透析患者突发急症救治指南

透析患者突发急症救治指南维持性血液透析（MaintainHemodialysis,MHD）是终末期肾脏病（EndStageRenalDisease,ESRD）患者主要的肾脏替代治疗方式，我国截至2022年末登记在册的MHD患者已达88.1万人，年增长率约为7%。透析患者由于基础肾功能完全丧失、多合并糖尿病、高血压、心血管疾病等慢性基础病，水电解质酸碱平衡波动大，在透析间期及透析过程中均易发生突发急症，若未及时规范处置，病死率可达30%以上。本指南针对MHD患者最常见的8类突发急症，基于《中国血液透析质量控制规范（2021版）》《KDIGO2020血液透析临床实践指南》及大样本临床研究数据，明确处置流程与规范，为临床医护及患者家属提供可操作的救治依据。一、透析中低血压（IntradialyticHypotension,IDH）IDH是血液透析最常见的突发急症，发生率为15%～50%，指透析过程中收缩压较透析前下降≥20mmHg，或平均动脉压下降≥10mmHg，伴随头晕、出汗、恶心、呕吐、胸痛、意识丧失等临床症状。IDH可增加患者心脑血管事件风险，全因死亡率较非IDH患者升高22%。（一）即刻处置流程1.体位调整：立即停止超滤，协助患者取平卧位，抬高双下肢15°～30°，保证回心血量，松开患者领口保证呼吸通畅，吸氧流量调整至2～3L/min。2.快速补液试验：5分钟内快速静脉输注0.9%氯化钠注射液100～200ml，若补液200ml后血压仍未回升，可追加输注100～200ml，若合并贫血血红蛋白＜70g/L，可输注浓缩红细胞纠正容量不足与携氧能力下降。3.升压药物应用：快速补液后收缩压仍＜90mmHg伴临床症状者，立即予多巴胺10～20mg静脉推注，后续予2～10μg/(kg·min)维持静脉泵入，或予去甲肾上腺素0.05～0.5μg/(kg·min)泵入，优先选择中心静脉通路输注避免局部组织坏死。4.终止透析指征：经上述处理血压仍不稳定，或出现意识障碍、心脑血管急性事件时，立即夹闭管路动脉端，回输血液至患者体内后终止透析，转运至监护室进一步处置。（二）诱因排查与后续预防IDH最常见诱因为干体重评估偏低、超滤量过多过快，占所有诱因的65%，其次为透析前服用降压药物、自主神经病变、心功能不全、透析液温度过高、低钙血症、过敏反应。后续调整方案：重新评估干体重，将透析间期体重增长控制在干体重的3%以内，最高不超过5%；透析前4小时避免服用短效降压药；调整透析液温度至35.5℃～36℃；合并心功能不全者采用序贯超滤、低温透析或钠梯度透析，逐步调整钠浓度从140mmol/L降至136mmol/L。二、透析中肌肉痉挛透析中肌肉痉挛发生率为10%～15%，以下肢腓肠肌、足部肌肉、腹部肌肉发病最常见，痉挛发作时疼痛剧烈，可持续数分钟至数十分钟，主要诱因为超滤过多、低钠血症、低钙血症、循环容量不足。即刻处置流程1.痉挛发生后立即减慢超滤速度，降低超滤总量，评估血压：若血压正常，予静脉推注10%氯化钠注射液10～20ml，或5%碳酸氢钠注射液100～200ml，提升血浆渗透压缓解痉挛；若合并低血压，按照IDH处置流程，同时予10%葡萄糖酸钙注射液10ml+5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，推注时间不短于5分钟，纠正低钙血症。2.局部处置：由医护或家属对痉挛肌肉进行反向牵拉按摩，配合局部热敷，促进肌肉松弛，例如腓肠肌痉挛时，将患者踝关节背伸，持续牵拉腓肠肌，多数轻症患者5分钟内可缓解。3.