2026年中医内科医师辨证论治技能考核模拟试卷及答案

2026年中医内科医师辨证论治技能考核模拟试卷及答案一、病案分析题（每题20分，共60分）1.患者，男，56岁，退休干部。2026年3月12日初诊。患者3年前因劳累后出现胸部闷痛，休息后可缓解，未系统诊治。近3天因情绪激动，胸痛加重，呈刺痛，固定不移，入夜更甚，伴心悸不宁，面色晦暗，舌质紫暗，边有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。查体：血压138/84mmHg，心率88次/分，律齐，双肺呼吸音清。心电图示：V4-V6导联T波倒置，ST段下移0.05-0.1mV。冠脉造影示：左前降支中段管腔狭窄约65%。请回答：（1）中医辨病辨证依据。（2）中医病证诊断及西医诊断。（3）治法与代表方剂。（4）药物组成、煎服法及调护要点。答案（1）中医辨病辨证依据：患者以“胸部疼痛”为主症，故辨病为胸痹。胸痛呈刺痛，痛有定处，入夜尤甚，兼见面色晦暗、舌质紫暗有瘀斑、脉弦涩，均为瘀血内停、心脉痹阻之征象。心脉瘀阻，不通则痛；血属阴，夜间阳气衰，阴气盛，瘀血更甚，故入夜痛剧。病位在心，病性属本虚标实，以血瘀标实为主。（2）中医病证诊断：胸痹——心血瘀阻证。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。（3）治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方剂：血府逐瘀汤加减。（4）药物组成：桃仁12g，红花10g，当归15g，生地黄12g，川芎10g，赤芍12g，牛膝12g，柴胡6g，枳壳10g，桔梗6g，甘草6g。煎服法：每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次温服。调护要点：调畅情志，避免恼怒忧思；饮食宜清淡，低盐低脂，忌肥甘厚味；注意保暖，避免寒冷刺激；劳逸结合，适度活动，避免剧烈运动及重体力劳动。解析胸痹之辨证，首辨虚实，本病以刺痛固定、舌紫暗有瘀斑为主要表现，属瘀血实证，治以血府逐瘀汤加减。方中桃红四物汤活血化瘀养血，四逆散疏肝理气，桔梗载药上行，牛膝引血下行，共奏活血化瘀、通脉止痛之功。若胸痛甚者，可加延胡索、郁金、丹参以增强活血止痛之力。2.患者，女，45岁，教师。2026年5月20日初诊。患者1个月前无明显诱因出现口干舌燥，饮水明显增多，每日饮水量达3000mL仍觉口渴，尿频量多，伴烦热多汗，食欲尚可，大便正常。查体：形体偏瘦，舌尖红，苔薄黄，脉洪数。空腹血糖8.6mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，尿糖（+++）。请回答：（1）中医辨病辨证依据。（2）中医病证诊断及西医诊断。（3）治法与代表方剂。（4）药物组成、煎服法及调护要点。答案（1）中医辨病辨证依据：患者以“口渴多饮、尿频量多”为主症，属中医“消渴”范畴。肺居上焦，主治节，肺热炽盛，耗伤津液，故口干舌燥、烦热多汗；肺失治节，水液直趋于下，故尿频量多；舌尖红、苔薄黄、脉洪数，为肺热津伤之象。病位在肺，病性以燥热为主。（2）中医病证诊断：消渴——肺热津伤证。西医诊断：2型糖尿病。（3）治法：清热润肺，生津止渴。代表方剂：消渴方加减。（4）药物组成：天花粉20g，黄连6g，生地黄15g，葛根20g，麦冬15g，知母10g，黄芩10g，沙参15g，藕汁30mL（兑服），甘草6g。煎服法：每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次温服，藕汁兑入药液中服用。调护要点：严格控制饮食，定时定量，少食含糖食物，多食粗粮、蔬菜；适度运动，控制体重；定期监测血糖；保持情志舒畅，避免五志过极化火伤阴。解析消渴病辨证首当辨上、中、下三消。本例口渴多饮、烦热汗出、舌尖红脉洪数，为上消肺热津伤之证，治以消渴方清泄肺热、生津止渴。方中重用天花粉、葛根生津止渴；黄连、黄芩、知母清热泻火；生地黄、麦冬、沙参养阴润燥；藕汁甘寒生津。若烦渴引饮、苔黄燥、脉洪大有力者，可合用白虎加人参汤以清泄肺胃、益气生津。3.患者，男，62岁，工人。2026年8月8日初诊。患者5年前因情志不遂出现头晕头胀，时作时止，未系统诊治。平素性情急躁，每因烦劳或恼怒而加重。2天前与人争执后眩晕骤发，头胀痛明显，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，夜寐不安，大便干结，小便黄赤。查体：血压172/96mmHg，舌红，苔黄，脉弦数。请回答：（1）中医辨病辨证依据。（2）中医病证诊断及西医诊断。（3）治法与代表方剂。（4）药物组成、煎服法及调护要点。答案（1）中医辨病辨证依据：患者以“头晕头胀”为主症，故辨病为眩晕。平素性情急躁，恼怒后加重，肝郁化火，肝阳偏亢，风阳上扰清窍，故头晕头胀、面红目赤；肝火循经上炎，则口苦咽干；肝火扰心，则心烦易怒、夜寐不安；舌红、苔黄、脉弦数均为肝阳上亢、肝火内盛之象。病位在肝，与心、肾相关，病性属实证。