行为答案：B19.医疗保障行政部门应当与（）建立急诊急救信息共享联动机制，核验急诊患者的病情真实性、诊疗行为规范性A.公安机关B.卫生健康行政部门C.应急管理部门D.民政部门答案：B20.急诊医保保障基金对符合条件的特困人员、低保对象等困难群体的急诊合规费用报销比例，应当比普通参保人员高（）个百分点以上A.5B.10C.15D.20答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.《急诊医保保障基金使用监督管理条例》的制定目的包括（）A.加强急诊医保保障基金使用监督管理B.保障急诊医保保障基金安全，提高基金使用效率C.维护参保人员的急诊医保合法权益D.促进急诊医疗服务体系规范健康发展答案：ABCD2.急诊医保保障基金使用应当遵循的原则包括（）A.以收定支、收支平衡、略有结余B.保障急危重症、公平普惠可及C.公开透明、便民高效D.权责清晰、依法监管答案：ABCD3.定点医疗机构应当建立健全的急诊医保保障基金内部管理制度包括（）A.急诊医保费用结算审核制度B.急诊参保人员身份核验登记制度C.急诊诊疗行为规范及医保政策培训制度D.欺诈骗保风险排查防控制度答案：ABCD4.下列费用中，不得纳入急诊医保保障基金支付范畴的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的急诊费用B.应当由第三人负担的急诊费用C.应当由公共卫生负担的急诊费用D.参保人在境外就医产生的急诊费用答案：ABCD5.医保经办机构应当履行的急诊医保保障基金管理职责包括（）A.建立健全急诊医保基金结算、稽核、风险防控等制度B.与定点医疗机构签订急诊医保服务协议，明确双方权利义务C.定期开展急诊医保基金使用情况分析，向医保行政部门报送运行数据D.对定点医疗机构的急诊医保服务质量开展绩效考核答案：ABCD6.下列行为中，属于欺诈骗取急诊医保保障基金的有（）A.定点医疗机构虚构急诊就诊服务、伪造急诊病历申报结算B.定点医疗机构将普通门诊疾病的诊疗费用按急诊项目申报结算C.参保人员冒用他人医保凭证结算急诊费用D.参保人员伪造急诊费用票据、病历申请手工报销答案：ABCD7.医疗保障行政部门开展急诊医保保障基金监督检查的方式包括（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.大数据智能筛查答案：ABCD8.定点医疗机构出现下列哪些情形的，医保经办机构可以暂停其急诊医保服务资格（）A.连续2年急诊医保服务绩效考核不合格B.拒不配合医疗保障行政部门开展监督检查，情节严重C.1年内累计3次以上被查实存在急诊费用违规结算行为D.骗取急诊医保基金数额累计超过10万元答案：ABCD9.任何组织和个人有权对违反本条例的行为进行举报投诉，有关部门应当（）A.依法及时处理举报投诉事项B.对举报人的个人信息予以严格保密C.举报经查证属实的，按规定给予举报人奖励D.对实名举报的，应当在规定时限内向举报人反馈处理结果答案：ABCD10.急诊医保保障基金监管实行社会监督员制度，社会监督员可以从下列哪些人员中选聘（）A.参保人员代表、困难群体代表B.人大代表、政协委员C.媒体从业人员、群众代表D.医学、法学、保险等领域专业人士答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.本条例所称急诊医保保障基金，仅指职工基本医疗保险统筹基金中用于支付急诊费用的部分。（×）解析：还包括城乡居民基本医疗保险急诊基金、大病保险急诊倾斜支付资金等各类医保基金中用于支付参保人员急诊合规费用的专项资金。2.定点医疗机构接诊急危重症患者时，不得以未完成医保身份核验为由拒绝或延迟救治。（√）3.参保人员在定点医疗机构就诊时自主选择的特需急诊服务、VIP急诊服务产生的费用，可以纳入急诊医保保障基金支付范畴。（×）解析：特需医疗服务属于自费范畴，不得纳入医保基金支付。4.医疗保障行政部门工作人员在监督检查过程中，不得泄露知悉的定点医疗机构商业秘密和参保人员个人隐私。（√）5.参保人在急诊药房购买非处方药品的费用，无需医师开具处方即可纳入急诊医保保障基金支付。（×）解析：纳入医保基金支付的药品必须符合处方管理规定，需由急诊医师开具处方后方可结算。