2026年护理文书书写质量控制规范考试试卷试题及答案

2026年护理文书书写质量控制规范考试试卷试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据最新《医疗纠纷预防和处理条例》及护理文书书写质量控制规范要求，因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，护士应当在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C。解析：根据现行护理文书书写质量控制规范要求，抢救急危患者未能及时书写记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并明确标注补记时间与原抢救结束时间，保障记录的法律效力。2.体温单上，患者入院后应当测量体重并记录，对于不能自行活动、无法完成称重的患者，体温单体重栏应当如何填写？A.空项不填B.填写“卧床”C.填写“0”D.填写“不便测量”答案：B。解析：2025版更新的护理文书书写规范明确，不能自行称重的卧床患者，体重栏直接填写“卧床”即可，无需空项或填写其他内容。3.护理文书书写过程中出现错字时，正确的修改方式是？A.刮去错字重新书写B.用涂改液掩盖错字后重新书写C.在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名D.整页撕掉重新书写答案：C。解析：护理文书严禁刮擦、涂改、掩盖原记录，应当采用双线划改错字，保证原记录内容清晰可辨，同时明确标注修改时间与修改人签名，落实书写责任。4.关于住院患者体温绘制，下列说法错误的是？A.体温不升者，应当在35℃横线以下标注“不升”B.患者因诊疗活动离院未测体温，应当在体温单相应时间栏标注“外出”C.高热患者物理降温后，应当在原体温点相同纵格内用红色空心圆圈标注降温后的体温，重新绘制连线D.新入院患者每日测量体温2次，连续测量3天，体温正常后改为每日1次答案：A。解析：体温不升者应当在35℃横线上方注明“不升”，而非横线以下，因此A选项描述错误。5.关于手术患者体温单填写，手术日期相关信息应当填写在哪个栏目？A.日期栏B.住院日数栏C.手术后天数栏D.备注栏答案：C。解析：手术患者手术当日在手术后天数栏标识，次日起连续填写14天手术后天数，若患者住院期间进行二次手术，应当在二次手术当日在原手术后天数栏标注“Ⅱ”，次日起重新计算填写1-14天。6.关于医嘱处理，下列说法错误的是？A.处理长期医嘱和临时医嘱时，应当签署处理护士全名，注明处理时间B.对有疑问的医嘱，护士应当直接找开具医嘱医生核对确认无误后方可执行，不得盲目执行C.取消医嘱应当由医生用红笔标注“取消”并签名，护士核对后签名确认D.临时备用医嘱过期未执行，护士应当用红笔标注“未执行”并签名答案：D。解析：临时备用医嘱过期未执行的，应当由开具医嘱的医生进行注销操作，护士不得自行标注“未执行”注销医嘱，因此D选项描述错误。7.关于危重症患者护理记录，书写频次要求哪项正确？A.至少每1小时记录1次B.至少每2小时记录1次C.至少每3小时记录1次D.根据患者病情变化随时记录，病情稳定后至少每班记录1次答案：D。解析：最新护理文书书写质量控制规范要求，危重症患者根据病情变化随时记录，病情稳定后可每班至少记录1次，无需强制固定每小时记录，避免无意义的过度记录。8.患者输液过程中出现药物不良反应，护士首先应当落实的文书书写要求是？A.停止给药，报告医生，同时在护理记录中如实描述不良反应发生时间、临床表现、处理措施及患者转归B.只要患者症状缓解就不需要记录C.只需要报告医生不需要记录在护理文书中D.只需要在医院不良事件上报系统填写，不需要记录在住院护理文书中答案：A。解析：护理文书应当如实记录患者住院期间所有异常病情变化及临床处置情况，药物不良反应属于必须记录的核心内容，不得遗漏。9.关于电子护理文书签名，下列哪项说法符合规范要求？A.实习护士、进修护士可以独立签名生效B.经医疗机构授权的护士可以使用本人专属账号登录签名，不得将账号转借他人使用C.带教老师不需要对实习护士书写的电子护理文书进行审核签名D.