抗菌药物的临床合理使-医院培训版

抗菌药物的临床合理使用

临床药学--王盟

2024年12月目录小结围术期抗菌药物预防应用原则抗菌药物作用特点合理用药要求合理用药要求合理用药要求合理用药要求抗菌药物作用特点常见不合理用药情况

无指征或指征不强的预防用药无指征的治疗用药抗菌药物品种、剂量选择错误疗程不合理，过早停药或感染已控制而不及时停药给药途径或给药间隔时间不当发生严重毒性或过敏反应时仍继续使用不适当的抗菌药物联合应用过分依赖抗菌药物而忽略必须的外科处理和综合治疗抗菌药物作用特点抗菌药物作用特点青霉素类抗菌药物分类代表药物主要特点主要作用于革兰阳性菌的青霉素青霉素G适用于A组溶血性链球菌、肺炎链球菌等G+球菌感染普鲁卡因青霉素苄星青霉素抗菌谱与青霉素G基本相同；肌内注射有效浓度可持续较长时间青霉素V抗菌作用较青霉素G差；对酸稳定，可口服耐青霉素酶青霉素苯唑西林氯唑西林氟氯西林抗菌谱与青霉素G相仿，抗菌作用较差；对青霉素酶稳定广谱青霉素阿莫西林氨苄西林对G+球菌作用于青霉素G相仿，对部分G-杆菌具抗菌活性氨苄西林为肠球菌、李斯特菌感染的首选药物抗假单胞菌青霉素哌拉西林阿洛西林美洛西林对G-杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也较强；对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用青霉素类复合制剂的抗菌作用比较细菌氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦链球菌++++++++甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌+++++++肠球菌++++-+卡他莫拉菌+++++流感嗜血杆菌++++++++++大肠埃希菌++++++++++克雷伯菌++++++++肠杆菌属--++++铜绿假单胞菌--++++++嗜麦芽窄食单胞菌--++-不动杆菌++-++++注：“+++”示很强作用，“++”示较强作用，“+”示有作用，“-”示无作用β-内酰胺类抗生素／β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识编写委员会.中国医学杂志.2020;95(48):3887-94.代数代表药物抗G+菌（葡萄球菌）抗G+菌（链球菌）抗G-菌MRSAPA酶稳定性肾毒性第一代头孢唑林+++++--++++第二代头孢呋辛头孢克洛++++++--+++第三代头孢噻肟

头孢哌酮头孢曲松

头孢他啶+++++++-++/++++-第四代头孢吡肟头孢吡罗+++++++++++-+++++-第五代头孢洛林头孢吡普++++++++++++++++++++-头孢菌素类抗菌药物抗菌作用较强，对MRSA、肠球菌效果差组织分布广，部分可透过血脑屏障（BBB）毒副作用低、过敏反应发生率低分类代表药物主要特点第一代萘啶酸抗菌谱窄，仅对部分G-杆菌有作用第二代吡哌酸具有一定抗假单胞菌活性第三代氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星对包括铜绿假单胞菌在内的G-菌、G+菌有广谱抗菌活性，且半衰期较长第四代吉米沙星加替沙星莫西沙星对G+菌尤其是肺炎链球菌和肠杆菌科的活性极高，对非典型性细菌和厌氧菌也有潜在的活性，半衰期长喹诺酮类抗菌药物围术期抗菌药物预防应用原则围术期抗菌药物预防应用原则不同部位的正常菌群预防用药基本原则细菌污染定植感染数小时从数小时到数十小时一般细菌约20分钟分裂1次，即为1代；经10小时后，1个细菌将繁殖成10亿个细菌预防用药基本原则手术切口类别

