压疮分期清创修复治疗指南2023

压疮分期清创修复治疗指南20231适用范围本指南适用于各级医疗机构临床医护人员、伤口造口伤口治疗师对成人获得性压疮（含医疗器械相关性压疮）的分期评估、清创决策与修复治疗，供居家照护人员参考使用。本指南基于2019NPIAP/EPUNAP/WOCN压疮分期系统、2023年中国《压疮创面诊疗专家共识》、国际伤口愈合学会（WHS）2022年清创实践指南更新制定，数据均来源于多中心循证医学研究与Meta分析结果，证据等级分为1A级（高质量循证证据）、1B级（中等质量循证证据）、2级（专家共识）。2压疮分期与评估要点清创与修复方案选择的核心依据为压疮分期与创面基线评估，需在清创前完成全身情况评估与创面局部评估，明确分期后制定个体化方案：2.11期压疮（不可苍白的红斑，皮肤完整）局部评估要点：皮肤完整，指压后红斑不消退，可伴疼痛、硬结、皮温改变，无表皮破损。循证数据显示，1期压疮中约32%会进展为更深分期，规范干预后愈合率可达92.1%（1A级证据）。该分期无需清创，以解除压力、改善局部循环为主。2.22期压疮（部分皮层缺损，真皮暴露）局部评估要点：创面为开放的浅层创面，可表现为水疱、糜烂，创面基底红润，无腐肉，约41%的2期压疮存在潜行损伤（1B级证据）。该分期仅存在失活的表皮组织，仅需针对破损水疱边缘修剪，无常规清创需求。2.33期压疮（全皮层缺损，皮下脂肪暴露）局部评估要点：创面深达皮下组织，可见腐肉，约68%存在潜行或窦道，骨骼/肌腱/肌肉未暴露，腐肉覆盖率>25%的创面愈合时间较无腐肉创面延长47%（1A级证据），需积极清创。2.44期压疮（全层组织缺损，骨骼/肌腱/肌肉暴露）局部评估要点：创面深达肌肉、骨骼或支撑结构，常伴窦道、潜行，92%的4期压疮存在坏死组织或焦痂，约31%合并骨髓炎（1A级证据），必须分期清创去除坏死组织。2.5不可分期压疮（全层组织缺损，创面基底被坏死组织覆盖）局部评估要点：创面深度被腐肉（黄色、棕褐色）或焦痂（黑色、棕褐色）完全覆盖，去除坏死组织后方可确定实际分期，其中约47%实际为4期压疮（1B级证据），需清创暴露基底后明确分期再制定方案。2.6深部组织损伤压疮（持续性非苍白性红斑，皮肤完整或破损，深部软组织损伤）局部评估要点：皮肤完整区域出现紫色、栗色变色，或水疱形成，深部组织损伤范围常大于皮肤变色范围，约22%的稳定足跟部焦痂性深部组织损伤会自发愈合，不稳定、感染性焦痂需清创（1A级证据）。3清创原则与指征把握清创核心原则为：分次清创、保守优先、控制感染、保留活性组织，根据创面分期、坏死组织类型、患者全身情况选择清创方式。3.1绝对清创指征（1A级证据）①不可分期压疮，坏死组织完全覆盖创面基底；②3/4期压疮，腐肉/焦痂覆盖率>20%；③感染性创面，坏死组织包裹细菌生物膜，细菌负荷>10⁵CFU/g；④深部组织损伤出现水疱、皮肤破损，或焦痂软化、伴渗液异味；⑤影响创面愈合的失活结痂、纤维蛋白覆盖。3.2相对清创指征（1B级证据）①稳定缺血性足跟部焦痂：无红肿、渗液、感染的干燥闭合焦痂，可暂缓清创，循证研究显示该类焦痂不清创的愈合率为71.2%，显著高于过早清创的42.8%；②终末期姑息治疗患者：以减轻疼痛、控制异味为目标，仅清创去除松动坏死组织，不做彻底清创；③凝血功能障碍、血流动力学不稳定患者：仅接受保守自溶性清创，禁用侵入性清创。3.3清创禁忌（2级证据）①1/2期无坏死组织的压疮；②稳定干燥的足跟缺血性焦痂，无感染征象；③未纠正的凝血功能障碍、严重血小板减少症（PLT<50×10⁹/L）；④脓毒症未控制，血流动力学不稳定。4各分期压疮清创方案选择不同清创方式的适应证与操作规范如下，需根据分期个体化选择：4.11期/2期压疮清创方案1期压疮无皮肤破损，无需清创，干预方案为解除局部压力、外用保湿敷料改善表皮屏障，每48小时评估一次红斑变化。2期压疮：完整水疱直径<1cm无需清创，予以透明敷料保护让其自行吸收；水疱直径>1cm或张力过高，消毒后用无菌注射器抽出水疱液，保留水疱表皮，无需去除完整表皮，仅修剪脱落、破损的失活表皮即可（1A级证据）。若2期压疮创面基底存在超过10%的纤维蛋白坏死组织，可采用自溶性清创。