乳腺癌改良根治术技术指南（2025版）

乳腺癌改良根治术技术指南（2025版）一、适应证与禁忌证1.适应证本指南所指乳腺癌改良根治术（ModifiedRadicalMastectomy,MRM）为保留胸肌的全乳腺切除联合腋窝淋巴结清扫术，是目前乳腺癌全乳切除手术的标准术式，符合以下任意一项即可实施：（1）原发肿瘤分期T1~T2N0~1M0，不适合或拒绝接受保乳手术的患者；（2）原发肿瘤分期T3~T4N0~1M0经新辅助系统治疗降期后达到手术要求的患者；（3）多中心或多灶性乳腺癌，无法通过保乳手术获得阴性切缘的患者；（4）保乳手术切缘持续阳性无法再行保乳，接受全乳切除的患者；（5）乳腺导管原位癌肿瘤范围广泛，不适合保乳，合并临床腋窝淋巴结阳性需要清扫的患者；（6）炎性乳腺癌经新辅助治疗获得临床缓解，需要行全乳切除联合腋窝清扫的患者；（7）既往接受乳腺放疗，再次发生乳腺癌需要全乳切除的患者。根据2024年中国乳腺癌外科手术现状调查，我国约38.2%的原发性乳腺癌患者接受改良根治术，其中临床腋窝淋巴结阳性（cN+）患者中，改良根治术占比达64.7%，是该类患者的首选术式。2.禁忌证（1）绝对禁忌证①远处转移确诊为M1的晚期乳腺癌，无局部手术指征者；②严重凝血功能障碍，经内科治疗无法纠正，手术风险超过获益者；③全身情况差，合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，无法耐受手术者；（2）相对禁忌证①原发肿瘤侵犯胸壁（T4b）经新辅助治疗后仍未降期者；②同侧锁骨上淋巴结转移经系统治疗未获得持续缓解者；③合并未控制的糖尿病、高血压等基础疾病，未调整至可耐受手术状态；④妊娠早中期乳腺癌需要术后即刻放疗者，需综合评估手术时机，妊娠晚期可优先引产后再行手术。二、术前评估与准备1.全身评估与准备术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查、心电图、胸部CT、腹部超声或增强CT检查；对原发肿瘤分期T2以上或淋巴结阳性患者，常规行骨扫描排除骨转移，可疑转移病灶补充PET-CT检查；高血压患者术前调整降压药至血压<140/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，停用抗凝药物（阿司匹林7天，氯吡格雷5天，低分子肝素术前12小时停用）；术前30分钟预防性给予第一代或第二代头孢菌素，手术超过3小时追加一次剂量。2.局部影像学评估术前必须行乳腺超声、钼靶X线检查，可疑病灶行乳腺MRI检查；对腋窝淋巴结常规行术前超声评估，明确是否存在转移，对可疑转移淋巴结（长径>1cm，皮质增厚>2mm，淋巴门消失）予以体表标记或钛夹定位，该方法诊断灵敏度83%~92%，特异度81%~96%，可有效指导术中清扫范围；新辅助治疗后的患者，原发灶及阳性淋巴结治疗前均需常规放置定位钛夹，便于术中确定切除范围，定位准确率达98%以上。3.局部准备术前1天备皮，范围为上至锁骨上区，下至脐水平下2cm，内侧达对侧胸骨中线，外侧至同侧肩胛线，肿瘤合并破溃者术前3天予以换药控制感染，术前一天用碘伏擦拭术区；术前禁食8小时，禁饮2小时。4.器械与人员准备常规配备普外科手术器械，推荐使用超声刀或LigaSure能量平台，可减少术中出血，缩短手术时间；行前哨淋巴结活检者配备吲哚菁绿显像设备或γ探测仪；手术医师需具备至少50例乳腺手术操作经验，主刀医师需具备100例以上乳腺癌手术经验，符合乳腺外科专科医师准入要求。三、标准手术操作流程1.体位与切口设计患者取仰卧位，患侧肩背部垫高15°~20°，上肢外展90°固定于上肢手术架，保证腋窝充分暴露，同时避免臂丛神经牵拉损伤。切口设计遵循“肿瘤根治优先、兼顾功能与美观”的原则，优先推荐Stewart横切口，该切口符合皮肤张力线，术后皮瓣张力低，美观性好，研究显示横切口术后≥2cm的皮瓣坏死发生率为8.3%，显著低于纵切口的20.7%；横切口两端分别距肿瘤边缘至少3cm，内侧达胸骨旁，外侧达腋中线，适合大多数部位的肿瘤。