工作繁忙时可以由同事代替签名答案：B。解析：电子护理文书实行实名制管理，必须由本人经授权后签名，实习、进修护士书写的护理文书必须经带教老师审核签名后方可生效，严禁转借账号、代签。10.成人住院患者的入院护理评估单，应当在患者入院后多长时间内完成书写？A.2小时B.6小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：规范明确要求，入院护理评估应当在患者入院后24小时内完成书写归档，急危重症患者可先完成初步评估，病情平稳后24小时内完成完整评估记录。11.患者转科时，转入科室护士应当完成哪项文书书写？A.只需要交接，不需要记录B.书写转入护理记录，记录转入时间、转入时病情、处置措施C.直接沿用转出科室记录，不需要重新记录D.只需要记录生命体征，不需要其他内容答案：B。解析：患者转科时，转出科室书写转出记录，转入科室书写转入记录，明确患者转入时的病情与处置，落实护理责任。12.关于压疮的护理记录，下列哪项描述不符合规范要求？A.入院时带入压疮，需要记录压疮的部位、面积、分期、皮肤情况B.住院期间发生的压疮，需要记录发生时间、原因、处置措施C.只需要记录压疮发生情况，不需要记录愈合转归过程D.每次换药处置后都需要记录局部皮肤变化答案：C。解析：压疮从发生到愈合的整个过程都需要连续动态记录，包括处置后转归情况，因此C错误。13.下列哪项不属于护理文书质量控制的一级质控主体？A.科室护士长B.责任护士C.科室护理质控组D.患者本人答案：D。解析：护理文书质量控制实行三级质控，一级质控为科室层面，由护士长、科室质控组、责任护士完成，患者不属于质控主体。14.体温单上，大便的记录频次要求是？A.每日记录1次B.每周记录1次C.每两日记录1次D.每班记录1次答案：A。解析：体温单要求每日记录患者大便次数，需要记录在对应栏目内。15.关于吸氧记录，下列说法正确的是？A.吸氧开始和停止都需要记录时间、氧流量B.只需要记录吸氧开始时间，不需要记录停止时间C.只需要记录氧流量，不需要记录时间D.长期吸氧不需要每日记录答案：A。解析：吸氧的开始时间、停止时间、氧流量都需要准确记录在护理记录单中，保证记录完整。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.护理文书书写的核心基本原则包括？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺C.使用中文和规范医学术语，通用外文缩写可使用D.书写错误修改后原记录必须保留清晰可辨E.抢救患者未及时记录的，需按规定时限补记答案：ABCDE2.下列哪些属于需要归档保存的正式护理文书？A.体温单B.长期/临时医嘱单C.护理记录单D.手术护理记录单E.入院护理评估单、出院护理记录单答案：ABCDE。解析：所有护理文书都是住院病历的法定组成部分，都需要按要求归档保存，保存期限符合医疗机构病历管理规定。3.关于出入液量记录，下列说法正确的是？A.患者进食、饮水、输液、输血、引流液、呕吐物、排泄物都需要准确记录B.每日24小时总入量应当记录在体温单入量栏对应位置C.12小时出入量小结用蓝笔标识，24小时总结用红笔标识D.24小时总结完成后，总出入量应当填写在体温单对应栏目内E.尿失禁患者也需要准确估算记录尿量，不得空项答案：ABCDE4.关于手术护理记录书写，下列说法符合规范要求的是？A.手术护理记录应当包含患者基本信息、手术名称、手术部位、术中用药、输血情况B.术前、关闭体腔前后器械敷料核对情况必须如实记录C.手术标本的送检情况必须准确记录D.洗手护士和巡回护士都需要签名确认E.手术护理记录应当在手术结束后即时完成答案：ABCDE5.下列哪些情况必须如实记录在护理文书中？A.患者拒绝某项医嘱要求的检查或治疗，医护已经告知相关风险的情况B.患者主动要求自动出院，告知风险后患者及家属已经签字确认的情况C.患者经批准请假外出离院，需要记录离院时间和返回时间D.患者病情突发变化，通知医生后医生到场处置的时间、处置内容及患者反应E.患者住院期间发生压疮、跌倒等不良事件，事件发生过程、处置措施及转归答案：ABCDE。