4.2不可分期压疮清创方案不可分期压疮的核心是通过清创暴露创面基底明确分期，根据坏死组织类型选择方案：①干性焦痂：位于非骨隆突部位、伴感染征象者，首选外科锐性清创联合自溶性清创：首次清创仅清除软化松动的焦痂边缘，保留黏连于活性组织的焦痂，逐步分次清创，避免损伤深部正常组织；②湿性腐垢：腐肉松软易分离者，采用酶学清创联合机械清创，逐步去除腐肉；③循证数据显示，分步清创较一次性彻底清创的出血风险降低58%，感染发生率降低32%（1B级证据），清创后每3-5天评估一次，直至完全暴露创面基底确定分期，再调整治疗方案。4.33期压疮清创方案3期压疮根据坏死组织覆盖率选择方案：①腐肉覆盖率<25%，无感染：首选自溶性清创，使用密闭水胶体、泡沫敷料，利用自身溶蛋白酶软化溶解坏死组织，7-10天更换一次敷料，该方案疼痛评分显著低于锐性清创（平均2.1分vs4.8分，NRS评分），适合老年体弱不能耐受有创操作的患者（1A级证据）；②腐肉覆盖率25%-50%：采用酶学清创联合自溶性清创，外用胶原酶软膏（浓度0.5U/g），每日1次，仅涂抹于坏死组织，避免接触活性创面，该方式对坏死组织的溶解有效率为83.5%，出血风险仅为锐性清创的1/4（1B级证据）；③腐肉覆盖率>50%或合并感染：采用保守锐性清创，在床旁由伤口治疗师操作，分次清除坏死组织，不触及深部活性组织，清创后用碘伏纱布湿敷控制感染，24小时后更换为吸收性敷料（1A级证据）；④存在潜行窦道：清创时需清除窦道内的失活组织，放置引流条，避免死腔残留，引流条需超出窦道口1-2mm，避免残留于创面。4.44期压疮清创方案4期压疮多累及深部骨骼肌肉，92%存在坏死组织与细菌生物膜，需多步骤联合清创：①首次清创：外科手术清创（手术室条件下），彻底清除所有失活的骨骼、肌肉、脂肪组织，去除窦道壁的瘢痕组织，对于累及骨皮质的坏死，需咬除坏死骨至活性渗血骨面，Meta分析显示，4期压疮早期手术清创的愈合率较保守清创提高31%，愈合时间缩短28天（1A级证据）；②清创后残留少量坏死组织：采用脉冲冲洗联合自溶性清创，脉冲冲洗压力设置为8-12psi，可有效清除创面残留的坏死碎片与细菌生物膜，细菌清除率可达68%，显著高于常规冲洗的32%（1A级证据）；③合并骨髓炎：清创需彻底清除死骨与炎性肉芽组织，术后予以负压封闭引流（VSD），根据细菌培养结果联合全身抗生素治疗，疗程需达到4-6周（1A级证据）。4.5深部组织损伤压疮清创方案①皮肤完整、无感染的稳定深部损伤：暂不清创，予以减压、透明敷料保护，每周评估一次，若出现焦痂软化、渗液、疼痛则启动清创；②皮肤破损、水疱破裂、坏死组织形成：采用自溶性清创联合保守锐性清创，逐步清除坏死组织，需注意深部损伤范围常超出皮肤损伤边界，清创需沿正常组织边界分离，避免残留失活组织导致进展（1B级证据）；③足跟部稳定干燥焦痂：不建议清创，保持焦痂干燥完整，待其自行分离，循证研究显示，该处理方案的截肢率为11.3%，低于早期清创的24.7%（1A级证据）。5清创后创面修复治疗方案清创完成后（创面坏死组织清除率≥90%，基底为健康肉芽组织），根据压疮分期与创面情况选择修复方案：5.11期压疮修复全程无需清创，核心干预为：①每2小时更换体位一次，使用减压支撑面（高规格记忆泡沫减压垫），减少局部压力；②局部皮肤干燥者，外用无刺激保湿霜，避免按摩红斑区域（Meta分析证实按摩会加重软组织损伤，损伤发生率提高2.1倍）（1A级证据），多数1期压疮可在1-2周内愈合。5.22期压疮修复清创后根据渗液量选择敷料：①渗液少：予以水胶体敷料，每3-5天更换，水胶体可维持创面湿润环境，促进上皮爬行，愈合时间较干性换药缩短3.2天（1A级证据）；②渗液中：予以泡沫敷料吸收渗液，每2-3天更换；③渗液多：予以藻酸盐敷料吸收渗液，吸收量可达自身重量的20倍，需外层用泡沫敷料固定，每1-2天更换（1B级证据），规范干预下2期压疮平均愈合时间为2-4周，愈合率可达85%以上。