高血压合理用药要点和处方

高血压合理用药

最新关键点讨论及处方分析李爽高血压合理用药要点和处方第1页高血压高血压定义高血压在未用抗高血压药情况下，非同日三次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。高血压患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。高血压合理用药要点和处方第2页高血压与心脏损害高血压高血压合理用药要点和处方第3页高血压与脑血管损害缺血性脑血管病TIA(短暂性脑缺血发作)脑梗死脑出血全脑症状：头昏、头痛、恶心呕吐、意识障碍定位症状：偏瘫、偏身感觉障碍血管性痴呆记忆力障碍、认知功能障碍等高血压高血压合理用药要点和处方第4页我国高血压患病率愈来愈高百分比*

(%)0481216201959181410621979199118.8%

全国患病人数已超出2.0亿中国居民营养与健康现实状况调查。卫生部、科技部、统计局,、10、12我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%高血压合理用药要点和处方第5页6.1％~8%24.7％30.2％1.6亿18.8％年全国营养与健康综合调查（

18岁）2.9％12.2％26.6％9400万11.26％1991年全国抽样调查(>15岁以上)控制率服药率知晓率患病人数患病率中国高血压控制率高血压合理用药要点和处方第6页降压本身益处

平均降低

卒中发生率35–40%

心肌梗死20–25%

心力衰竭50%JNC7收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg高血压合理用药要点和处方第7页美国中国经年纪调整总心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率改变1900-1996美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995(年)脑卒中冠心病2.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6561《中国心血管病汇报》中国脑卒中和冠心病死亡率连续升高高血压高血压合理用药要点和处方第8页中国高血压人群临床特点盐敏感高血压、低肾素高血压百分比高血压波动性大、晨峰高血压显著高血压-中国卒中高发、冠心病高发高血压合理用药要点和处方第9页降低心脑血管事件是降压治疗根本目标ESC指南降低心脑血管事件风险中国高血压防治指南(基层版)JNC-7高血压治疗JNC-7中国高血压指南JournalofHypertension,,25:11-5-1187关键指南高血压合理用药要点和处方第10页中国高血压指南（基层版)关键点控制高血压是预防心血管病、脑卒中关键办法。治疗目标:血压达标，最大程度降低心血管发病和死亡总危险依据危险分层，确定治疗方案。普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下，

老年人（≥65)降至150/90mmHg以下，

年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下。利尿剂、β阻滞剂、ACEI（血管担心素转化酶抑制剂)、CCB（钙通道阻滞剂)、ARB（血管担心素2受体阻滞剂)及固定低剂量复方制剂均可作为降压治疗起始药和维持药。

关键指南高血压合理用药要点和处方第11页1.高血压治疗四大目标长久、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官损害降低心、脑血管疾病发病和死亡——循证医学改进生活质量高血压合理用药要点和处方第12页何时开始用药(,octESHReappraisal)itappearsreasonabletorecommendthat,ingrade1hypertensives(SBP140–159mmHgorDPB90–99mmHg)atlowandmoderaterisk,drugtherapyshouldbestartedafterasuitableperiodwithlifestylechanges.Prompterinitiationoftreatmentisadvisableifgrade1hypertensionisassociatedwithahighlevelofrisk,orifhypertensionisgrade2or3.马上用药：a)2或3级高血压;b)1级HT+高危改进生活方式后用药：1级HT+低、中危

高血压合理用药要点和处方第13页亚临床靶器官损害之保护(,octESHReappraisal)Evidenceontheimportantprognosticroleofsubclinicalorgandamagecontinuestogrow.Inbothhypertensivepatientsandthegeneralpopulation,thepresenceofelectrocardiographicandechocardiographicLVH,acarotidplaqueorthickening,anincreasedarterialstiffness,areducedeGFR(assessedbytheMDRDformula),ormicroalbuminuriaorproteinuriasubstantiallyincreasesthetotalcardiovascularrisk,usuallymovinghypertensivepatientsintothehighabsoluteriskrange.合并亚临床靶器官损害常为高危者:LVH,颈动脉斑块、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿。----JournalofHypertension,27:2121–2158高血压合理用药要点和处方第14页血压目标

