2026年医保知识素养考核考试题库及答案

2026年医保知识素养考核考试题库及答案一、单项选择题1.根据我国基本医疗保险制度，职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的多少比例？A.4%左右B.6%左右C.8%左右D.10%左右答案：B解析：按照《社会保险法》及现行职工医保政策，用人单位缴费率一般为职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率为本人工资收入的2%左右，统筹地区可根据本地实际情况适当调整缴费比例。2.职工医保个人账户划拨改革后，关于退休人员个人账户划入，下列说法正确的是？A.以本人养老金为基数，按照单位缴费比例划拨B.个人账户由统筹基金按规定标准划入，不再从单位缴费中划转C.退休人员不需要享受个人账户待遇D.划入金额固定为每人每月100元答案：B解析：职工门诊共济保障改革明确，改革后单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准原则上控制在当地平均基本养老金的2%左右，具体金额根据当地平均养老金水平确定。3.城乡居民基本医疗保险实行什么缴费制度？A.按年缴费B.按季缴费C.按月缴费D.按半年缴费答案：A解析：我国城乡居民医保坚持自愿参保缴费，实行个人缴费与政府补助相结合，按年度缴纳保费，每年集中征缴期缴纳对应参保年度保费，待遇享受期一般为当年1月1日至12月31日。4.根据2024年国家医保局发布的最新政策，2025年度城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准最低达到每人每年不低于多少元？A.640元B.680元C.720元D.760元答案：C解析：按照国家医保局、财政部2024年发布的《关于做好2025年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求，2025年居民医保人均财政补助标准新增40元，达到每人每年不低于720元，个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年不低于410元。5.参保人员在统筹地区内二级医院住院发生的符合医保规定的医疗费用，起付线以下的费用由谁承担？A.全部由统筹基金承担B.全部由大病保险承担C.个人承担D.医院承担答案：C解析：基本医疗保险住院待遇实行起付线、报销比例、封顶线三段保障，起付线是参保人员住院时统筹基金开始支付前，参保人员个人需要先承担的医疗费用额度，因此起付线以下费用由个人全额承担。6.下列哪类医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.因工负伤的医疗费用B.甲状腺结节手术住院费用C.高血压慢性病门诊费用D.剖宫产分娩住院费用答案：A解析：按照《社会保险法》规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围，因工负伤应当认定为工伤，相关费用由工伤保险基金支付，不纳入医保重复支付。7.门诊共济保障改革后，统筹地区普通门诊统筹不报销下列哪项费用？A.基层医疗机构门诊检查费B.二级医院门诊药费C.零售药店购买医保目录内药品的合规费用D.住院期间发生的门诊费用答案：D解析：参保人员住院期间发生的门诊费用已经纳入住院统筹统一结算，不得重复享受普通门诊统筹待遇，因此普通门诊统筹不予报销。8.跨省异地就医直接结算，所有费用统一执行什么报销政策规则？A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策答案：A解析：我国跨省异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的统一运行规则，即医保支付范围（药品、耗材、诊疗项目）按照就医地的医保目录执行，起付线、报销比例、封顶线按照参保地的政策执行，就医服务由就医地医保部门监管。9.下列哪类人员可以申请办理异地就医长期备案？A.异地长期居住人员B.临时出差人员C.旅游就医人员D.急诊抢救人员答案：A解析：异地就医备案分为长期备案和临时备案，异地长期居住人员、异地常驻工作人员可以办理长期备案，临时外出就医、旅游出差突发疾病就医的办理临时备案。10.职工大病保险的起付线，原则上不超过当地上一年度城镇职工年人均可支配收入的多少比例？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：A解析：按照国家统一要求，职工大病保险起付线原则上控制在当地上一年度城镇职工年人均可支配收入的50%左右，合规费用报销比例不低于60%，切实减轻重特大疾病患者的医疗负担。11.下列行为中，不属于欺诈骗取医保基金行为的是？A.冒名就医、挂床住院B.医务人员串换药品、耗材收费C.参保人员持本人医保卡购买本人常用医保目录内药品D.虚构医药服务、伪造医疗票据答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇是合法行为，冒名就医、串换项目、虚构服务都属于欺诈骗保行为。