儿童喉梗阻急救护理指南

儿童喉梗阻急救护理指南一、儿童喉梗阻的基础认知儿童喉梗阻是指喉部或邻近组织发生病变，导致喉部气道变窄、通气受阻，进而引发呼吸困难的急性急症，是儿童耳鼻咽喉科最危急的急症之一。与成人相比，儿童喉部生理结构具有特殊性：儿童喉腔狭小，声门区面积仅为成人的1/5左右，黏膜下组织疏松，血管和淋巴管丰富，一旦发生炎症水肿，1mm的黏膜肿胀就可使声门区面积缩小超过60%，气道阻力会升高数倍；同时儿童会厌软骨软弱，咳嗽反射弱，气道分泌物难以排出，更容易加重梗阻，因此儿童喉梗阻进展快，可在数分钟至数小时内发展为窒息死亡，家长和基层护理人员必须掌握规范的急救与护理知识。目前临床上根据呼吸困难程度，将喉梗阻分为四度，分度是急救处理的核心依据：Ⅰ度喉梗阻：安静状态下无明显呼吸困难，仅在活动、哭闹后出现轻度鼻翼煽动和吸气性喉鸣，呼吸频率平稳，儿童心率无异常，胸廓周围软组织无凹陷，血氧饱和度通常维持在95%以上，多见于轻度急性喉炎、喉部异物初期。Ⅱ度喉梗阻：安静状态下也会出现吸气性喉鸣和呼吸困难，鼻翼煽动明显，心率加快，多数儿童心率会超出同年龄正常范围（1岁以内儿童正常心率110-130次/分，Ⅱ度梗阻时可达140-160次/分；1-3岁儿童正常心率100-120次/分，梗阻时可达130-150次/分），锁骨上窝、胸骨上窝出现轻度凹陷，血氧饱和度维持在90%-95%，儿童意识清楚，可配合安抚，多见于中度炎症水肿、较小异物卡顿。Ⅲ度喉梗阻：除上述症状外，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷），部分儿童可出现四凹征（增加剑突下凹陷），口唇发绀，烦躁不安，无法安静平卧，血氧饱和度降至85%-90%，心率明显增快，已经出现明显缺氧症状，若不及时干预会快速进展为窒息。Ⅳ度喉梗阻：儿童处于衰竭状态，意识模糊或昏迷，呼吸微弱、不规则，三凹征反而不明显，口唇发绀呈青紫色，心率减慢或心律不齐，血氧饱和度低于85%，随时会发生呼吸心跳骤停，属于濒死阶段。喉梗阻的常见病因可分为四类，不同年龄段儿童高发病因不同：1.炎症性疾病：占儿童急性喉梗阻的70%以上，最常见为急性感染性喉炎，多由病毒或细菌感染引起，冬春季高发，6个月-3岁婴幼儿为高发人群；其次为急性会厌炎、咽后壁脓肿、喉部结核等，炎症导致黏膜充血水肿，快速堵塞气道。2.异物卡喉：占儿童喉梗阻病因的20%左右，1-4岁儿童高发，常见异物为花生、瓜子、果冻、坚果碎、纽扣、玩具小零件等，异物可直接卡顿在声门或声门下区，完全堵塞气道，也可诱发喉痉挛加重梗阻，是儿童意外伤害死亡的主要原因之一。3.先天性喉发育异常：如先天性喉蹼、先天性喉软骨软化、先天性喉狭窄等，多在新生儿或婴幼儿时期发病，可表现为反复发作的吸气性呼吸困难。4.其他病因：喉部外伤、过敏反应导致的喉水肿、喉部肿瘤、声带麻痹等，过敏引发的喉水肿进展极快，可在接触过敏原后10-30分钟内发展为Ⅳ度梗阻，危险性极高。二、院前识别与紧急急救流程喉梗阻属于急症，抢救时间窗极短，院前正确识别与处置直接决定儿童预后，家长必须掌握快速识别要点：儿童喉梗阻核心特征为吸气性呼吸困难，区别于哮喘、肺炎导致的呼气性呼吸困难：患儿主要表现为吸气时费力，呼气相对顺畅，伴随吸气性喉鸣（就是吸气时出现高调的“空空”样鸣音，类似犬吠音，急性喉炎引发的喉梗阻该特征尤其明显），同时颈部、胸部出现软组织凹陷，也就是上述提到的三凹征/四凹征。如果儿童突然出现呼吸困难、声音嘶哑、犬吠样咳嗽、面色发绀，首先要高度怀疑喉梗阻，不要盲目拍背、喂水，立即启动急救流程。