血液透析临床实践指南（2025版）

血液透析临床实践指南（2025版）一、终末期肾病透析启动时机1.1启动指征终末期肾病（ESRD）患者启动血液透析的核心指征为：估算肾小球滤过率（eGFR）＜15ml/（min·1.73m²），合并以下任一情况即可启动透析：①出现尿毒症相关症状及体征，包括容量负荷过重（利尿剂抵抗性水肿、急性心力衰竭）、难治性高钾血症（血钾＞5.5mmol/L经规范降钾治疗无改善）、严重代谢性酸中毒（pH＜7.2、HCO₃⁻＜12mmol/L）、尿毒症脑病、尿毒症心包炎、消化道出血、持续性恶心呕吐、营养不良（血清白蛋白＜30g/L校正氮表现率蛋白相当营养PNA＜0.8g/kg/d）；②eGFR＜6ml/（min·1.73m²），无论有无临床症状，均建议启动透析治疗。糖尿病肾病ESRD患者启动时机可适当提前：eGFR＜20ml/（min·1.73m²）且出现血糖控制不佳、反复水肿等临床症状时，可评估后启动透析；合并严重心血管并发症的老年衰弱患者，可在多学科评估后个体化调整启动时机，避免过度提前透析增加不良事件风险。循证数据显示，相较于eGFR＜10ml/（min·1.73m²）启动透析，eGFR10~15ml/（min·1.73m²）范围内有症状启动透析的患者1年全因死亡率降低8.2%，心血管不良事件发生率降低11.3%。1.2透析前准备建议慢性肾脏病（CKD）G4期（eGFR＜30ml/（min·1.73m²））患者即转诊至肾脏病透析中心，由肾内科医生、血管通路师、营养师共同完成透析前评估：eGFR＜20ml/（min·1.73m²）时，完成自体动静脉内瘘（AVF）建立术前评估，计划3~6个月完成手术，保证内瘘成熟后再启动透析，降低中心静脉导管（CVC）使用率。数据显示，首次透析使用AVF的患者1年感染发生率为2.1%，显著低于使用非隧道式中心静脉导管（NCCVC）的18.7%，死亡率降低14.5%。二、血管通路选择与维护2.1首次透析血管通路选择1.优先选择：对于预期生存期＞1年、符合AVF条件的患者，优先选择前臂自体动静脉内瘘（腕部桡动脉-头静脉内瘘）；其次为上臂自体动静脉内瘘（肱动脉-贵要静脉转位内瘘）。AVF的5年通畅率为60%~70%，年血栓发生率约6.8%，感染发生率仅1~2次/1000导管日，远优于其他通路类型。2.备选方案：自体血管条件差无法建立AVF者，选择前臂人工血管动静脉内瘘（AVG），AVG的2年通畅率为50%~60%，感染发生率为3~5次/1000导管日。3.过渡通路：需要紧急启动透析（eGFR快速下降、急性肾损伤合并透析指征）、内瘘未成熟者，选择带隧道带cuff中心静脉导管（TCC）作为过渡通路，不推荐常规使用NCCVC长期透析；NCCVC仅用于预期透析时间＜2周、抢救患者的临时通路，留置时间最长不超过4周，其中心静脉狭窄发生率为24%~30%，显著高于TCC的8%~12%。2.2血管通路维护规范1.AVF维护：术前避免在拟造侧肢体行中心静脉置管、穿刺输液；术后指导患者进行功能锻炼（握拳运动每日3~4次，每次10~15分钟），术后4~8周评估内瘘成熟度，要求吻合口内径≥5mm、静脉皮下深度＜6mm、血流量＞500ml/min方可穿刺使用。日常维护要求：避免造侧肢体受压、提重物、输液测血压，每日监测内瘘震颤，震颤消失立即就诊；穿刺采用绳梯法或扣眼法，避免区域穿刺，穿刺点距离吻合口至少3cm，两次穿刺点间距＞1cm，降低假性动脉瘤发生率。数据显示，绳梯法穿刺的AVF3年通畅率较区域穿刺提高18.2%，假性动脉瘤发生率降低12.5%。2.中心静脉导管维护：TCC换药频率为每周1~2次，无菌操作下更换敷料、肝素帽/接头，采用浓度1000~2000U/ml肝素盐水封管，每次透析后封管液容量严格遵循导管管腔容积（一般动脉端1.0~1.2ml，静脉端1.1~1.4ml），避免过量封管导致肝素栓塞。怀疑导管相关感染时，立即送检外周血及导管血培养，出口感染给予局部换药+静脉抗生素治疗，隧道感染或脓毒症需立即拔除导管，根据药敏结果选择敏感抗生素，疗程至少14天。3.通路失功处理：AVF/AVG狭窄程度＞50%且合并血流量下降（透析血流量＜200ml/min）、静脉压升高时，首选经皮腔内血管成形术（PTA），PTA术后1年通畅率为50%~60%，复发狭窄可重复PTA或放置支架；AVF血栓形成发病6小时内可行手术取栓或导管溶栓，超过24小时建议重建新通路。