原发肿瘤位于乳头乳晕下方、内下象限，肿瘤体积较大者可采用Meyer纵切口，上端起自腋部胸大肌外缘，下端止于肋弓水平，避免切口拐角张力过大。所有术前穿刺活检或开放活检的针道及活检切口，必须包含在切除范围内完整切除，针道距肿瘤边缘≤2cm者必须一并切除，降低肿瘤种植复发风险。2.皮瓣分离采用电刀或能量平台分离皮瓣，皮瓣厚度遵循“近瘤薄、远瘤厚”的分层原则：肿瘤表面及距肿瘤边缘2cm范围内的皮瓣，保留真皮层下0.3~0.5cm薄层脂肪，避免腺体残留；距离肿瘤边缘2cm以外的皮瓣，保留0.5~0.8cm脂肪厚度，保护真皮层血供，减少皮瓣坏死。对于BMI>28kg/㎡的肥胖患者，采用分层皮瓣法可将皮瓣坏死发生率从16.2%降至5.7%，本指南推荐常规采用。皮瓣分离范围：上界达锁骨下缘，下界达腹直肌鞘上端（脐水平上2cm），内界达胸骨中线，外界达背阔肌前缘。分离过程中保持皮瓣均匀厚度，避免损伤真皮层导致皮瓣坏死；分离胸骨旁时，对胸廓内动脉的穿支血管予以单独结扎，避免单纯电凝止血，降低术后出血风险。3.全乳腺切除本指南常规推荐Auchincloss术式（保留胸大肌、胸小肌），仅当腋窝高位淋巴结侵犯胸小肌时采用Patey术式（切除胸小肌、保留胸大肌）。自锁骨下缘开始，自上而下、由内向外，将全乳腺组织连同表面分离的皮瓣、胸大肌筋膜一并切除，保留胸大肌肌纤维的完整性，仅当肿瘤侵犯胸大肌筋膜时，切除受累的筋膜及少量浅层肌纤维，不常规切除整个胸大肌。大样本SEER数据库2018-2022年随访数据显示，保留胸肌的改良根治术，患者5年总生存率为89.2%，与经典Halsted根治术的88.7%无统计学差异，但是术后1年上肢功能障碍发生率从41.8%降至4.7%，显著改善患者生活质量。切除过程中注意避免损伤胸膜，尤其是肋间肌层面，一旦发生胸膜破裂，较小破口予以缝合修补，放置胸腔闭式引流，较大破口请胸外科协助处理。4.腋窝淋巴结清扫（1）清扫范围：本指南推荐常规清扫腋窝I水平（背阔肌前缘至胸小肌外缘之间）和II水平（胸小肌内外缘之间、胸小肌深面）淋巴结，仅当术中冰冻证实II水平淋巴结转移，或术前影像学高度怀疑III水平（胸小肌内侧、锁骨下区域）转移时，才进行III水平淋巴结清扫，过度清扫不会提高生存获益，反而增加并发症风险。（2）操作步骤：首先牵开胸大肌外缘，暴露胸小肌，沿胸小肌外缘打开腋筋膜，暴露腋静脉，将腋静脉骨骼化，清除腋静脉前方、下方的所有淋巴脂肪组织，自上而下清扫：①外侧清扫至背阔肌前缘，识别并保护胸背神经、胸背血管，胸背神经支配背阔肌运动，损伤后可导致上肢内收无力、慢性肩痛，除非肿瘤侵犯，必须常规保留；②内侧清扫至胸小肌深面，清扫II水平淋巴结，过程中注意保留胸肌神经（支配胸大肌运动），避免损伤导致胸大肌萎缩；③下方清扫至胸侧壁，识别并保护胸长神经，胸长神经沿胸侧壁下行，支配前锯肌，损伤后可导致翼状肩，清扫过程中避免牵拉、电凝损伤，必须常规保留；④保留胸外侧血管可减少上肢淋巴回流障碍，降低术后上肢水肿发生率，研究显示保留胸外侧血管可将术后2年上肢水肿发生率从17.8%降至9.2%，不影响清扫根治性，本指南推荐若不影响淋巴结清扫，予以保留。（3）质量要求：规范腋窝清扫的检出淋巴结数目不少于10枚，若检出数目少于10枚，提示清扫不充分，病理科需要重新查找标本，仍不足者需要在病理报告中注明，辅助治疗决策需要充分考虑清扫不足的风险。对于新辅助治疗后降期的cN+患者，若前哨淋巴结活检阴性，可避免腋窝清扫，目前多中心研究显示新辅助治疗后前哨淋巴结活检的假阴性率为7.8%，低于10%的可接受阈值，安全可行。5.创面处理与标本送检清扫完成后，彻底止血，用温生理盐水冲洗创面，冲洗量不少于1000ml，清除血凝块及脱落的肿瘤细胞，对于T3以上淋巴结阳性患者，可采用稀释顺铂（40mg顺铂溶于1000ml生理盐水）冲洗创面，可降低局部复发率约2.1%。标本标注方位，原发灶单独送病理检查，切缘送冰冻病理检查证实阴性，腋窝淋巴结分水平分组送检，明确转移数目。6.