(11.1)-11泌尿系统疾病病理学病理学

第十二章泌尿系统疾病Pathology1第十一章泌尿系统疾病目的要求：重、难点：1、掌握肾小球肾炎的概念病理类型和各型病理变化，临床病理联系及结局。2、掌握肾盂肾炎的病因、病理变化及结局。3、熟悉肾癌和膀胱移行细胞癌的病变特点和临床病理联系。肾小球肾炎的病理类型及各型病变特点和临床病理联系。肾盂肾炎的病变与临床病理联系。2泌尿系统疾病◆

肾小球肾炎◆

肾盂肾炎◆

肾和膀胱常见肿瘤3第一节肾小球肾炎

肾小球肾炎（glomerulonephritis,GN），简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。是引起肾衰竭最常见的原因。●原发性肾小球肾炎

●继发性肾小球肾炎4肾实质主要由许多肾单位组成血管球肾小囊肾小球肾小管肾单位肾实质结构561.入球小A进入肾小囊分成4～5支毛细血管小叶或节段

2.肾小球毛细血管的内压力较一般毛细血管高出2～3倍

3.肾小球血管系膜：于毛细血管之间，由细胞及基膜组成4.滤过屏障：由内皮细胞、基底膜和足细胞裂孔膜组成

5.电荷屏障：内皮细胞腔面及足细胞表面带负电荷的糖蛋白血管球的结构特点7血管球的结构示意图8Glomerulusexhibitingroundconfigurationandnormalcellularity9FluorescentmicrographofanH&E-stainedfrozensection.Notethedelicatecharacteroftheglomerularcapillaries10GlomerularendotheliumshowingimmunoreactivityforCD34.Someperitubularcapillariesshowstainingalongtheupperborder11PAS-stainednormalglomerulusillustratingthePAS-positivemesangiumwithinthecentralregionsoftheglomerularcapillaries12Silvermethenamine-stainednormalglomerulusillustratingthesilver-positiveGBMandpositivebasementmembraneofBowman'scapsule13HighermagnificationmicrographdemonstratingthinregularGBMsofperipheralcapillaryloops1415Vascularstructuresincludingtheglomerulusareheavilylabeledwithantibodytovimentin.Tubularandinterstitialcomponentsshowweakerandsparselabeling16Keratinexpressionisnotobservedintheglomerulartuft,butimmunoreactivityisseenintheparietalepithelialcells.Thevascularpoleisontheright.Themaculadensa(farrightcenter)andothertubulesegmentsareimmunoreactiveforkeratin17滤过膜特点：小分子、阳离子物质通透性强。18肾小球超微结构19肾小球基膜超微结构

基膜网状构造，有负电荷位点20大多数类型是抗原抗体反应引起的免疫性疾病引起肾小球肾炎的抗原肾小球肾炎的免疫发病机制一、病因和发病机理21肾小球本身的成分：基底膜抗原、细胞膜抗原、足突抗原等

非肾小球成分：核抗原、免疫球蛋白、DNA等引起肾小球肾炎的抗原生物性抗原：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。非生物性抗原：异种血清（破伤风抗毒血清等）药物（青霉胺、磺胺、汞制剂等）2.外源性抗原

1.内源性抗原22肾小球肾炎的免疫发病机制抗原抗体复合物主要有以下4种形成方式：1.循环免疫复合物肾炎（III型超敏反应）在免疫复合物形成后，其具体发病机制还有赖于释放的多种介质引起肾小球的损伤2.原位免疫复合物肾炎

（1）抗肾小球基底膜（auti-GBM)肾炎（2）Heymann肾炎23循环免疫复合物性肾炎免疫荧光可显示沉积物内的免疫球蛋白或补体24

免疫荧光

沿基底膜或在系膜区出现颗粒状荧光25抗GBM肾炎263、细胞免疫性肾小球肾炎越来越多的证据表明细胞免疫产生的致敏T淋巴细胞可引起肾小球损伤。细胞免疫可能是未发现抗体反应的肾炎发病的主要机制此外，抗肾小球细胞抗体和补体替代途径的激活也可引起肾小球损伤4、肾小球损伤的介质

肾小球内出现免疫复合物或致敏T淋巴细胞后需有各种介质的参与才能引起肾小球损伤27引起肾小球肾炎的介质1、补体系统-----C3a、C5a、C5b＊促肥大细胞释放组胺，致血管通透性增加＊吸引中性粒细胞、单核巨噬细胞（释放溶酶体酶）浸润及粘附血小板＊促使细胞性抗原溶解而表现为细胞毒作用2、激肽和凝血系统＊进一步使毛细血管通透性增加＊渗出的纤维蛋白可刺激肾小囊上皮细胞增生＊引起微血栓形成3、细胞因子等＊单核巨噬、淋巴、系膜细胞释放各种细胞因子的生长因子损伤肾小球＊上述因子还可致内皮细胞、系膜细胞和上皮细胞的增生28目前临床上对肾小球肾炎的诊断主要通过穿刺进行病理组织学检查。除进行常规HE染色外，还需进行特检，如：PAS、Masson三色染色和免疫荧光及透射电镜等。肾小球细胞增多