对于反复发作的痉挛，若透析结束后仍未缓解，可予地西泮5～10mg肌肉注射，或卡马西平0.1g口服镇静止痛，后续调整透析方案：维持透析液钠浓度139～141mmol/L，控制透析间期体重增长，必要时延长透析时间增加超滤效率，避免容量快速波动。三、失衡综合征失衡综合征是透析过程中或透析结束后1小时内发生的以神经系统症状为主要表现的急症，发生率为3.4%～20%，多见于首次透析、透析前血尿素氮（BUN）＞30mmol/L、透析效率过高、容量波动大的患者。发病机制为血脑屏障渗透压差，透析清除BUN速度快于脑脊液，导致脑细胞水肿引发症状。（一）临床分级与处置1.轻度失衡：表现为头痛、烦躁、恶心呕吐、视物模糊，血BUN下降＞30%。处置：立即减慢血流速度至150～200ml/min，给予吸氧，静脉推注50%葡萄糖注射液40～60ml，或20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，提升血浆渗透压减轻脑水肿，多数患者可完成本次透析，后续缩短透析时间、降低透析效率。2.中度失衡：表现为嗜睡、定向力障碍、肌肉震颤、血压升高。处置：立即停止透析，予20%甘露醇250ml快速静滴，静脉推注地塞米松5～10mg减轻脑水肿，监测生命体征与意识状态，对症止吐、降压。3.重度失衡：表现为癫痫发作、昏迷、呼吸心跳骤停。处置：立即终止透析，回输血液，保持呼吸道通畅，头偏向一侧避免误吸，癫痫发作时予地西泮10～20mg缓慢静脉推注，快速静滴20%甘露醇250ml+呋塞米20mg脱水利尿，必要时行气管插管机械通气，完善头颅CT排除脑出血、脑梗死等原发脑血管疾病。（二）预防方案首次透析患者透析时间设置为2～2.5小时，血流速度不超过200ml/min，BUN下降幅度控制在30%以内，透析前可预防性给予50%葡萄糖注射液40ml静脉推注，对于高分解代谢患者可采用序贯透析逐步增加透析时长。四、心血管急症：急性心梗、恶性心律失常、急性心衰透析患者心血管疾病死亡率是普通人群的10～20倍，约50%的透析患者死亡原因为心血管突发急症，需早期识别规范处置。（一）急性心肌梗死透析患者由于自主神经病变、痛觉减退，约40%的急性心梗为无痛性，仅表现为胸闷、呼吸困难、低血压、恶心呕吐、出汗，易误诊为IDH。1.即刻处置：透析中发生不明原因胸闷、低血压，立即停止超滤，吸氧，心电监护，快速做12导联心电图，若发现ST段抬高或压低≥0.1mV、病理性Q波，高度怀疑急性心梗，立即回输血液终止透析，保持患者绝对卧床，嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（无禁忌症情况下），静脉滴注硝酸甘油（收缩压≥90mmHg时）控制胸痛，联系急诊PCI团队转诊，若患者发生心跳骤停立即启动心肺复苏。2.注意事项：透析患者肌钙蛋白基础水平可轻度升高，需结合动态变化诊断，不能仅以肌钙蛋白阳性作为诊断依据，对于透析间期发病的患者，需立即建立血管通路，优先安排急诊血液透析清除体内多余水分，维持血流动力学稳定后再行进一步介入治疗。（二）恶性心律失常透析患者恶性心律失常发生率约为18%，主要诱因为高钾血症、低钾血症、低钙血症、酸中毒、心肌缺血、容量负荷过重，最常见为室性心动过速、心室颤动、三度房室传导阻滞，病死率可达60%以上。1.