解析：以上所有特殊情况都属于护理文书必须如实记录的内容，能够规避医疗纠纷，明确护理责任。6.护理文书质量控制中，属于终末质控的内容有？A.出院病历中护理文书的完整性检查B.护理文书书写格式规范性检查C.护理文书内容准确性检查D.运行中护理文书的日常检查E.电子护理文书权限管理检查答案：ABC。解析：终末质控是针对出院归档前护理文书的质量检查，运行病历检查属于环节质控。7.关于电子护理文书的质量控制要求，下列说法正确的是？A.电子护理文书的修改必须保留修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改内容B.电子护理文书打印归档后不得再修改C.严禁越权修改他人书写的护理文书D.电子护理文书需要定期备份，防止数据丢失E.电子护理文书与纸质护理文书具有同等法律效力答案：ABCDE8.下列属于护理文书书写常见质量问题的有？A.记录不及时，延迟书写抢救记录B.记录内容与医生病历记录不一致C.漏签姓名、漏记关键时间节点D.错字修改不符合规范要求E.提前书写未发生的护理内容答案：ABCDE9.关于出院护理记录，应当包含的内容有？A.患者入院时的主要病情B.患者住院期间接受的主要治疗护理措施C.患者出院时的病情恢复情况D.出院后的饮食、用药、活动、复诊等健康指导内容E.患者出院时间答案：ABCDE10.对危急值报告的护理记录要求，应当包含的内容有？A.接到危急值报告的时间B.危急值结果内容C.通知医生的时间D.医生处置的时间及措施E.患者的病情变化及反应答案：ABCDE三、判断题（每题1分，共10分）1.护理文书是病历的法定组成部分，在医疗纠纷处理中具有法律效力。（）答案：√2.未取得护士执业证书的实习护士，可以独立书写并签署护理文书，不需要带教老师审核签名。（）答案：×3.体温单绘制时，脉搏与体温符号重叠时，应当先绘制体温符号，再将脉搏用红圈绘制在体温符号外。（）答案：√4.为了保证护理文书按时完成，护士可以提前预判书写后续未发生的护理内容。（）答案：×5.电子护理文书保存后修改，系统应当自动保留所有修改痕迹，包括修改人、修改时间。（）答案：√6.患者请假外出期间，不需要在护理文书中记录外出和返回时间。（）答案：×7.患者死亡后，护士应当在护理记录中准确记录死亡时间、死亡前的病情观察内容以及抢救处置措施。（）答案：√8.长期医嘱停止执行后，执行护士不需要签名确认。（）答案：×9.疼痛患者需要动态记录疼痛评分、疼痛干预措施及干预后的效果。（）答案：√10.护理文书属于医疗机密内容，不得随意向无关人员泄露，保障患者隐私。（）答案：√四、案例分析题（共40分）患者女性，72岁，因“脑梗死伴肺部感染”于2026年5月12日9:10收入神经内科，入院时患者嗜睡，体温38.7℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压150/90mmHg，医嘱予一级护理、吸氧、抗感染治疗。当日15:30患者突发血氧下降至80%，意识昏迷，医生立即组织抢救，16:40抢救成功，患者血氧恢复至94%，意识转为嗜睡，值班护士张XX因抢救结束后连续接诊新入院患者，于当日23:10才补记完成抢救护理记录，补记时未标注抢救结束时间，仅签署了自己的姓名，原抢救过程中给药时间、给药剂量的记录也存在多处与医嘱不符的情况。问题1：该案例中护士的护理文书书写存在哪些违反质量控制规范的问题？（20分）问题2：针对该案例，正确的护理文书书写应当如何落实？（20分）答案：问题1：存在的违规问题：①补记抢救记录超时，本次抢救结束时间为16:40，按照规范要求应当在6小时内即22:40前完成补记，该护士23:10才完成补记，超出规定时限，不符合要求。②补记记录内容不完整，未按要求标注原抢救结束时间和补记时间，没有明确补记标识，不符合规范要求。③记录内容不准确，给药时间、给药剂量与医嘱不符，违反了护理文书书写客观准确的原则，容易引发医疗纠纷。④抢救过程中未安排专人负责记录，未及时整理记录内容，导致拖延补记出现错误。问题2：正确的书写操作要求：①抢救急危重症患者时，优先安排专人同步记录抢救过程