基底膜增厚和系膜基质增多

炎性渗出和坏死

玻璃样变和硬化肾小管和间质的改变基本病变基本病理变化29急性肾炎综合征

血尿、蛋白尿、水肿和高血压快速进行性肾炎综合征起病急，进展快，出现水肿、血尿、蛋白尿后，迅速发生少尿、无尿伴氮质血症，并发生急性肾衰竭。肾病综合症

大量蛋白尿、明显水肿、高脂血症和低蛋白血症无症状性血尿和蛋白尿

持续或复发性肉眼或镜下血尿等慢性肾炎综合征

多尿、夜尿低比重尿、高血压、贫血及氮质血症等临床表现30急性弥漫性增生性肾小球肾炎快速进行性（新月体性）肾小球肾炎膜性肾小球肾炎（膜性肾病）微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病慢性肾小球肾炎肾小球肾炎的病理类型31急性弥漫性增生性肾小球肾炎(acutediffuseproliferativeglomerulonephritis)，病变特点是以毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生为主，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润。大多发生在链球菌感染后，故又称感染后肾炎。多见于儿童，预后良好。（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎3233肉眼：呈大红肾或蚤咬肾外观光镜：

肾小球内细胞增生伴多少不等的变质和渗出免疫荧光：GBM和系膜区有散在IgG和补体C3沉积电镜

：GBM和上皮细胞间有电子致密的驼峰状沉积物病理变化34蚤咬肾BACK35急性弥漫性增生性肾小球肾炎36急性弥漫性增生性肾小球肾炎(HE)3738BACK急性弥漫性增生性肾小球肾炎39BACK肾小球基底膜免疫复合物沉积40主要表现为急性肾炎综合征少尿、无尿：毛细血管腔狭窄，肾小球滤过率降低血尿、蛋白尿及管型：毛细血管壁损伤，通透性增加水肿：肾小球滤过率降低，血管通透性增加高血压：水钠潴留使血容量增加

临床病理联系41儿童预后好，仅1%-2%患者转化为慢性硬化性肾小球肾炎。成人预后较差，可有15%-50%转为慢性肾小球肾炎。转归42快速进行性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN)，为一组病情急速发展的肾小球肾炎，临床主要表现为快速进行性肾小球肾炎综合征。其病变特征为肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体(crescent)，故又称新月体性肾小球肾炎(crescenticglomerulonephritis)。（二）快速进行性肾小球肾炎4344Ⅰ型：CrGN抗GBM性肾炎Ⅱ型：CrGN免疫复合物性肾炎

Ⅲ型：CrGN免疫反应缺乏型

RPGN可由不同原因引起，大多数是免疫损伤所致，据免疫检查结果分为三型：病因和发病机制4546Goodpasturesyndrome:即肺出血肾炎综合症，一些患者的抗GBM抗体与肺泡基膜发生交叉反应，引起肺出血，伴有血尿、蛋白尿和高血压等肾炎症状，常发展为肾衰竭。肺组织常表现为红褐色实变灶47呈“大白肾”外观Ⅱ型病例显示沉积物所有病例GBM出现缺损和断裂

有线形（Ⅰ型）或颗粒状（Ⅱ型）荧光病理变化细胞性新月体纤维-细胞性新月体纤维性新月体电镜：

肉眼：

免疫荧光：光镜：48新月体性肾小球肾炎49BACK新月体性肾小球肾炎50快速进行性肾炎大白肾51BACK新月体性肾小球肾炎52血尿—

肾小球毛细血管坏死、GBM缺损少尿、无尿、氮质血症—新月体阻塞肾小囊腔肾功衰—

肾小球纤维化、玻变预后—较差，与新月体形成数量和比例有关，出现新月体的肾小球比例小于80%者预后较好。临床病理联系53(三)肾病综合征及相关肾炎类型

1、膜性肾小球肾炎

膜性肾小球肾炎(membranousglomerulonephritis)

是引起成人肾病综合征最常见的原因，因肾小球炎性病变不明显，故又称膜性肾病(membranousnephropathy)。病变特点是弥漫性毛细血管壁增厚。膜性肾病被认为是由抗肾内自身抗原引起的自身免疫性疾病，通过补体介导损伤基膜。5455GBM弥漫性增厚，银染可见钉突颗粒状荧光上皮下有大量电子致密沉积物，GBM向外呈钉突状隆起，并逐步覆盖沉积物，沉积物溶解，GBM呈虫蚀状病理变化肉眼：光镜：电镜：免疫荧光：56呈“大白肾”外观膜性肾炎大白肾57BACK膜性肾小球肾炎58PASM（六胺银）染色59膜性肾小球肾炎60BACK61BACK膜性肾小球肾炎622、本病起病隐匿，病程长，对激素治疗不敏感。