即刻处置：立即吸氧，心电监护，识别心律失常类型：①心室颤动：立即启动心肺复苏，非同步直流电除颤，双相波除颤能量选择200J，除颤后继续胸外按压，予肾上腺素1mg每3～5分钟静脉推注，胺碘酮300mg静脉推注后，以1mg/min维持泵入；②持续性室性心动过速：血流动力学不稳定者立即同步直流电复律，能量100～150J，稳定者予胺碘酮150mg10分钟内静脉推注，无效可追加150mg；③缓慢性心律失常三度房室传导阻滞：予阿托品1mg静脉推注，无效者临时起搏器植入，同时纠正诱因：高钾血症者予10%葡萄糖酸钙10ml静推，胰岛素+葡萄糖降钾，紧急透析清除血钾；低钾血症者予补钾治疗，纠正低镁、低钙血症，酸中毒予碳酸氢钠静滴。2.症状控制后尽快终止透析，转运至冠心病监护病房进一步评估病因。（三）急性左心衰竭急性左心衰是透析间期最常见的心血管急症，主要诱因为透析间期体重增长过多、水钠潴留、高血压、急性心梗、严重感染，表现为严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰，血氧饱和度下降。1.即刻处置：立即协助患者取端坐位，双腿下垂，高流量吸氧6～8L/min，予酒精湿化吸氧降低肺泡表面张力，开放静脉通路，予呋塞米40～80mg静脉推注利尿，硝酸甘油静脉泵入从5μg/min起始，逐步调整剂量降低心脏前后负荷，收缩压控制在110～140mmHg，若合并高血压可予硝普钠0.3～5μg/(kg·min)泵入，监测血压调整剂量。2.紧急透析治疗：是透析患者急性左心衰最有效的处置方式，应尽快启动血液透析治疗，采用单纯超滤模式，优先脱水减轻容量负荷，对于血流动力学不稳定者采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）缓慢超滤，避免容量波动过大诱发低血压。3.对于出现严重呼吸衰竭、氧饱和度＜90%，予无创呼吸机辅助通气，不能纠正者气管插管机械通气。五、高钾血症高钾血症是维持性透析患者最常见的致死性急症，发生率约为10%/年，指血清钾＞5.5mmol/L，严重高钾血症血钾＞6.5mmol/L，可诱发恶性心律失常、心跳骤停，约50%的高钾血症发生在透析间期，诱因包括：进食高钾食物、服用影响钾排泄的药物（ACEI/ARB类降压药、螺内酯、非甾体类抗炎药、肝素）、代谢性酸中毒、溶血、出血。（一）临床表现识别高钾血症早期表现为口唇麻木、四肢乏力、胸闷心悸，症状缺乏特异性，严重者可出现意识丧失、心跳骤停，心电图典型表现为T波高尖、PR间期延长、QRS波增宽，严重者心室停搏，需注意约20%严重高钾血症患者无明显心电图改变，不能以心电图正常排除诊断。（二）阶梯处置流程1.第一步：保护心肌，对抗钾的毒性：血钾＞6.5mmol/L或出现心电图异常，立即予10%葡萄糖酸钙注射液10～20ml+5%葡萄糖20ml，5～10分钟内缓慢静脉推注，若10～15分钟后心电图无改善，可重复给药，钙剂可快速对抗高钾对心肌细胞膜的毒性作用，起效时间1～3分钟，作用持续30～60分钟，不降低血钾，仅为临时保护措施。2.第二步：促进钾离子向细胞内转移，降低血钾：①予5%碳酸氢钠注射液100～250ml快速静脉滴注，纠正酸中毒促进钾内移，15～30分钟起效，作用持续2小时；②予普通胰岛素10U+50%葡萄糖注射液50ml静脉推注，后续予10%葡萄糖注射液500ml维持，促进钾内移，起效时间30分钟，作用持续4～6小时，监测血糖避免低血糖；③合并哮喘、高血压的患者可予β2受体激动剂沙丁胺醇10～20mg雾化吸入，30分钟起效，可降低血钾0.5～1.0mmol/L。上述处理可在30～60分钟内将血钾降低0.5～1.5mmol/L，为透析治疗争取时间。3.第三步：清除体内多余钾，根治高钾血症：血液透析是降低血钾最有效、最快速的方式，上述处理后尽快启动紧急血液透析，采用低钾透析液（钾浓度2.0mmol/L），透析2小时可清除血钾100～200mmol，使血钾降至安全范围，对于不能耐受血液透析的患者可采用CRRT治疗，慢性高钾血症可口服聚苯乙烯磺酸钙散剂、环硅酸锆钠等降钾药物维持血钾稳定。