全部患者<140/90<140/90DM/肾病<130/80(DM)<130/80冠心病:130/80mmHg(/年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150mmHg以下高血压合理用药要点和处方第15页血压目标——低限？(ESHJune,)Keyamongthechangeswillbetherecommendationofalowerthresholdlevel--around120mmHgsystolicand70mmHgdiastolic--belowwhichitcouldbedangeroustoreducebloodpressureinhigh-riskindividuals,representingtheso-calledJ-curvephenomenon,Manciasaid.J-Curve:ANarrowWindowofOptimumBPforHigh-RiskIndividuals“J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（<120/70)----June16,(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)高血压合理用药要点和处方第16页2.治疗策略（中国）几周内渐降血压至目标,更长/更短期间？（几天？）推荐长期有效剂，连续24小时、T/P>50%{药品谷峰比值(T／P)=降压药疗效最低时血压下降值／降压药疗效最大时血压下降值，T／P能够反应降压药疗效连续时间长短，比值越高表明药品作用越持久。国家药品食品监督管理局要求T／P大于50%降压药品方可称为长期有效降压药，理想长期有效降压药T／P值应在66％左右。}Qd，提升顺从、平稳降压据血压水平、选单或多药联合制订个性化方案：2级以上高血压常需联适用药，配合非药品疗法

高血压合理用药要点和处方第17页达标快慢:(,JuneESH)"In,wetookastrongstanceinfavorofcombinationtreatment.Thishasbeenshownagain--trialssuchasACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOTandONTARGETarechangingthepicture.WehavetolowerBPratherquickly[inthesepatients]totrytopreventacatastrophe,"andmorerecently,studieshaveshownthereislessdiscontinuationoftreatmentinthispatientpopulationiftreatmentisstartedwithcombinationtherapy,Manciasaid.对高危患者更倾向于:联适用药、尽快达标、预防事件----June16,(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)高血压合理用药要点和处方第18页3.药品治疗战略理念3-1用药模式：1)套餐模式：1950—60s2)席餐模式:1970—80s3)自助餐模式:1990—s

高血压合理用药要点和处方第19页3-2惯用五类药品及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)（肾素血管担心素系统)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)高血压合理用药要点和处方第20页保护心脑肾作用突出：

最少15–20%高血压患者，需要三联用药：最合理方案：RAS拮抗剂+CCB+利尿剂高血压合理用药要点和处方第21页4-2.欧洲高血压指南:长期有效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。高血压合理用药要点和处方第22页4-2.欧洲高血压指南:ACEI：ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功效异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等高血压合理用药要点和处方第23页4-2.欧洲高血压指南:ARB优先适应证：1.老年患者2.糖尿病3.肾功效不全4.脑卒中5.冠心病和心衰6.房颤7.代谢综合征高血压合理用药要点和处方第24页糖尿病高血压：(,OctESH)Indiabetes,combinationtreatmentiscommonlyneededtoeffectivelylowerBP.Arenin–angiotensinreceptorblockershouldalwaysbeincludedbecauseoftheevidenceofitssuperiorprotectiveeffectagainstinitiationorprogressionofnephropathy.糖尿病合并高血压常需联合降压;其中ARB因其优质肾保护作用，不应缺乏;高血压合理用药要点和处方第25页Beta阻滞剂:(,JuneESH)Thetotalityofevidencenowshowsdifferentconclusionsfordifferentpatientpopulations,hesaid."Forexample,forstrokeprevention,betablockersareinferiortocalciumantagonists,butforcongestiveheartfailureprevention,betablockersaresuperiortocalciumantagonistsandsimilartootherdrugs,"对脑卒中预防，BB弱于CCB;对心衰，BB强于CCB----June16,(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)高血压合理用药要点和处方第26页Beta阻滞剂：(,octESH)arecentmeta-analysisof147randomizedtrials(thelargestmeta-analysissofaravailable)reportsonlyaslightinferiorityofb-blockersinpreventingstroke(17%reductionratherthan29%reductionwithotheragents),butasimilareffectasotheragentsonpreventingcoronaryeventsandheartfailure,andahigherefficacythanotherdrugsinpatientswitharecentcoronaryevent