手术创伤程度手术部位细菌污染机会和程度

可能的污染细菌种类

手术持续时间

感染发生机会抗菌药物预防效果的循证医学证据

后果严重程度

细菌耐药性的影响

经济学评估不用用抗菌药物的预防性应用不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作抗菌药物的预防性应用不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施预防用药的目的手术部位感染浅表切口感染深部切口感染手术所涉及的器官/腔隙感染但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位的感染危险因素患者因素手术因素年龄洗消时间营养状态皮肤消毒/皮肤准备吸烟去毛糖尿病手术持续时间肥胖抗菌药物预防伴发感染手术室通气免疫状态手术器械消毒病原菌定植异物、引流术前住院时间外科技术

止血

组织损伤

死腔残留不同类别的切口感染率1%7%20%40%切口分类是决定患者术后是否需要预防性应用抗生素的重要依据手术切口分类切口类别定义

0类切口指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作。Ⅰ类切口（清洁手术）

手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官Ⅱ类切口（清洁－污染手术）

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等Ⅲ类切口（污染手术）

造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者Ⅳ类切口（污秽－感染手术）

有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术《抗菌药物临床应用指导原则》2015版经皮肤内窥镜的胃造瘘口术腹腔镜胆囊切除术内窥镜逆行胆胰管造影术

*《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理Ⅰ类切口预防用药原则

手术范围大、手术时间长，污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染后果严重异物植入手术有感染高危因素（高龄、糖尿病、免疫力低下）通常不需预防用抗菌药

清洁手术（Ⅰ类切口）需要预防用药①手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。②仅在下列情况时考虑预防用药：But原则上不预防使用抗菌药物腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术II、III类切口预防用药原则清洁-污染手术（Ⅱ类切口）污染手术（Ⅲ类切口）污秽-感染手术（Ⅳ类切口）手术部位存在人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染。已造成手术部位严重污染在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续需

要

需

要治疗预防使用抗菌药物给药时机案例一患者女，65岁，主因外伤致全身多处疼痛3小时入院入院诊断：膝关节病

高血压病3级（极高危）

静脉曲张术后

前列腺术后

膝关节置换术后手术：9月27日行锁骨骨折切开复位内固定术用药：术后9月27日—9月28日注射用头孢呋辛钠1.5gq8h问题：患者用药时机是否正确？预防使用抗菌药物给药时机预防使用抗菌药物给药时机

1.大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。2.静脉输注，在皮肤切开前0.5～1小时给药，在输注完毕后开始手术；

3.喹诺酮类、万古霉素应在手术前1～2小时开始给药。4.手术时间＜2小时的I类切口手术，术前给药一次即可。5.术中追加一次原则：①如手术时间超过3小时②超过所用药物半衰期的2倍以上③成人出血量超过1500ml《抗菌药物临床应用指导原则》2015版GlobalquidelinesforthepreventionofsurgicalsiteinfectionlMl.WorldHealthOraanization,2018《中国围手术期感染预防与管理指南》解读[J].临床药物治疗杂志,2023,21(6):19-25.预防使用抗菌药物时机案例二患者女，33岁，主因下腹部疼痛半天入院入院诊断：先兆早产

宫内孕36+2周第3胎LOT有产兆

疤痕子宫

妊娠合并贫血手术：11月22日行剖宫产术，子宫下段横切口+盆腔粘连松解术+双侧输卵管抽芯包埋术用药：术中段脐带后

注射用头孢呋辛钠1.5g

术后11月22日

注射用头孢呋辛钠1.5gq8h问题：患者用药时机是否合理？预防使用抗菌药物时机CochraneDatabaseSystRev.2014Dec5;12目的:比较剖宫产术前给药与脐带结扎后给药两种预防用药方法对产妇及新生儿术后感染并发症的影响方法:系统综述2014年3月1日前Cochrane妊娠和分娩临床试验注册数据结果:纳入10篇RCT研究5041名产妇。结论:与脐带结扎后给药相比，术前预防给药显著降低产妇产后感染的发生率，新生儿的相关不良反应无明显差异。因此，建议剖宫产手术应在术前预防给药。在剖宫产术切皮前最早60分钟内使用预防性抗菌药物，而不是断脐后使用，可降低了产后子宫内膜炎和总体感染的发病率，而且不影响新生儿预后。预防使用抗菌药物疗程案例三患者男，69岁，主因左膝关节疼痛10余年入院入院诊断：右锁骨粉碎性骨折