（三）预防要求教育患者每日钾摄入量控制在2000mg以内，避免进食香蕉、橙子、菠菜、土豆、菌菇类、坚果等高钾食物，蔬菜可浸水30分钟后焯水烹饪去除部分钾，服用影响钾代谢药物时每周监测血钾1次。六、脑出血/脑梗死透析患者脑卒中发生率是普通人群的3～5倍，年发生率约为1.5%，主要诱因为长期高血压控制不佳、抗凝药物应用、脑血管硬化，脑出血多发生在透析过程中，表现为突发头痛、呕吐、意识障碍、偏身感觉障碍、偏瘫，脑梗死多发生在透析间期，表现为局灶神经功能缺损。即刻处置流程1.透析中突发头痛、意识改变、神经功能缺损，立即停止透析，回输血液，若考虑脑出血，透析过程中应用普通肝素者，立即予鱼精蛋白按1:1比例中和肝素（1mg鱼精蛋白中和1mg普通肝素），低分子肝素予鱼精蛋白按1:0.5比例中和，予吸氧，心电监护，控制血压：收缩压维持在140～160mmHg，避免血压过高加重出血，或血压过低加重脑灌注不足，快速静脉滴注20%甘露醇125～250ml脱水降颅压，合并脑疝、呼吸异常者立即气管插管机械通气。2.立即完善头颅CT检查明确出血或梗死，脑出血出血量＞30ml、合并脑疝者，转诊神经外科行手术治疗；脑梗死发病4.5小时以内，评估禁忌症后可行静脉溶栓治疗，透析患者需调整溶栓药物剂量，后续予抗血小板、稳定斑块治疗，维持水电解质平衡。3.后续透析方案调整：脑出血后1～2周内采用无肝素透析，避免抗凝加重出血，病情稳定后再评估抗凝方案。七、透析器反应透析器反应是使用新透析器发生的过敏或非特异性反应，发生率约为3%～5%，分为A型过敏反应和B型非特异性反应，A型可危及生命。（一）A型过敏反应（即刻过敏反应）多发生在透析开始后数分钟至30分钟内，表现为荨麻疹、瘙痒、咳嗽、打喷嚏、胸痛、呼吸困难、低血压，严重者可发生喉头水肿、心跳骤停，诱因为环氧乙烷残留、对透析器膜材料过敏、预充不充分。1.即刻处置：立即停止透析，夹闭动静脉管路，禁止回输管路内血液（避免过敏原进入体内），予吸氧，肾上腺素0.5mg皮下注射（严重过敏），苯海拉明20mg静脉推注，地塞米松10mg静脉推注，支气管痉挛者予氨茶碱0.25g静脉滴注，喉头水肿、呼吸困难者立即行气管切开或气管插管，纠正低血压，必要时予升压药物维持循环，待症状控制后更换透析器重新预充，改用其他膜材料透析器行透析治疗。2.对环氧乙烷过敏患者，后续透析前需充分冲洗透析器，清除残留环氧乙烷，或改用γ射线消毒的透析器。（二）B型透析器反应多发生在透析开始后1小时内，症状较轻，表现为胸痛、背痛、发热，无严重低血压、呼吸困难，多为补体激活引发，处置：予吸氧、对症止痛退热，多数患者可自行缓解，不需要终止透析，症状严重者终止透析更换透析器即可。八、溶血透析中溶血是严重的致死性并发症，发生率约为0.01%～0.1%，诱因包括透析液温度过高、透析液低渗、消毒剂残留（甲醛、氯胺）、血泵机械性损伤红细胞、异型输血，表现为静脉管路溶血呈葡萄酒样颜色，患者出现腰痛、胸痛、血红蛋白尿、寒战、高热、呼吸困难、高钾血症、低血压，严重者发生DIC、心跳骤停。即刻处置流程1.立即停止透析，夹闭管路，禁止回输溶血血液，丢弃管路与透析器中血液，避免大量游离血红蛋白、钾离子进入体内，立即吸氧，监测生命体征、血钾、肾功能、凝血功能。2.纠正高钾血症：溶血后大量钾离子从红细胞释放，易发生严重高钾血症，按照高钾血症处置流程先保护心肌、降钾，尽快安排紧急透析治疗，采用低钾透析液，纠正酸中毒，碱化尿液，予5%碳酸氢钠250ml静滴，促进游离血红蛋白排出，