当前最大（n=147)RCT荟萃分析示：与其它药品比，Beta阻滞剂，预防脑卒中方面略弱；预防冠脉事件和心衰，相同；预防近期冠脉事件，很好。高血压合理用药要点和处方第27页个性化选药：(,JuneESH)"Classifyingagentsasfirstchoice,secondchoice,thirdchoice,etc,betraysreferencetoanaveragepatientwhohardlyexistsinclinicalpractice,"hesaid,adding:"Itismuchbettertoindicatewhichdrugmightbepreferredinwhichpatientunderwhichcircumstance.Alldrugshaveadvantagesanddisadvantages,andwehavetotrytoseeinwhichconditionstheadvantagesofadrugcomeout."最好用药模式：在适当情况，选择适当药品，用于适当病人;----June16,(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)高血压合理用药要点和处方第28页降压作用：85-90%降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖：1)降压幅度、基线血压、危险程度、并发

症及合并症，降压对象等。2)适当药品：品种、剂量、使用方法、时程

、配伍，等。降压达标是关键,全方面防治为根本高血压合理用药要点和处方第29页处方1患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg,无显著症状，未规律用药，否定其它病史，吸烟20年（20支/日)，父亲有高血压脑出血病史。

高血压合理用药要点和处方第30页处方1就诊查体：血压180/112mmHg。心电图：左心室高电压，提醒心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV,且T波倒置，但2年内无显著动态性改变。心脏超声：左心室舒张功效减退，LA38mm,IVS13mm,PW11mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-)。血脂血糖均在正常范围内。高血压合理用药要点和处方第31页处方1诊疗:高血压3级、高危高血压合理用药要点和处方第32页处方1：卡托普利（国产)25mgTid;双氢克尿噻25mgQd,1周后12.5mgQd;尼群地平（国产)10mgTid；1周后加用阿司匹林100mgQd。高血压合理用药要点和处方第33页1周时复测血压110/70mmHg,病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适高血压合理用药要点和处方第34页处方1:将尼群地平改为5mgBid，几天后头昏不适症状消失，血压132/84mmHg。高血压合理用药要点和处方第35页处方1:待2周后尼群地平10mgBid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长久治疗。1年后将卡托普利改为25mgBid,余药同前。天天治疗费用2角左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70mmHg之间，无任何不适。高血压合理用药要点和处方第36页处方1：分析：（1)因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险原因，故降压目标应该<120/80mmHg。（2)开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐步适应，可据详细情况随时调整用药。（3)当前，ACEI类药品强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最正确配角为双氢克尿噻，二者适用效果可翻倍。高血压合理用药要点和处方第37页处方1：分析：（4)因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提升顺从性；假如年纪较大、非高危，用药及加量无须像本方那样“强烈”。（5)该患者达标后，长久维持探索好方案，少花钱多获效益。高血压合理用药要点和处方第38页处方2患者男性，51岁，外企经理。发觉高血压5年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次;血压忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范围;高血压合理用药要点和处方第39页处方2心脏超声示左心室肥厚:IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（+)，吸烟20年，20支/日。高血压合理用药要点和处方第40页处方2诊疗:高血压3级、极高危高血压合理用药要点和处方第41页处方2阿司匹林100mg一天一次，替米沙坦80mg一天一次,氢氯噻嗪12.5mg一天一次，氨氯地平5mg一天两次,3天后:5mg一天一次高血压合理用药要点和处方第42页处方22周后血压平稳在130-120/80-70mmHg范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改进，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白（-),感觉及精神状态较以前显著变好。高血压合理用药要点和处方第43页处方2分析：（1)因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性很好替米沙坦，它既属长期有效ARB类药品、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功效和降低蛋白尿，改进糖代谢等。