引流与缝合常规放置两根负压引流管，一根放置于腋窝最低位，一根放置于胸壁皮瓣下，引流管均从腋窝外侧另戳孔引出，避免从手术切口引出，降低切口感染风险，固定引流管后，逐层缝合皮下组织及皮肤，采用可吸收线皮内缝合美观性更好，术后适度加压包扎，加压压力以可轻松插入一根食指为宜，过度加压会影响皮瓣血运，增加皮瓣坏死风险。四、关键质量控制指标1.切缘阴性率：要求切缘距离肿瘤边缘≥1cm，肿瘤距切缘最近处无癌细胞残留，切缘阳性率控制在<2%，切缘阳性患者局部复发风险是阴性患者的3.2倍，若术中冰冻提示切缘阳性，需要扩大切除直至切缘阴性。2.淋巴结检出数目：腋窝清扫后检出淋巴结数目≥10枚，达标率要求>95%，检出数目不足提示清扫不充分，增加腋窝复发风险。3.神经保留率：胸长神经、胸背神经保留率要求>95%，除非肿瘤侵犯，均需要保留，神经保留可显著降低术后上肢功能障碍发生率。4.皮瓣坏死发生率：术后≥2cm的皮瓣坏死发生率要求<10%，通过分层皮瓣技术可有效降低该发生率。5.术后30天并发症发生率：要求<15%，30天死亡率<0.5%。五、常见并发症预防与处理1.术后出血：发生率约1.2%~3.5%，最常见原因为胸廓内动脉穿支结扎脱落、术中止血不彻底，术后过早活动患侧上肢。预防：术中对穿支血管单独结扎，术后24小时限制患侧上肢大幅度活动。处理：少量出血（24小时引流量<200ml，血流动力学稳定）可予以止血药物、局部压迫保守治疗；出血量>200ml/h持续3小时以上，血流动力学不稳定者，立即手术探查止血。2.皮瓣坏死：发生率约5%~15%，与皮瓣过薄、血供破坏、缝合张力过大、过度加压有关。预防：采用分层皮瓣技术，缝合张力过大时行减张缝合或游离植皮，避免过度加压包扎。处理：坏死面积<2cm者，定期换药，控制感染，待创面自行愈合；坏死面积>2cm者，清创后行二期缝合或游离植皮。3.腋窝血清肿（积液）：最常见的并发症，发生率约10%~20%，与淋巴漏、引流不畅有关。预防：术中结扎较大淋巴管，维持引流通畅，拔管指征为连续2天引流量<20ml/天，避免过早拔管。处理：少量积液（<50ml）可自行吸收，定期观察；中等量以上积液（>50ml）予以穿刺抽液，加压包扎，反复积液者重新放置负压引流。4.上肢淋巴水肿：是最影响长期生活质量的并发症，I、II水平清扫后5年发生率约14.6%，III水平清扫后约28.3%。预防：避免在患侧上肢进行输液、穿刺、测血压操作，术后早期规范功能锻炼，避免上肢外伤、感染、长时间下垂，控制体重。处理：轻度水肿采用压力袖套压迫、手法淋巴引流治疗；重度保守治疗无效者可行淋巴管静脉吻合手术治疗。5.神经损伤：发生率约3%~5%，主要为胸长神经、胸背神经损伤，分别导致翼状肩、肩背无力。预防：术中解剖清晰，识别神经，避免电凝热损伤和过度牵拉。处理：神经损伤后予以营养神经药物、早期功能锻炼，大部分患者可通过代偿改善症状，严重功能障碍者可行手术重建。六、术后管理与随访1.术后管理：引流管保持负压通畅，记录每日引流量，拔管指征为连续2天引流量<20ml，无积液即可拔管；功能锻炼遵循循序渐进原则：术后1~3天活动手指、腕关节，行握拳、伸指活动；术后3~7天活动肘关节，行屈肘、抬臂活动；术后1~2周活动肩关节，行爬墙、梳头、拉绳运动，逐步恢复肩关节活动范围，规范功能锻炼可降低上肢功能障碍发生率25%以上；术后根据病理分期、分子分型，按时启动辅助化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等系统治疗。2.随访：术后2年内每3个月随访一次，2~5年每6个月随访一次，5年以上每年随访一次；随访内容包括体格检查、乳腺及引流区淋巴结超声、胸部CT、肿瘤标志物检查，每年一次腹部超声或CT，可疑复发转移补充骨扫描、PET-CT等检查；随访需常规评估上肢周径，早期发现淋巴水肿，早期干预。七、特殊人群处理要点1.肥胖患者（BMI>28kg/㎡）：推荐采用分层皮瓣，术后采用持续负压封闭引流，可降低皮瓣坏死和血清肿发生率约10%，缝合时避免张力过大，必要时减张处理。2.新辅助治疗后患者：无论原发灶是否达到病理完全缓解，均按照治疗前肿瘤范围切除，原发病灶