针对不同程度梗阻，院前急救流程如下：（一）Ⅰ度喉梗阻的院前处置如果儿童安静时无呼吸困难，仅活动后轻度喉鸣，没有口唇发绀，首先让儿童保持安静，避免哭闹、跑跳，哭闹会增加耗氧量，加重喉痉挛和水肿，让儿童取半卧位，上半身抬高15-30度，解开颈部领口，保证气道通畅，同时开窗通风，保持环境氧气充足，测量体温，如果有发热，体温超过38.5℃可给予对乙酰氨基酚或布洛芬退热，不要自行给儿童服用镇咳药、镇静药，镇咳药会抑制咳嗽反射，导致分泌物无法排出，镇静药会抑制呼吸，加重病情，随后立即前往有耳鼻咽喉科急诊的医院就诊，途中密切观察儿童呼吸、心率变化。（二）Ⅱ度及以上喉梗阻的院前急救若儿童已经出现安静状态下的呼吸困难、三凹征，需按以下步骤处置：1.开放气道，纠正缺氧：立即将儿童抱至通风开阔处，清除口鼻可见的异物、分泌物，将儿童头部后仰30度，打开气道，如果有家用吸氧设备，立即给予高流量吸氧（氧流量5-8L/min），没有吸氧设备的情况下，尽量保持儿童安静，家长不要慌乱喊叫，安抚儿童情绪，减少耗氧。2.异物卡喉的针对性急救（海姆立克法）：如果明确是进食、玩耍异物后突然发病，高度怀疑异物卡喉，立即实施海姆立克急救法，不同年龄段操作不同：1岁以下婴儿：施救者坐于椅子上，将婴儿俯卧于施救者前臂，手臂贴靠于大腿，婴儿头部低于身体，用掌根在婴儿两肩胛骨之间快速叩击5次，力度适中；叩击后将婴儿翻转成仰卧位，头部低于躯干，施救者用中指和食指在婴儿胸骨下半段（两乳头连线中点下方）快速冲击按压5次，按压深度为胸部前后径的1/3，大约1.5-2cm；重复叩击-按压流程，直到异物排出或患儿失去意识。如果患儿已经失去意识，立即开始心肺复苏，每做30次胸外按压，开放气道检查口腔，看到异物就用手指抠出，看不到不要盲目探挖，避免异物推得更深，随后进行2次人工呼吸，重复流程直到急救人员到达。1岁以上儿童：施救者站在患儿身后，双腿分开弓步，将患儿置于两腿之间，双手从患儿腋下穿过，双手交叠，一手握拳，拳眼对准患儿肚脐上方两横指、胸骨下方的位置，另一只手包住拳头，快速向上向后冲击患儿腹部，每次冲击用力要适中，重复操作直到异物排出。如果患儿已经失去意识，将患儿平卧在地，施救者骑跨在患儿髋部，双手交叠，掌根置于肚脐上方两横指位置，快速向上冲击腹部，之后开放气道检查异物，重复操作直到急救人员到达。如果异物排出后患儿仍没有呼吸心跳，立即启动心肺复苏。3.炎症、过敏引发喉梗阻的院前处置：如果明确是过敏引发的喉水肿，若患儿随身携带肾上腺素自动注射笔，立即按照说明书大腿外侧肌肉注射，这是过敏诱发喉水肿的首选救命处置；没有药物的情况下，不要盲目处置，尽快拨打120急救电话，告知是儿童喉梗阻，要求配备急救插管设备前往现场。炎症引发的重度喉梗阻，不要给孩子喂食物、水，避免呛咳加重水肿，安抚孩子保持安静，等待急救人员转运。（三）院前转运注意事项转运过程中，绝对不要将孩子头部朝下倒提拍背，该操作不仅无法排出深部异物，还会加重组织水肿，增加窒息风险；不要给孩子吃东西喝水，若需要紧急气管切开，进食会增加麻醉风险；不要让孩子平躺，重度梗阻患儿取半卧位或坐位，降低膈肌，增加胸廓通气量；全程密切观察孩子的意识、呼吸、口唇颜色，如果孩子意识丧失、呼吸停止，立即开始心肺复苏。三、院内急救处理配合与临床护理儿童入院后，医护人员会根据喉梗阻分度采取对应急救措施，护理过程中需要护士和家属配合，遵循规范护理流程，避免病情加重：（一）急救处理配合要点对于Ⅰ度喉梗阻，临床以保守治疗为主：针对炎症性病因，给予足量敏感抗生素控制感染，同时给予糖皮质激素雾化吸入或静脉用药，减轻喉部水肿，常用布地奈德混悬液雾化，每次1-2mg，每日2-4次，激素可以快速减轻水肿，起效时间多在30分钟左右，家长无需担心激素副作用，短期小剂量使用不会对儿童造成明显不良影响。