12.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保待遇的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少比例的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.不罚款，仅责令退回答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，同时可暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。13.生育保险待遇不包括下列哪项？A.生育医疗费用B.生育津贴C.一次性分娩营养补助D.产假工资答案：D解析：按照《社会保险法》规定，生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，部分统筹地区保留一次性分娩营养补助等待遇，产假工资由用人单位按照规定发放，不属于生育保险基金支付的生育保险待遇范畴。14.灵活就业人员参加职工基本医疗保险，缴费基数上下限一般按什么确定？A.当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资B.本人上年度实际收入C.当地最低工资标准D.当地单位平均工资答案：A解析：灵活就业人员自愿参加职工医保，缴费基数一般可在当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%-300%之间自主选择，缴费基数下限为全口径平均工资的60%。15.参保人员职工医保累计缴费达到国家规定年限，退休后怎么享受医保待遇？A.不需要再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受医保待遇B.仍然需要每年缴费才能享受待遇C.只需要缴纳大病保险费，不需要缴纳基本医保费D.只享受住院待遇，不享受门诊待遇答案：A解析：按照《社会保险法》第二十七条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以一次性补缴或继续缴费至国家规定年限。16.基本医疗保险药品目录分为甲类和乙类，下列说法正确的是？A.甲类药品价格普遍高于乙类B.甲类药品临床治疗必需，使用广泛，疗效好C.乙类药品全部由个人自费D.甲类药品需要个人先自付10%再报销答案：B解析：基本医疗保险药品目录中，甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的药品，100%纳入报销范围；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效确切、同类药品中比甲类药品价格略高的药品，需要个人先自付一定比例后再纳入报销范围。17.2025年我国城乡居民医保个人缴费标准最低达到每人每年不低于多少元？A.380元B.410元C.440元D.470元答案：B解析：根据2024年国家医保局发布的年度参保缴费通知，2025年居民医保个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年不低于410元。二、多项选择题1.下列属于基本医疗保险不予支付的医疗费用有哪些？A.应当由公共卫生负担的B.在境外就医的C.因吸毒、醉酒导致伤害的医疗费用D.计划生育手术费用答案：ABC解析：根据《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。此外，因违法犯罪、吸毒、醉酒、自残自杀等主动行为导致伤害发生的医疗费用，也不符合医保基金支付范围，合规的计划生育手术费用一般纳入生育保险或医保支付范围。2.职工门诊共济保障改革的主要内容包括哪些？A.建立完善普通门诊统筹保障制度B.改革职工医保个人账户计入办法C.个人账户可以用于支付配偶、父母、子女的医保相关费用D.取消职工医保个人账户答案：ABC解析：职工门诊共济保障改革核心内容是将普通门诊费用纳入统筹基金报销，同时改革个人账户计入办法，单位缴费不再划入个人账户，全部计入统筹基金，个人账户结余仍然保留归个人所有，并且拓展个人账户使用范围，可以用于支付本人及配偶、父母、子女的医保相关费用，改革并未取消个人账户。3.城乡居民基本医疗保险参保覆盖范围包括下列哪些人群？A.具有本市户籍的非就业居民B.各类全日制普通高等学校在校学生C.持有本市居住证的外埠户籍非就业人员D.已经参加职工医保的灵活就业人员答案：ABC解析：城乡居民医保覆盖不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有城乡居民，国家医保政策明确禁止重复参保，已经参加职工医保的人员不得重复参加居民医保。4.下列属于异地就医直接结算范畴的是？A.跨省住院费用直接结算B.跨省普通门诊费用直接结算C.跨省门诊慢特病费用直接结算D.