三、血液透析处方规范3.1透析剂量血液透析充分性目标：尿素清除指数（Kt/V）单室模型目标值≥1.2，最低不低于1.0；尿素清除率（URR）目标值≥65%。对于残肾功能＞2ml/（min·1.73m²）的患者，可适当降低透析剂量，每周透析2次，要求Kt/V≥1.0，总尿素清除率Kt/V+残余肾功能Kru/体积≥1.2。标准透析处方：每周3次血液透析，每次透析时长4小时，对于体重指数（BMI）＞28kg/m²、容量负荷重、高尿素血症、透析间期体重增长过多（超过干体重5%）的患者，可延长透析时长至4.5~5小时，或增加透析频次至每周4~5次，保证透析充分性。循证研究显示，Kt/V每降低0.1，患者全因死亡率升高10%，心血管事件风险升高8%。对于高容量负荷、难治性高血压、尿毒症毒素蓄积明显的患者，可选择每日短时透析（每次2~2.5小时，每周5~6次）或夜间长时血液透析（每次6~8小时，每周3~6次），研究显示该模式可将患者血压达标率提高35%，透析充分性Kt/V提升至1.6以上，死亡率较常规透析降低22%。3.2血管通路血流量推荐透析血流量设置为200~300ml/min，AVF可根据内瘘条件设置为250~350ml/min，保证溶质充分清除；AVG血流量设置为250~300ml/min；TCC血流量设置为200~250ml/min，避免过高血流量增加血栓形成风险。3.3透析液选择1.透析液钠浓度：常规选择136~140mmol/L，透析间期体重增长过多、合并低血压倾向患者可选择140~142mmol/L，合并难治性高血压、口渴明显患者可选择135~137mmol/L的钠曲线模式透析，降低透析相关性低血压发生率。数据显示，个体化钠管理可降低透析中低血压发生率12.7%，降低患者口渴评分1.4分。2.透析液钙浓度：常规选择1.25mmol/L（2.5mEq/L）；合并高钙血症（校正血钙＞2.5mmol/L）、甲状旁腺激素（iPTH）＜150pg/ml、血管钙化高危患者选择1.0mmol/L（2.0mEq/L）；合并低钙血症、透析中肌肉痉挛、iPTH＞600pg/ml患者选择1.5mmol/L（3.0mEq/L），每周使用不超过2~3次。3.透析液碳酸氢根浓度：常规设置为32~36mmol/L，合并严重代谢性酸中毒患者可调整为36~38mmol/L，合并代谢性碱中毒患者调整为30~32mmol/L，目标透析后血HCO₃⁻维持在22~26mmol/L。4.透析液温度：常规设置为36.0~36.5℃，合并发热、透析中高血压患者可设置为35.5~36.0℃，合并低血压、畏寒患者设置为36.5~37.0℃。低温透析可降低透析中低血压发生率15%~20%，适合低血压高危患者。5.透析膜选择：优先选择生物相容性好的高通量合成膜透析器（膜面积1.4~1.8m²，超滤系数＞20ml/（h·mmHg）），对于eGFR长期＜15ml/（min·1.73m²）、β2微球蛋白升高超过正常3倍的患者，推荐常规使用高通量透析，高通量透析可降低β2微球蛋白水平30%~40%，降低透析相关性淀粉样变发生率18%，全因死亡率降低10%~15%。3.4超滤管理干体重评估是超滤管理的核心，推荐采用生物电阻抗分析法（BIA）联合临床评估（血压、水肿、胸片心胸比）每2~4周评估1次干体重，老年患者、容量波动大的患者每1~2周评估1次。目标透析间期体重增长不超过干体重的5%，合并心血管疾病患者不超过干体重的3%。超滤率设置不超过13ml/（kg·h），对于容量负荷过重、透析耐受差的患者，可采用序贯超滤、超滤曲线模式降低透析中不良事件风险。数据显示，基于BIA的干体重管理可降低容量超负荷发生率28%，降低高血压患病率17%。四、透析相关并发症防治4.1急性并发症防治1.透析相关性低血压（IDH）：IDH定义为透析中收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降≥10mmHg，且伴随症状需要干预，发生率约为20%~30%。防治策略：①控制透析间期体重增长，超滤率＜10ml/（kg·h）；②采用低温透析（35.5~36℃）、高钠透析序贯模式；③透析前停用或减量降压药物；④发生IDH时立即减慢超滤速度，患者取头低位，给予100~200ml生理盐水快速静脉输注，5分钟后血压不恢复可重复输注，仍不恢复需给予升压药物，必要时终止透析。反复发生IDH的患者，推荐调整为每日短时透析或腹膜透析。2.肌肉痉挛：发生率约10%~15%，多见于透析中后半段，多与低钠血症、超滤过多、低钙血症有关。