适用氨氯地平，强强联合，证据最多，优势协同，保护彻底（2)加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦降压作用。高血压合理用药要点和处方第44页络活喜®降压优势A二十四小时持久降压充分控制清晨高血压降低心脑血管事件危险B平稳降压不引发反射性交感神经兴奋性增强安全用于心衰患者高血压合理用药要点和处方第45页卓越药代动力学半衰期长血药浓度达峰时间（小时）血浆半衰期（小时）生物利用度（%）苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平-普通片0.5234-43-缓释片2734-43-控释片62334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620卡托普利0.5-1.5270-75依那普利4140苯那普利1.52128-37参考文件:MimsAnnual1994.产品资料:KaiserGetal.1990,UlmEhetal,1982,SalvethA,1990高血压合理用药要点和处方第46页荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.抚慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/β受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)FranzH.Messerlietal.Hypertension.;48:359-361.荟萃分析:

苯磺酸氨氯地平显著降低脑卒中发生高血压合理用药要点和处方第47页31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.抚慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/β受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.;48:359-361.荟萃分析:

苯磺酸氨氯地平显著降低冠心病事件高血压合理用药要点和处方第48页苯磺酸氨氯地平:不一样国家,共同选择应用百分比0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%美国德国法国意大利日本韩国苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片非洛地平缓释片IMSQ4MAT高血压合理用药要点和处方第49页CCB分类、分代类别(特异性)第一代第二代 第三代分子长久有效新活性成份和/或新剂型新活性成份二氢吡啶类(动脉>心脏)硝苯地平(心痛定)尼卡地平硝苯地平SR/GITS(拜新同)非洛地平ER(波依定)尼卡地平SR贝尼地平依拉地平美尼地平尼伐地平尼莫地平尼索地平尼索地平氨氯地平(络活喜)硫氮卓酮类(动脉=心脏)地尔硫卓(合心爽)地尔硫卓SR苯烷基胺(动脉<心脏)维拉帕米(异搏定)维拉帕米SR加洛帕米ER=缓释;GITS=胃肠道治疗系统;SR=连续释放Toyo-Oka,etal.BLOODPRESSURE1996;5:206-208CCB高血压合理用药要点和处方第50页41.CanJCardiol.1998May;14(5):682-8.硝苯地平控释片60mg络活喜10mg非洛地平缓释片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美国FDAT/P下限氨氯地平有效降低血压变异性:降压更平稳,T/P比值最高在一项随机、强制滴定、平行对照研究中,共入选89名轻中度高血压患者,随机给予络活喜、非洛地平缓释片5mg1次/日或硝苯地平控释片30mg/日,治疗四面后剂量加倍再治疗四面。质量为先高血压合理用药要点和处方第51页氨氯地平有效控制晨峰血压更平稳持久降压开放、交叉对照研究入选40名轻中度高血压患者,给予氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天,治疗12周应用24h血压监测评定两药降压效果FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72质量为先高血压合理用药要点和处方第52页44.ZhangXP,etal.JournalofCardiovascularPharmacology.;39:208-21445.NikolausMarx.DiabVascDisRes.;4(2):82-3苯磺酸

氨氯地平（络活喜)左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻断L型钙离子通道促进内源NO释放降压保护血管内皮功效降低心血管事件降压、保护内皮成就心血管获益高血压合理用药要点和处方第53页名称适应症(来自中国说明书)名称适应症(来自美国说明书)高血压慢性稳定性心绞痛血管痉挛性心绞痛经血管造影证实冠心病HypertensionChronicStableAnginaVasospasticAnginaAngiographicallyDocumentedCAD络活喜√√√√Norvasc√√√√硝苯地平控释片√√——Nifedipine√———非洛地平缓释片√√——Felodipine√———﹡﹡﹡﹡ADALAT®CCExtendedReleaseTablets

PLENDILExtendedReleaseTablets﹡﹡new络活喜适应症广泛高血压合理用药要点和处方第54页处方2分析：（3)适用阿司匹林以协同预防心脑血管病发生或发展。（4)降压治疗达标同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也到达理想水平。高血压合理用药要点和处方第55页处方3患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次;高血压合理用药要点和处方第56页处方3同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型)，冠脉造影：近中段LAD70%节段性狭窄，LCX远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,血糖正常。高血压合理用药要点和处方第57页处方3诊疗：冠心病心绞痛（劳力+自发型)，高血压3级、极高危，血脂异常

高血压合理用药要点和处方第58页处方3阿司匹林100mg一天1次，阿托伐他汀10mg每晚1次;卡托普利25mg一天2次,尼群地