1、主要表现为—肾病综合征

GBM损伤—非选择性蛋白尿3、多数患者预后较差。临床病理联系63

微小病变性肾小球肾炎(minimalchangeglomerulonephritis)，因光镜下肾小球病变不明显，而肾小管上皮细胞内有大量脂质沉积，故又称脂性肾病(lipoidnephrosis)。2、微小病变性肾小球肾炎

是引起儿童肾病综合征的最常见原因64病因和发病机制：肾小球内无免疫复合物沉积，实验研究显示肾小球滤过膜阴离子丧失。电荷依赖性屏障功能的丧失可能与蛋白尿的形成有关65肾小球基本正常，近曲小管细胞内出现大量脂质和玻璃样小滴免疫荧光：阴性弥漫性足细胞足突消失，胞体扁平肉眼：肿胀，苍白，皮质内可有黄白条纹病理变化光镜：

电镜：6667BACK6869肾病综合征，其中以高度选择性的大量蛋白尿尤为突出，主要为小分子白蛋白。良好，90%对肾上腺皮质激素治疗敏感，可完全恢复。临床表现临床表现预后70

局灶性节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosisFSGS），其病变特点是肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布。3、局灶性节段性肾小球硬化临床主要表现为肾病综合征。71电镜：足细胞的足突消失，上皮细胞剥脱

肾小球局灶性节段性硬化，即病变肾小球内基质增多，基膜塌陷免疫荧光：IgM、C3在病灶区沉积病理变化光镜：7273BACK局灶性节段性肾小球硬化74754、膜增生性肾小球肾炎

膜性增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis,MPGN）的主要病变为系膜细胞增生、系膜基质增多和基底膜不规则增厚。可分为原发性和继发性两种原发性者，据超微结构和免疫荧光分为Ⅰ型和Ⅱ型临床表现为肾病综合征，Ⅱ型预后更差76光镜：

肾小球增大，细胞增多，血管球呈分叶状，GBM明显增厚，肾小球细胞和系膜基质增多，银染时呈双轨状电镜：

Ⅰ型内皮下出现致密沉积物

Ⅱ型GBM内出现不规则带状的致密沉积物免疫荧光：Ⅰ型C3颗粒状沉积，IgG及C1q、C4

Ⅱ型C3沉积在GBM的一侧或系膜区

病理变化77787980BACK8182BACK835、系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎（mesangialprolifertiveglomerulonephritis）的病理特点是弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增多。本型肾炎我国常见。多见于青少年。临床表现具有多样性，可表现为肾病综合征、无症状性血尿或蛋白尿，慢性肾炎综合征等，预后较好。84光镜：

弥漫性系膜细胞增生伴基质增多

电镜：系膜区有电子致密物沉积

免疫荧光：IgA、IgG、C3沉积病理变化8586Masson染色BACK87（四）IgA肾病

IgA肾病(BergerDisease)是一种特殊类型肾炎。多发生于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感染。IgA肾病是引起反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见原因。病人血清中IgA含量高，部分病人循环中出现异常IgA分子，部分与遗传因素有关。88光镜：

组织学改变差异大，可表现为局灶性节段性增生、弥漫性系膜增生等

免疫荧光：系膜区有高强度的IgA，常伴C3电镜：系膜区有电子致密物沉积病理变化8990BACK91BACK92慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)，为不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段。病变特点为大量肾小球发生玻璃样变和硬化又称慢性硬化性肾小球肾炎。多见于成人，常引起慢性肾衰竭，预后差（五）慢性肾小球肾炎931、多数肾小球纤维化、玻变，所属的肾小管萎缩、消失；2、细小动脉硬化；3、间质纤维组织增生，炎细胞浸润4、病变轻的肾小球代偿性肥大，肾小管扩张肉眼：

双肾体积缩小，表面呈弥漫细颗粒状。切面皮质变薄，皮髓质界限不清。呈“颗粒性固缩肾”镜下：病理变化94颗粒性固缩肾正常肾BACK95969798慢性肾小球肾炎99慢性肾小球肾炎1001、多尿、夜尿、低比重尿2、高血压3、贫血4、氮质血症、尿毒症主要表现为慢性肾炎综合征。临床病理联系101多数肾单位破坏，大量血液快速通过残存的肾小球，滤过率显著增加，受肾小管重吸收功能限制，尿浓缩功能降低