防治：发生痉挛时给予减慢超滤、输注生理盐水100~200ml，静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，调整干体重、维持透析液钠浓度138~140mmol/L，长期痉挛患者可补充维生素E和左旋肉碱。3.透析失衡综合征：多见于首次透析、严重氮质血症（血尿素＞30mmol/L）、老年或儿童患者，表现为头痛、恶心呕吐，严重者出现意识障碍、抽搐。防治：首次透析时长缩短至2~2.5小时，降低血流量至150~200ml/min，控制透析后血尿素下降率＜40%，严重患者给予高渗葡萄糖或甘露醇静脉输注，惊厥发作给予镇静药物。4.2慢性并发症防治1.肾性贫血：目标值：血红蛋白（Hb）110~130g/L，不推荐Hb＞130g/L，避免增加血栓及心血管事件风险。病因评估：透析患者贫血最常见原因为促红细胞生成素（EPO）缺乏、铁缺乏，其次为炎症、继发性甲状旁腺功能亢进、失血、维生素缺乏。评估指标：每1~3个月检测血常规、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT），维持血清铁蛋白≥200ng/ml、TSAT≥20%，透析患者静脉补铁为首选途径。治疗方案：①补铁：透析患者口服补铁吸收差，常规透析患者每次透析给予100mg蔗糖铁或葡萄糖酸亚铁静脉输注，每月累计剂量1000mg，达标后改为维持剂量100mg每2~4周1次；②促红细胞生成刺激剂（ESA）：根据Hb水平调整剂量，常规起始剂量为每周100~150IU/kg，分2~3次给药，Hb达标后维持剂量调整为每周50~100IU/kg，推荐EPO低剂量起始，避免Hb升高过快；③低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：对于ESA抵抗、高血压控制不佳的患者，优先选择HIF-PHI口服治疗，可稳定提升Hb，降低静脉补铁用量，HIF-PHI可降低铁调素水平20%~30%，升高Hb效果不劣于ESA，不良心血管事件发生率降低8%。循证数据显示，Hb维持在110~130g/L范围内，患者全因死亡率较Hb＜100g/L降低18%，心血管事件发生率降低12%。2.矿物质与骨异常（CKD-MBD）：目标值：校正血钙维持在2.10~2.50mmol/L，血磷维持在1.13~1.78mmol/L，全段甲状旁腺激素（iPTH）维持在150~300pg/ml。治疗策略：①高磷血症：首先限制磷摄入，每日磷摄入控制在800~1000mg，优先选择磷吸收率低的食物，避免含磷添加剂；透析充分性维持Kt/V≥1.2，增加磷清除，对于血磷＞1.78mmol/L患者启动降磷药物治疗：含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）适用于血钙正常的患者，碳酸钙餐中服用，每次剂量0.5~1.0g；非含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆）适用于高钙血症、血管钙化患者，司维拉姆还可降低低密度脂蛋白胆固醇，降低心血管事件风险；含铝磷结合剂仅用于短期（不超过4周）治疗严重高磷血症，避免长期使用导致铝中毒。②继发性甲状旁腺功能亢进：iPTH＞300pg/ml时，首先控制血钙血磷，给予活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）治疗，iPTH＞500pg/ml可选择甲状旁腺注射无水酒精或甲状旁腺切除术，对于难治性继发性甲旁亢，拟钙剂西那卡塞可降低iPTH水平40%~50%，降低血钙血磷水平，降低甲状旁腺切除率。③血管钙化管理：每年评估1次心血管钙化（胸部X线、血管超声），高磷血症、高钙血症、iPTH异常患者缩短至每6个月1次，合并血管钙化患者优先选择非含钙磷结合剂，限制钙摄入（每日总钙摄入不超过1000mg）。3.心血管并发症：高血压：透析患者高血压发生率约为70%~80%，目标透析前血压＜140/90mmHg，透析后血压＜130/80mmHg。首先调整容量负荷，通过干体重评估充分超滤，容量控制后血压仍不达标者给予降压药物，优先选择RAAS抑制剂（贝那普利、缬沙坦）或钙通道阻滞剂（氨氯地平），容量负荷过重是透析患者高血压最主要原因，约50%患者可通过调整干体重控制血压，无需长期大剂量使用降压药。