护理中要保证患儿安静，病房温度维持在18-22℃，湿度维持在60%-70%，湿润的空气可以减轻喉部黏膜干燥，缓解痉挛，促进分泌物排出，定时监测血氧饱和度、心率、呼吸频率，每1-2小时评估一次呼吸困难程度，若病情进展及时处理。对于Ⅱ度喉梗阻，保守治疗同时密切观察病情变化，除上述用药外，给予持续低流量吸氧（氧流量1-3L/min），维持血氧饱和度在95%以上，若为异物，做好术前准备，尽早取出异物；若为炎症，用药后观察4-6小时，若呼吸困难没有缓解甚至加重，立即做好手术准备。对于Ⅲ度喉梗阻，在用药治疗同时，立即做好气管切开或气管插管准备，若保守治疗1-2小时呼吸困难无改善，及时进行气道开放手术，据国内儿童急救数据统计，Ⅲ度喉梗阻及时开放气道，病死率低于1%，延误处置病死率可超过30%。对于Ⅳ度喉梗阻，立即进行紧急气道开放，无论采取环甲膜穿刺、气管插管还是紧急气管切开，第一时间恢复通气是抢救成功的关键，该阶段需要争分夺秒，家属需要配合医护人员尽快签署知情同意书，不要因犹豫延误抢救时间。（二）一般护理规范1.体位与休息护理：喉梗阻患儿都需要严格卧床休息，减少活动，避免哭闹，烦躁患儿可适当给予镇静剂，比如地西泮、水合氯醛，镇静可以减少耗氧，避免喉痉挛加重，家长需要配合安抚，不要在病房喧哗，不要刺激患儿。对于没有开放气道的患儿，取半卧位，新生儿及小婴儿可抬高床头15-30度，头偏向一侧，防止分泌物误吸；气管切开术后患儿，取平卧位，头部稍低，有利于气道分泌物引流，术后第一天可适当翻身，避免压疮。2.饮食护理：未开放气道的轻度梗阻患儿，给予温凉流质或半流质饮食，比如凉米汤、稀粥，不要吃热的、硬的、刺激性食物，热食会加重喉部黏膜充血水肿，加重梗阻；重度梗阻患儿术前禁食禁水，避免手术麻醉过程中发生误吸；气管切开术后患儿，术后6小时可进流质饮食，逐渐过渡到半流质、正常饮食，保证充足的蛋白质和热量摄入，促进伤口愈合，1岁以下患儿术后可以继续喂母乳或配方奶，少量多次喂养，避免呛咳。3.病情观察要点：护理中需要重点监测四项指标：①呼吸频率与节律：不同年龄段儿童正常呼吸频率不同，新生儿40-45次/分，1岁以内30-40次/分，1-3岁25-30次/分，若呼吸频率超过正常上限20%，或出现呼吸节律不规则、呼吸暂停，提示病情加重；②缺氧表现：观察患儿口唇、指趾端甲床颜色，若出现发绀、烦躁不安、出汗，提示缺氧加重；③心率：缺氧早期表现为心率增快，晚期心率减慢，若心率低于同年龄正常下限，提示病情危重；④血氧饱和度：持续监测血氧饱和度，若血氧饱和度持续低于90%，需要立即处理。另外还要观察喉鸣、三凹征的变化，如果原来明显的三凹征突然变弱，同时伴随意识不清，不是病情好转，是缺氧加重导致呼吸肌衰竭，属于危险信号，需要立即告知医护人员。（三）气管切开术后护理规范对于重度喉梗阻，气管切开是常用的急救手术，术后正确护理是预防并发症、顺利拔管的关键：1.气道湿化护理：正常情况下鼻腔会对吸入空气加温湿化，气管切开后空气直接进入气道，容易导致气道黏膜干燥，分泌物干结堵塞套管，因此必须做好气道湿化：常规采用恒温湿化罐持续湿化，湿化温度维持在32-35℃，湿化液使用无菌注射用水，每日更换湿化液；如果分泌物比较黏稠，可间断滴入湿化液，每次滴入0.5-1ml，每15-30分钟一次，每日湿化液用量200-250ml，也可采用雾化吸入湿化，每日2-3次，稀释分泌物，促进排出。2.吸痰护理：及时吸痰保持气道通畅，吸痰操作严格遵循无菌原则：吸痰前给予100%纯氧吸入1-2分钟，避免吸痰过程中缺氧，吸痰管选择合适型号，外径不超过气管套管内径的1/2，吸痰时负压调节合适：儿童吸引负压一般控制在80-120mmHg，负压过大容易损伤气道黏膜，负压过小无法吸出分泌物；吸痰动作轻柔快速，每次吸痰时间不超过15秒，若一次没有吸干净，间隔2-3分钟再次吸痰，吸痰过程中观察患儿心率、血氧饱和度，若出现心率下降、血氧饱和度低于90%，立即停止吸痰，给予吸氧。