符合规定的跨省零售药店购药直接结算答案：ABCD解析：截至2024年底，我国已经实现全国所有统筹地区异地就医直接结算全覆盖，支持跨省住院、普通门诊、门诊慢特病费用直接结算，2025年起逐步推开全国跨省零售药店医保目录内药品购药直接结算，四项均属于直接结算范畴。5.医疗保障基金监管中，定点医药机构不得有下列哪些行为？A.分解住院、挂床住院B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药D.按照诊疗规范提供合理医药服务答案：ABC解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确，定点医药机构有分解住院、挂床住院、串换项目、诱导骗保等行为的，将受到行政处罚，按照诊疗规范提供服务是定点医药机构的法定义务，属于合法行为。6.下列关于职工医保个人账户使用范围，说法正确的有？A.可以用于支付参保人员本人在定点医疗机构就医发生的自付费用B.可以用于支付参保人员本人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用C.可以用于缴纳参保人员本人的职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费D.可以用于支付参保人员配偶、子女、父母参加城乡居民医保的个人缴费答案：ABCD解析：根据国家医保局门诊共济改革要求，职工医保个人账户拓展使用范围，上述四项均属于个人账户的合法使用范围。7.下列关于大病保险的说法，正确的有？A.大病保险是对基本医疗保险补偿后，个人负担的合规医疗费用给予进一步保障的制度B.大病保险覆盖所有参加基本医保的参保人员C.大病保险不需要个人额外缴费，从居民医保基金中划拨D.大病保险对低保、特困等困难群众实行倾斜支付政策答案：ABD解析：居民大病保险的资金从城乡居民医保基金中划拨，个人不需要额外缴费，职工大病保险部分地区需要个人缴纳少量费用或者从个人账户划拨，C选项表述适用于所有大病保险，说法错误，ABD三项表述正确。8.下列关于门诊慢特病跨省直接结算，说法正确的有？A.需要提前办理异地就医备案B.需要提前完成参保地门诊慢特病资格认定C.报销按照“就医地目录、参保地政策”规则执行D.只能回参保地手工报销，不能直接结算答案：ABC解析：目前我国已经实现门诊慢特病费用跨省直接结算覆盖全国所有统筹地区，符合条件的参保人员可以在就医地直接结算，不需要回参保地手工报销，D选项错误。9.下列关于参保人员中断缴纳职工医保费后的待遇，说法正确的有？A.中断缴费次月起，停止享受统筹基金支付待遇B.中断缴费期间，个人账户余额可以继续使用C.中断缴费超过规定期限，重新参保需要设置待遇享受等待期D.中断缴费后，之前的累计缴费年限全部清零答案：ABC解析：职工医保累计缴费年限达到退休要求的，可以在退休后享受免缴费待遇，中断缴费不会清零之前已经累计的缴费年限，仅影响中断期间的待遇享受，D选项错误。三、判断题1.职工医保和城乡居民医保可以重复参保，重复享受医保待遇。（）答案：错误解析：按照国家医保政策，参保人员不得重复参加职工医保和居民医保，也不得重复享受两份基本医疗保险待遇，重复参保的只能选择一份享受待遇。2.门诊共济改革后，原来个人账户的结余资金会被统筹基金收走，不能再使用。（）答案：错误解析：门诊共济改革只改变个人账户的当期计入办法，改革前个人账户的结余资金仍然归参保人员个人所有，可以正常使用，不会被统筹基金收走。3.参保人员急诊抢救发生的医疗费用，未提前办理异地就医备案的，也可以按照规定享受医保报销待遇。（）答案：正确解析：针对突发疾病需要异地急诊抢救的参保人员，各地医保政策都明确允许“未备案先救治后报销”，部分地区直接纳入直接结算范围，仅对未备案人员适当降低报销比例，不会不予报销。4.医保目录中的甲类药品全部由统筹基金支付，不需要个人自付。（）答案：错误解析：甲类药品100%纳入医保报销范围，仍需要扣除起付线后按照报销比例报销，个人仍需要承担自付部分，并非全部由统筹基金支付。5.个人账户不得用于支付医保目录外的保健品、保健器械费用。（）答案：正确解析：个人账户只能用于支付医保目录范围内的药品、医疗器械、医用耗材费用以及规定的医保缴费，保健品不属于医保支付范围，不得使用个人账户结算。四、案例分析题1.某市退休职工王某某，2025年6月在统筹地区内二级医院住院，住院总费用12000元，其中符合医保政策规定的合规费用是10500元，该统筹地区职工医保二级医院住院起付线是800元，合规费用报销比例是85%，请问王某某本次住院医保统筹基金可以报销多少元，个人需要负担多少元？请写出计算过程。参考答案：首先扣除起付线，可报销合规费用=10500-800=9700元；统筹基金报销金额=9700×85%=8245元；个人负担总金额=住院总费用12000元-统筹报销金额8245元=3755元。2.张某某，户籍为A省甲市，2024年退休后随子女长期居住在B省乙市，需要长期服用降压药控制血压，请问张某某需要办理什么手续，可以在乙市享受门诊费用直接结算待遇，报销