—多尿、夜尿、低比重尿大量肾单位破坏和肾内动脉硬化，肾组织严重缺血，肾素分泌增加—高血压大量肾单位破坏，促红细胞生成素形成减少，加上大量代谢产物在体内堆积，抑制骨髓造血—贫血残存肾单位越来越少，患者体内代谢产物大量堆积

—氮质血症临床病理联系102病程长短不一，部分病变发展缓慢，病程可迁延数年至数十年预后差。

死亡原因：

结局尿毒症高血压引起的心力衰竭和脑出血103肾盂肾炎（pyelonephritis)是由细菌感染引起的化脓性炎症，病变主要累及肾盂、肾间质和肾小管，是肾脏的常见病变。可分为急性和慢性两种第二节肾盂肾炎104105主要由细菌感染引起，最常见的是大肠杆菌，其次为副大肠杆菌、变形杆菌等下行性感染

上行性感染病因和发病机制106感染途径肾盂肾炎感染途径107感染途径：上行性感染：主要感染途径，下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）时，细菌沿输尿管和周围淋巴管上行至肾盂和肾间质引起病变。当有膀胱输尿管尿液返流时，更容易发生上行性感染。病原菌大多为大肠杆菌。由于女性尿道短，特别是当各种原因引起机体抵抗力降低时，易发生肾盂肾炎。病因和发病机制108感染途径：血源性（下行性）感染：败血症或感染性心内膜炎时，细菌随血肾栓塞肾小球或肾小管周围毛细血管，引起化脓性炎症。多为金葡菌引起病因和发病机制109诱发因素尿路阻塞：如泌尿道结石、瘢痕狭窄、前列腺肥大、妊娠子宫或肿瘤压迫等；医源性因素：膀胱镜检查、导尿术、泌尿道手术等引起的尿路粘膜损伤；尿液返流：正常输尿管斜行穿过膀胱壁，可防止膀胱充盈或压力过高时尿液返流到输尿管。病因和发病机制110

急性肾盂肾炎（acutepyelonephritis）是细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的急性化脓性炎症，是尿路感染的重要部分。与膀胱炎、前列腺炎和尿道炎有密切关系。（一）急性肾盂肾炎111光镜：肾间质灶状化脓性炎或脓肿形成、肾小管腔内中性粒细胞聚集和肾小管坏死●

上行性感染

首先累及肾盂●

下行性感染首先累及肾皮质

肉眼：肾肿大，表面可见散在小脓肿切面肾髓质内有黄色条纹向皮质延伸肾盂粘膜充血水肿，有脓性渗出物病理变化112113BACK急性肾盂肾炎114肾乳头坏死

主要发生在有尿路阻塞或糖尿病的患者，肾乳头因缺血和化脓性炎症发生坏死，常为凝固性坏死，坏死灶周围有充血出血带，与周围组织分界明显。肾盂积脓当患者有严重的尿路阻塞，特别是高位完全性尿路阻塞时，脓性渗出物不能排出而积聚在肾盂肾盏中。严重者肾组织受压萎缩变薄，整个肾成为充满脓液的囊。肾周围脓肿由肾组织内的化脓性炎症穿透肾包膜扩展到周围组织所致。合并症115急性炎症的一般表现肾肿大--腰部酸痛和肾区叩痛膀胱、尿道受炎症刺激—尿频、尿急、尿痛化脓--脓尿、菌尿、管型尿尿内病原体培养有助于确诊临床表现116慢性肾盂肾炎（chronicpyelonephritis)的病理特征是慢性间质性炎症、纤维化和疤痕形成，并伴明显的肾盂和肾盏的纤维化和变形。（二）慢性肾盂肾炎是慢性肾功能衰竭的重要原因之一117118

光镜：

1、分布不规则的间质纤维化和炎细胞浸润；

2、肾小管萎缩或囊性扩张，有胶样管型形成；

3、细、小动脉玻璃样变和硬化；

4、晚期肾小球纤维化、玻变，部分代偿性肥大肉眼：非对称性不规则瘢痕，并与被膜粘连病理变化119BACK慢性肾盂肾炎120慢性肾盂肾炎1211.反复发作的急性肾盂肾炎的症状；2.肾小球病变发生较晚，而肾小管较早被累及；当肾小管浓缩功能降低时多尿、夜尿当肾小管重吸收功能降低时低钠、低钾3.随着肾组织发生纤维化和血管硬化，肾缺血，肾素-血管紧张素活性增强高血压；4.晚期，肾单位大量破坏肾衰竭5.造影示不对称缩小伴瘢痕和肾盏变形临床病理联系及结局122

肾细胞癌（renalcellcarcinoma），简称肾癌，是最常见的肾脏恶性肿瘤，占肾恶性肿瘤的80-90%，好发于60-70岁的老年男性。肿瘤来源于肾小管上皮细胞，故又称肾腺癌。一、肾细胞癌第