3.套管护理：带气囊套管的患儿，每4-6小时放气一次，每次放气5-10分钟，放气前吸净口咽部的分泌物，避免分泌物坠入气道引起误吸；气管切开伤口处每日换药2次，用碘伏消毒伤口周围皮肤，更换无菌纱布，观察伤口有无渗血、红肿、分泌物渗出，若有感染迹象及时换药处理；对于塑料一次性套管，一般每周更换一次，金属套管每日清洁消毒内套管，取出内套管后煮沸消毒15分钟，冷却后重新放入，避免分泌物结痂堵塞内套管。4.并发症观察与护理：气管切开常见并发症包括出血、皮下气肿、气胸、气道感染、脱管：①出血：术后少量伤口渗血属于正常，若出现新鲜大量出血，或者吸出大量鲜血，提示血管损伤，立即通知医生处理；②皮下气肿：多发生于术后24小时内，观察颈部、胸部皮肤肿胀，触摸有捻发感，轻度皮下气肿可自行吸收，重度气肿压迫气道需要切开引流；③脱管：如果套管意外脱出，立即用血管钳撑开气管切口，保持气道开放，通知医生重新置管，家属不要自行将套管插回，避免造成损伤或插入皮下；④肺部感染：定期吸痰，严格无菌操作，监测体温，若出现发热、痰液变黄，及时留取痰培养调整抗生素。5.拔管护理：当喉梗阻病因去除，气道恢复通畅后可考虑拔管，拔管前需要进行堵管试验：先用1/2堵管塞堵管，观察24小时，患儿呼吸平稳，再完全堵管，继续观察24-48小时，患儿活动、睡眠时都没有呼吸困难，即可拔管，拔管后伤口用蝶形胶布牵拉固定，每日换药，一般1-2周伤口即可愈合。四、并发症预防与家庭照护指导喉梗阻好转出院后，家庭照护需要遵循规范，预防复发和并发症：（一）炎症性喉梗阻的家庭预防急性喉炎是儿童喉梗阻最常见病因，家长要做好预防：①按时接种疫苗，预防流感、麻疹、百日咳等呼吸道传染病，这些传染病容易诱发急性喉炎；②冬春季呼吸道疾病高发期，避免带儿童去人员密集的公共场所，外出佩戴口罩，勤洗手，避免交叉感染；③儿童出现感冒、咳嗽症状时，若出现声音嘶哑、犬吠样咳嗽，要及时就医，不要当成普通感冒拖延，急性喉炎进展快，早期干预可以避免发展为重度喉梗阻；④有过敏史的儿童，明确过敏原后避免接触，比如花粉、海鲜、药物，外出随身携带过敏急救卡，告知周围人孩子的过敏情况，若出现过敏后声音嘶哑、呼吸困难，立即就近就医。（二）异物卡喉的家庭预防据中国疾控中心2023年数据，1-4岁儿童意外伤害死亡中，异物卡喉占比超过15%，因此预防非常重要：①不要给3岁以下儿童吃整粒花生、瓜子、坚果、果冻等容易卡喉的食物，如果要吃，磨成碎末再给孩子吃，不要在孩子哭闹、跑跳、玩耍的时候喂食物；②家中的小物品，比如纽扣、电池、硬币、玩具零件、别针等，要放在儿童够不到的地方，教育孩子不要把小物品含在口中玩耍；③给孩子购买玩具时，选择适合年龄段的玩具，不要购买带有可拆卸小零件的玩具给低龄儿童。（三）气管切开术后居家照护指导部分患儿需要带管出院康复，家属需要掌握居家照护技能：①保持室内清洁，温度20℃左右，湿度60%-70%，每日开窗通风2次，每次30分钟，避免灰尘进入气道诱发感染；②学会更换套管纱布、湿化气道和吸痰，操作前洗净双手，严格遵循无菌要求，吸痰管一次性使用，不要重复使用；③避免孩子剧烈活动，不要拉扯套管，洗澡时不要让水进入伤口和套管，外出时用纱布遮挡套管口，避免灰尘、异物进入；④定期到医院复查，若出现呼吸困难、痰液增多、发热、伤口出血，立即到医院就诊；⑤按照医生要求按时拔管，不要长时间带管，避免出现气道肉芽增生、狭窄等并发症。（四）康复期护理注意事项喉梗阻康复期，儿童需要适当休息，避免剧烈活动，避免