（2）中医病证诊断：眩晕——肝阳上亢证。西医诊断：高血压病2级（高危）。（3）治法：平肝潜阳，清火息风。代表方剂：天麻钩藤饮加减。（4）药物组成：天麻10g，钩藤15g（后下），石决明30g（先煎），栀子10g，黄芩10g，川牛膝15g，杜仲12g，益母草12g，桑寄生15g，夜交藤30g，茯神15g。煎服法：每日1剂，石决明先煎30分钟，钩藤后下，水煎取汁400mL，分早晚2次温服。调护要点：保持情志舒畅，避免情绪激动；低盐低脂饮食，戒烟限酒；规律作息，保证充足睡眠；监测血压，遵医嘱服用降压药物；眩晕发作时卧床休息，避免突然改变体位。解析眩晕之病，病机不外虚实两端，本例肝阳上亢、肝火偏旺，属实证，治以平肝潜阳、清火息风。天麻钩藤饮为治疗肝阳上亢眩晕之代表方。方中天麻、钩藤、石决明平肝息风；栀子、黄芩清肝泻火；川牛膝引血下行；杜仲、桑寄生补益肝肾；益母草活血利水；夜交藤、茯神宁心安神。若肝火偏盛、头痛目赤甚者，加龙胆草、夏枯草清肝泻火；若大便秘结者，加大黄、决明子通腑泄热。二、临床答辩题（每题10分，共40分）1.试述眩晕与中风如何鉴别。答案眩晕与中风均可表现为头晕。眩晕以头晕目眩、视物旋转为主，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则不能站立，但无神志异常、半身不遂、口舌歪斜等症；中风以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言语不利为主，部分患者以突发眩晕为首发症状，但必伴有肢体麻木、半身不遂或言语謇涩等后遗症状。鉴别关键在于有无神志异常及肢体偏瘫、言语不利等神经系统局灶症状。中年以上患者，平素眩晕反复发作，若突发眩晕伴一侧肢体麻木无力、言语不清者，应高度警惕中风先兆，需及时进行头颅CT或MRI检查以明确诊断。解析眩晕与中风在病因病机上有一定联系，眩晕日久不愈，肝肾阴虚、肝阳化风，可发展为中风。因此，临床遇眩晕患者，尤其是高龄、高血压、糖尿病等中风高危人群，应详细询问伴随症状，仔细进行神经系统查体，早期识别中风征兆。2.胸痹心痛发作时，出现哪些征象应高度警惕“真心痛”？临床应如何处置？答案胸痹心痛患者若出现以下征象，应考虑发生真心痛（急性心肌梗死）：（1）疼痛程度剧烈，持续时间超过30分钟，含服硝酸甘油或速效救心丸不能缓解；（2）疼痛性质改变，呈压榨样、刀割样疼痛，或伴濒死感；（3）疼痛范围扩大，放射至左臂、后背、下颌、上腹部等部位；（4）伴面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、皮肤湿冷、血压下降、脉微细等休克表现；（5）伴心悸、气促、不能平卧等心衰表现，或出现意识模糊、晕厥。处置措施：（1）立即就地休息，保持安静，给予吸氧，监测生命体征；（2）急煎或含服芳香温通、活血止痛之中成药，如速效救心丸10-15粒舌下含服，或麝香保心丸2-4粒舌下含服；未禁忌者即刻嚼服阿司匹林300mg；（3）迅速建立静脉通路，行心电图检查，急查心肌酶谱、肌钙蛋白；（4）若出现心室颤动、心脏骤停，立即行电除颤和心肺复苏；（5）同时立即联系转诊，尽快行急诊冠状动脉介入治疗或溶栓治疗，转运途中密切监护，做好急救准备。解析真心痛为胸痹之危重证，相当于急性心肌梗死，起病急骤，病死率高。中医强调“急则治其标”，发作期当芳香温通、速效止痛，同时必须中西医结合积极抢救，把握再灌注治疗的时间窗，不可延误病情。3.血府逐瘀汤为治疗胸痹心血瘀阻证的代表方，试析方中配伍柴胡、枳壳、桔梗、牛膝的意义。答案血府逐瘀汤由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。方中配伍柴胡、枳壳、桔梗、牛膝的意义在于调理气机、行气活血，具体分析如下：（1）柴胡：疏肝解郁，升达清阳，使气行则血行，为方中行气之要药；（2）枳壳：行气宽胸，消胀除满，与柴胡一升一降，调畅胸中气机；（3）桔梗：开宣肺气，载药上行，引药力直达胸中病所，所谓“舟楫之剂”；（4）牛膝：活血通经，祛瘀止痛，引血下行，与桔梗一上一下，升降相因，使清阳得升、瘀血得降。四药合用，升降兼顾，气血同调。气为血之帅，气行则血行，故在活血化瘀药中配伍行气之品，可增强活血祛瘀之力，使瘀去气行，心痛自止。全方升中有降，降中有升，宣畅胸中气机，不仅治血分之瘀滞，更理气分之郁结。解析本题考查对方剂组方结构的理解。血府逐瘀汤突出体现了“气行则血行”“气血同治”的组方思路。柴胡、枳壳、桔梗、牛膝四味药的升降配合是全方调气化瘀的关键配伍，亦是临床加减变化的核心。4.消渴日久，常可发生哪些变证？简述其主要病机。答案消渴日久，阴虚燥热日甚，阴损及阳，变证百出，常见变证及其病机如下：（1）痈疽：燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓。好发于皮肤易感染部位，反复难愈。（2）目盲：病久肝肾精血亏虚，目失濡养，加之瘀血阻络，目络瘀滞，白内障、眼底出血等，渐致视物模糊，甚则失明。（3）水肿：阴损及阳，脾肾阳虚，水湿泛滥，泛溢肌肤，发为水肿，甚则出现关格。（4）胸痹、中风：病久气