左侧多发肋骨骨折

老年性骨折疏松

腔隙性脑梗死手术：10月26日行全部膝关节置换术用药：术前30分钟

注射用头孢呋辛钠1.5g

术后10月26日—10月28日注射用头孢呋辛钠1.5gq8h问题：患者用药疗程是否合理？预防使用抗菌药物疗程1.《抗菌药物临床应用指导原则2015版》预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长致48小时2.《中国手术部位感染预防指南2019》专家组认为，在手术结束后，不应以预防SSI为目的继续给药3.《中国围手术期感染预防与管理指南》推荐围手术期单次给予预防性抗菌药物，不推荐在手术结束后延长预防性抗菌药物使用时间（1A）4.《WHO预防手术部位感染全球指南2018》大量随机对照试验（44项研究）中获得的中等质量证据表明，与单剂量相比，术后延长SAP对减少术后SSI没有益处。预防使用抗菌药物疗程《中国围手术期感染预防与管理指南》解读[J].临床药物治疗杂志,2023,21(6):19-25.预防使用抗菌药物疗程GlobalquidelinesforthepreventionofsurgicalsiteinfectionlMl.WorldHealthOraanization,2018预防使用抗菌药物疗程GlobalquidelinesforthepreventionofsurgicalsiteinfectionlMl.WorldHealthOraanization,201844项RCT研究，包括17805名患者，并确定了任何长期抗生素预防方案与无术后抗生素预防方案的比较。这些研究包括各种外科手术：阑尾切除术;结直肠手术;上消化道手术;胆囊切除术;肝胆外科;混合普通外科;剖腹产;妇科手术;骨科和创伤外科;脊柱手术;心脏手术;胸外科;血管外科;移植手术;头颈部手术;耳鼻喉手术;颌面外科;正颌手术.只有3次试验显示术后延长抗生素预防治疗时SSI风险降低。其余40项试验显示风险没有差异！！！预防使用抗菌药物疗程此项研究包括227例接受结直肠手术的患者，将术后持续预防性抗生素治疗长达16小时与术后单次给药进行了比较。研究表明，与术后单次给药相比，持续长期抗生素预防至术后16小时最后一剂对降低SSI没有益处。GlobalquidelinesforthepreventionofsurgicalsiteinfectionlMl.WorldHealthOraanization,2018预防使用抗菌药物疗程GlobalquidelinesforthepreventionofsurgicalsiteinfectionlMl.WorldHealthOraanization,2018在心脏手术中，低质量的证据表明，与单剂量抗生素预防相比，术后持续抗生素预防长达24小时对降低SSI发生率有好处。极低质量的证据表明，术后24小时后继续治疗没有益处。在血管外科手术中，低质量的证据表明，与单剂量预防相比，在去除所有导管前继续预防抗生素对降低SSI率有好处。在正颌手术中，低质量的证据表明，与单剂量抗生素预防相比，术后持续抗生素预防长达24小时对降低SSI率有好处。极低质量的证据表明，术后24小时后继续治疗对减少SSI没有益处。预防使用抗菌药物疗程GlobalquidelinesforthepreventionofsurgicalsiteinfectionlMl.WorldHealthOraanization,2018在心脏手术中，低质量的证据表明，与单剂量抗生素预防相比，术后持续抗生素预防长达24小时对降低SSI发生率有好处。极低质量的证据表明，术后24小时后继续治疗没有益处。在血管外科手术中，低质量的证据表明，与单剂量预防相比，在去除所有导管前继续预防抗生素对降低SSI率有好处。在正颌手术中，低质量的证据表明，与单剂量抗生素预防相比，术后持续抗生素预防长达24小时对降低SSI率有好处。极低质量的证据表明，术后24小时后继续治疗对减少SSI没有益处。预防使用抗菌药物疗程I类切口手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时；II类切口手术和III类切口手术的预防用药时间一般为24小时内；III类切口手术必要时可延长至48小时（注：该切口是根据《指导原则》分类，相当于病历中的II类切口，因此，病程中要描述切口的污染情况）《抗菌药物临床应用指导原则》2015版手术预防用药抗菌药物选择案例四患者女，57岁，主因间断上腹疼痛10余天入院入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎

高血压病2级（高危）

手术：10月30日行腹腔镜下胆囊切除术用药：术前30分钟

乳酸环丙沙星氯化钠注射液0.2g术前30分钟

术后10月30日—10月31日乳酸环丙沙星氯化钠注射液0.2gq12h问题：患者用药选择是否合理？手术预防用药抗菌药物选择选择视预防目的而定预防切口感染：如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤手术

常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物：头孢唑啉、头孢呋辛预防器官腔隙感染：则需要依据可能的污染菌种类选择用

如结肠、直肠和盆腔手术

选择对肠杆菌科细菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物选用疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种

Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染可选用氨曲南、磷霉素、氨基糖苷预防革兰阴性杆菌感染。必要时可联合使用对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，MRSA(MRSA)定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。但未给出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌发生率高的标准，可操作性差手术预防用药抗菌药物选择选择视预防目的而定预防切口感染：如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤手术

常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物：头孢唑啉、头孢呋辛预防器官腔隙感染，则需要依据可能的污染菌种类选择用

如结肠、直肠和盆腔手术

选择对肠杆菌科细菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种

Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染可选用氨曲南、磷霉素、氨基糖苷预防革兰阴性杆菌感染。必要时可联合使用对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，MRSA(MRSA)定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。但未给出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌发生率高的标准，可操作性差《抗菌药物临床应用指导原则》2015版手术预防用药抗菌药物选择万古霉素VS头孢唑林MRSA：万古霉素有效MSSA：疗效差于头孢唑林万古霉素无抗G-菌活性:20-30%的SSI由G-阴性菌导致万古霉素价格较为昂贵不良反应：万古霉素不良反应较大诱导万古霉素耐药菌株（VRE和VRSA）的可能

InfectControlHospEpidermiol1998;19:539-45.NEnglJMed1999;340:493-501手术预防用药抗菌药物选择预防性用药需要/可以覆盖厌氧菌的情况直结肠手术有梗阻的小肠手术阑尾手术经口咽部黏膜或耳鼻通道的头颈手术:(扁桃体切除术和功能性内镜检查除外)经阴道的妇科手术肝胆手术不需要常规覆盖厌氧菌手术预防用药抗菌药物选择覆盖厌氧菌方案首选：甲硝唑+头孢唑林/头孢呋辛备选:头霉素类(头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦)但头霉素要弱于头孢唑林+甲硝唑只有2.3%和47.4%的模拟患者将头孢西丁皮下浓度维持在厌氧（MIC=16mg/L）和需氧（MIC=8mg/L）病原体的MIC断点以上通过微透析检测药物浓度，发现头孢西丁需要负荷剂量+持续输注才能对抗96%需氧菌，而达不到对抗厌氧菌的浓度我院能够覆盖厌氧菌的药物：头霉素类头孢米诺

头孢西丁含酶抑制剂β内酰胺类哌拉西林他唑巴坦

头孢哌酮舒巴坦氧头孢烯类拉氧头孢氟喹诺酮类莫西沙星碳青霉烯类美罗培南林可霉素类克林霉素手术预防用药抗菌药物选择覆盖厌氧菌方案首选：甲硝唑+头孢唑林/头孢呋辛备选:头霉素类(头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦)但头霉素要弱于头孢唑林+甲硝唑只有2.3%和4