6.定点医疗机构应当按规定如实上传急诊患者的就诊记录、处方、费用明细等数据，不得篡改、隐匿、伪造相关数据。（√）7.跨省异地急诊的参保人员，必须提前办理异地就医备案手续才能享受急诊医保待遇。（×）解析：异地急诊无需提前备案，参保人可先行垫付费用后返回参保地申请手工报销，符合条件的也可直接在就医地结算。8.举报急诊医保保障基金欺诈骗保行为的奖励资金，从统筹地区一般公共预算中列支。（×）解析：奖励资金从医保基金预算安排的举报奖励专项资金或欺诈骗保罚没收入中列支。9.定点医疗机构可以根据参保人员的要求，将不属于医保支付范围的急诊费用串换为医保目录内项目结算。（×）解析：该行为属于欺诈骗保，是条例明令禁止的行为。10.参保人员骗取急诊医保待遇，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。（√）四、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例背景：2026年3月，某市医保局组织急诊医保基金专项飞行检查，查实辖区内某二级综合医院2025年12月至2026年2月期间存在3项违规行为：一是将126名普通门诊就诊的上呼吸道感染患者的诊疗费用，串换为急诊上呼吸道感染费用纳入医保结算，涉及医保基金支出18.2万元；二是为17名未实际到院就诊的人员虚构急诊输液服务，骗取医保基金3.1万元；三是急诊内科医师李某多次为其亲属将门诊开具的降压药、降糖药串换成急诊抢救药品申报结算，涉及基金支出1.2万元。请结合《急诊医保保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该医院及李某的行为分别违反了条例的哪些规定？（4分）（2）医疗保障行政部门应当对该医院及相关责任人作出哪些处罚？（6分）参考答案：（1）违规依据：①该医院将普通门诊费用串换为急诊费用结算、虚构急诊输液服务、串换药品结算的行为，违反了《急诊医保保障基金使用监督管理条例》第二十二条规定：定点医疗机构应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，不得虚构医药服务项目，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得将不属于急诊医保基金支付范围的费用纳入急诊医保基金结算。②医师李某协助亲属串换药品骗取医保待遇的行为，违反了条例第二十三条规定：定点医疗机构医务人员应当恪守医德，严格执行诊疗规范和医保政策，不得协助他人骗取急诊医保待遇。（4分）（2）处罚决定：①对涉事医院：责令退回骗取的急诊医保基金共计22.5万元（18.2+3.1+1.2），结合其情节严重程度，处骗取金额4倍罚款即90万元；责令其暂停急诊医保服务资格8个月，对医院法定代表人、急诊科室负责人分别处骗取金额20%的罚款即4.5万元。②对医师李某：由卫生健康行政部门吊销其执业医师资格证书，处1.5万元罚款，将其纳入医保失信人员名单，终身不得从事医保定点医药机构相关服务工作。③对李某的亲属：责令退回骗取的1.2万元医保基金，处骗取金额3倍罚款即3.6万元，纳入医保信用记录，1年内暂停其急诊直接结算待遇，所有急诊费用需先行垫付后经严格审核方可报销。（6分）2.案例背景：2026年5月，参保人张某到邻省旅游期间突发腹痛，就近到当地一家非定点公立医院急诊，诊断为醉酒后摔倒导致的肠穿孔，行急诊手术治疗共花费医疗费用8600元。张某出院返回参保地后，涂改急诊病历将入院原因修改为“无诱因突发腹痛”，向医保经办机构申请手工报销。经办机构审核人员比对就医地卫生健康部门共享的急诊预检分诊数据，发现张某就诊时的酒精检测结果为187mg/100ml，属于醉酒状态，其受伤原因系自身醉酒摔倒导致，不符合医保基金支付条件。请结合条例规定回答以下问题：（1）张某的行为违反了哪些规定？医保经办机构是否应当为其报销该笔费用？（4分）（2）医疗保障行政部门应当对张某作出什么处罚？（6分）参考答案：（1）①违规依据：张某涂改急诊病历骗取医保待遇的行为，违反了《急诊医保保障基金使用监督管理条例》第三十条规定：参保人员应当持本人医保凭证就医、购药，并主动出示接受查验，不得冒用