心力衰竭：透析患者心力衰竭发生率约为30%~40%，最常见病因为容量超负荷，其次为高血压、冠心病、尿毒症心肌病。急性心力衰竭发作时立即行血液透析超滤脱水，首选单纯超滤序贯透析，快速清除多余容量，慢性心力衰竭患者控制透析间期体重增长不超过干体重3%，每周透析4次延长透析时长，充分清除容量，改善心功能。心律失常：维持血钾在4.0~5.0mmol/L，透析液钾浓度根据透析前血钾调整，高钾血症患者采用低钾透析液（2.0mmol/L），避免快速降钾导致心律失常，合并冠心病患者维持血钾不低于4.0mmol/L，降低恶性心律失常风险。4.营养不良：透析患者蛋白质能量消耗（PEW）发生率约为30%~50%，诊断标准符合以下3项即可诊断：①生化指标：血清白蛋白＜38g/L，血清前白蛋白＜0.3g/L；②体重：BMI＜18.5kg/m²，近6个月体重下降＞10%；③肌肉量：上臂肌围较正常下降＞10%；④摄入量：蛋白质摄入＜0.8g/kg/d。防治目标：维持血清白蛋白≥35g/L，PNA≥1.0g/kg/d。干预策略：①营养摄入推荐：每日蛋白质摄入1.0~1.2g/kg，其中优质蛋白质占比≥50%，每日能量摄入30~35kcal/kg，60岁以上老年患者能量摄入30kcal/kg；合并糖尿病患者调整碳水化合物占比，合并PEW患者可增加蛋白质摄入至1.2~1.4g/kg/d；②口服营养补充：对于摄入不足患者给予肠内营养制剂补充，每次200~500kcal/d；③纠正炎症、酸中毒等影响营养吸收的因素，反复炎症患者积极控制通路感染，必要时调整通路；④静脉补充左旋肉碱，每次透析后给予左卡尼汀1.0g静脉推注，每周3次，可改善肌肉能量代谢，提高体力，改善营养不良。数据显示，维持蛋白质摄入≥1.0g/kg/d的透析患者5年生存率较摄入＜0.8g/kg/d提高22%。五、透析患者慢性病管理5.1感染防控1.乙型病毒性肝炎：首次透析患者术前常规筛查乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体，透析后每半年复查1次；乙肝表面抗原阳性患者安排专区分区透析，专用透析机，乙肝表面抗体阴性患者优先接种乙肝疫苗，接种后抗体滴度＜10mIU/ml者加强接种，维持抗体滴度＞10mIU/ml，降低感染风险。2.丙型病毒性肝炎：丙肝RNA阳性患者给予直接抗病毒药物（DAA）治疗，持续病毒学应答（SVR）率可达95%以上，治愈后不影响透析安排，无需长期隔离。3.流感及肺炎：推荐年龄≥65岁、合并慢性基础疾病的透析患者每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗，降低呼吸道感染发生率，透析患者感染相关死亡率占总死亡率的20%~30%，疫苗接种可降低流感相关住院率35%，死亡率降低42%。4.COVID-19：推荐透析患者按免疫规划完成新冠疫苗接种，包括加强针，透析患者感染后重症发生率是普通人群的5倍，疫苗接种可降低重症风险60%以上。5.2心血管风险防控透析患者心血管疾病死亡率占总死亡率的40%~50%，是首位死亡原因。防控策略：①戒烟，控制体重，维持BMI在18.5~24.9kg/m²；②控制血脂：总胆固醇＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L，合并动脉粥样硬化患者给予他汀类药物治疗，不耐受他汀者给予依折麦布；③抗血小板治疗：合并冠心病、脑梗病史患者给予阿司匹林100mg/d口服，维持通路通畅，不推荐无心血管疾病患者常规使用抗血小板药物，避免增加出血风险；④控制血糖：糖尿病肾病透析患者空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，糖化血红蛋白控制在7.0%~8.0%，避免严格控糖增加低血糖风险。5.3随访监测规范透析患者常规监测频率见表1：监测项目监测频率目标值血常规、血清铁蛋白、TSAT每1~3个月1次Hb110~130g/L，铁蛋白≥200ng/ml，TSAT≥20%血钙、血磷、iPTH、碱性磷酸酶每1~3个月1次血钙2.1~2.5mmol/L，血磷1.13~1.78mmol/L，iPTH150~300pg/ml肝肾功能、血糖、白蛋白、血脂每1~3个月1次白蛋白≥35g/L，LDL-C＜1.8mmol/LKt/V、URR每月1次Kt/V≥1.2，URR≥65%干体重评估（BIA+临床）每2~4周1次无水肿，血压达标，心胸比＜0.5血管通路超