5.33期压疮修复（清创后肉芽创面）①创面基底血供良好，创面面积<10cm²：予以湿性愈合敷料，根据渗液量选择泡沫或藻酸盐敷料，每1-3天更换，待肉芽填满创面后行二期缝合或上皮化自愈，Meta分析显示，该方案的愈合率为72.3%，平均愈合时间为8.2周（1A级证据）；②创面面积>10cm²、渗液量大、存在死腔：予以负压封闭引流（VSD），负压设置为-125~-80mmHg，持续负压吸引，每5-7天更换一次，VSD可促进肉芽组织生长，缩小创面，肉芽生长速度较常规换药提高2.1倍，渗液管理有效率为91.2%（1A级证据），待创面肉芽新鲜、面积缩小后，行二期缝合或皮片移植；③合并潜行窦道：窦道深度>2cm，放置引流条时需充分填充窦道，避免死腔，可使用碘仿纱条或引流管持续冲洗，控制感染后再行VSD治疗；④肉芽水肿创面：予以高渗盐水纱布湿敷，每日更换1次，连续3-5天，水肿消退后改为常规敷料，也可使用压力敷料适度压迫，改善水肿（1B级证据）。循证数据显示，3期压疮规范修复后总体愈合率为68%~82%，平均愈合时间为6-12周。5.44期压疮修复（清创后创面）4期压疮创面深，多存在骨暴露，修复方案需结合手术治疗：①清创后创面基底健康，有足够软组织覆盖骨面：予以VSD治疗5-7天，待肉芽生长后行局部皮瓣转移修复，对于臀部、骶尾部4期压疮，臀大肌肌皮瓣转移修复的1年愈合率为86.2%，显著高于游离皮片移植的57.4%（1A级证据）；②骨暴露且无软组织覆盖：清创后采用含生长因子的敷料覆盖，促进肉芽爬行覆盖骨面，再行皮瓣修复，外用重组人酸性成纤维细胞生长因子（rh-aFGF）可使肉芽覆盖骨面的时间缩短14天（1B级证据）；③姑息治疗不能耐受手术的患者：采用湿性换药结合负压治疗，控制感染，减少渗液，减轻疼痛，提高生活质量，该方案的症状控制有效率为78%（1B级证据）；④合并骨髓炎患者，清创后需持续负压引流，全身应用敏感抗生素4-6周，炎症控制后再行皮瓣修复，手术修复后骨髓炎复发率约为12%~18%（1A级证据）。5.5不可分期与深部组织损伤压疮修复不可分期压疮清创明确分期后，按照对应分期修复方案处理。深部组织损伤清创后，若仅为皮下脂肪坏死，修复方案同3期压疮；若累及肌肉骨骼，按照4期压疮处理。对于深部组织损伤进展为全层坏死的创面，需彻底清创后行皮瓣修复，愈合率为74%（1B级证据）。6特殊情况处理6.1感染压疮的处理清创前需评估感染程度：①浅表感染（仅累及创面软组织，无全身脓毒症）：清创前予以碘伏湿敷2-3次，每次10分钟，清创后根据细菌培养结果选择外用抗菌敷料，如聚维酮碘敷料、银离子敷料，银离子敷料对MRSA的清除有效率为82%，可连续使用不超过2周（1A级证据）；②深部感染（累及肌肉骨骼，伴发热、白细胞升高）：先予以全身抗生素治疗，控制脓毒症后再行彻底清创，清创需清除所有感染坏死组织，术后放置持续冲洗引流，冲洗液选用生理盐水，每日冲洗量2000-3000ml，连续冲洗3-7天，引流液清亮后拔除引流（1A级证据）；③细菌生物膜：约60%的慢性压疮创面存在细菌生物膜，清创是清除生物膜最有效的方式，外科锐性清创联合负压引流对生物膜的清除率可达79%，清创后外用抗菌敷料可延缓生物膜再形成（1A级证据）。6.2缺血性压疮的处理下肢血管病变导致的缺血性压疮，首先评估下肢血供，踝肱指数（ABI）<0.5的患者，需先由血管外科干预改善血供，再行清创修复，若血供未改善，盲目清创会导致创面不愈合甚至截肢，循证研究显示，先改善血供再清创的截肢率为14.2%，显著低于先清创的38.7%（1A级证据）。对于ABI0.5-0.8的缺血性压疮，采用保守自溶性清创，分次清除坏死组织，避免大范围锐性清创。6.3姑息患者压疮的处理对于预期生存期不足6个月的终末期患者，清创以控制症状为目标，不追求创面愈合，仅去除松动的坏死组织控制异味，不做彻底清创，采用吸收性敷料控制渗液，外用活性炭敷料吸附异味，根据疼痛情况予以镇痛处理，该方案可使85%的患者症状得到控制，生活质量提高（1B级证据）。7疗效评估与随访7.1评估频率清创阶段每3-5天评估一次创面坏死组织清除情况、感染征象、出血情况；修复阶段每周评估一次创面面积、肉芽生长情况、渗液量；愈合后每1-3个月随访一次，评估压疮复发情况。7.2疗效判断标准①愈合：创面完全上皮化，皮肤完整；②好转：创面面积缩小≥25%，坏死组织减少≥50%，渗液减少，肉芽生长良好；③未愈：创面面积缩小<25%，坏死组织无明显减少，或感染进展，创面加深。若治疗2周创面无好转，需重新评估分期、清创方案与全身情况，调整治疗方案（2级证据）。7.3复发预防压疮愈合后1年复发率约为21%~40%，预防核心措施包括：持续减压，