乳腺癌筛查与早诊早治指南2024

乳腺癌筛查与早诊早治指南2024根据中国国家癌症中心2024年最新发布的全国癌症统计数据，2021年我国女性乳腺癌新发病例约42.2万，居女性恶性肿瘤发病首位，年死亡病例约12.2万，居女性恶性肿瘤死亡第5位。研究显示，I期乳腺癌的5年相对生存率可达99%，IV期乳腺癌5年相对生存率仅为20%左右，早筛查、早诊断、早治疗是降低乳腺癌死亡率、提高生存质量的核心策略。本指南结合我国乳腺癌发病特征、最新循证医学证据，对不同风险人群的筛查、早诊及早治方案进行规范。一、乳腺癌筛查风险分层将所有筛查人群分为一般风险人群和高风险人群两类，分层制定筛查方案：（一）一般风险人群无乳腺癌高危因素、不符合高风险人群定义的女性即为一般风险人群，我国女性人群中约90%属于该类别。（二）高风险人群符合以下任意一项条件者即为高风险人群，此类人群乳腺癌发病风险为普通人群的3-15倍，需强化筛查：1.经基因检测确认携带乳腺癌遗传易感致病突变，包括BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、CHEK2、TP53等，其中BRCA1/2致病突变携带者70岁前乳腺癌发病风险可达60%-70%，远高于普通人群；2.一级亲属（母亲、女儿、姐妹）患有乳腺癌或卵巢上皮性癌，且满足以下任意一项：①一级亲属确诊乳腺癌时年龄<45岁；②≥2个一级亲属确诊乳腺癌/卵巢癌，任意发病年龄；③一级亲属确诊三阴性乳腺癌；3.≥2个二级亲属（姑姑、姨母、祖母、外祖母）在50岁前确诊乳腺癌/卵巢癌；4.本人既往经病理确诊为乳腺不典型增生、小叶原位癌等乳腺癌前病变；5.10-30岁期间因胸部恶性肿瘤（如霍奇金淋巴瘤）接受过胸部放射治疗。二、不同风险人群的筛查方案（一）一般风险人群筛查规范1.起始与终止年龄：推荐一般风险人群从40岁开始规律筛查；对于经风险评估终身乳腺癌发病风险<1.3%（低风险亚组）的人群，可推迟至45岁开始筛查。筛查终止年龄推荐为75岁；对于75岁以上预期寿命>10年、身体状态良好的人群，可继续维持规律筛查，预期寿命不足10年者停止筛查。2.筛查频率与方式：①40-69岁人群：推荐每年进行1次筛查；②70岁及以上人群：每1-2年进行1次筛查；③核心筛查方式为乳腺X线检查（钼靶），乳腺X线对钙化型病变的检出敏感度可达95%，是早期乳腺癌筛查的首选方法。我国女性乳腺密度普遍高于欧美女性，绝经前女性中BI-RADSc/d级（致密型乳腺）占比达72%，绝经后致密型乳腺占比也达41%，致密型乳腺会降低乳腺X线对肿块的检出敏感度，因此推荐致密型乳腺人群采用乳腺X线联合乳腺超声筛查。超声对致密型乳腺中肿块的检出敏感度可达83%-88%，优于乳腺X线，两者联合可将早期乳腺癌检出率提高15%-20%。3.乳腺自我检查：推荐所有成年女性每月进行1次乳腺自我检查，检查最佳时间为月经来潮后7-10天（此时乳腺腺体松软，更容易发现异常），绝经后女性可固定每月同一时间检查。乳腺自我检查可提高女性乳腺癌防控意识，帮助发现早期症状，虽不能替代正规医学筛查，但发现异常肿块、乳头溢液、皮肤凹陷改变等异常时需及时就诊。（二）高风险人群筛查规范高风险人群乳腺癌发病年龄更早、侵袭性更强，因此需要提前筛查起始年龄、提高筛查频率、采用敏感度更高的筛查方案：1.起始年龄：①携带BRCA1/2、TP53等高致病性突变的人群，推荐从25-30岁开始筛查；②其他高风险人群推荐从30岁开始筛查，或比家族中最早确诊乳腺癌的亲属年龄提前10年，但不早于20岁；③既往接受过胸部放疗的人群，推荐从放疗结束后8年或年龄25岁开始筛查，两者取时间更晚的节点。2.筛查频率与方式：①推荐每年进行1次全面筛查，临床乳腺触诊检查每6个月1次；②首选筛查方案为每年1次乳腺增强MRI，MRI对早期乳腺癌的敏感度可达94%，显著高于乳腺X线（71%）和超声（84%），尤其适合致密型乳腺、遗传易感人群筛查，可检出直径<1cm的早期浸润癌和导管内癌，可降低高风险人群的晚期乳腺癌发生率约30%；③无法耐受MRI检查（如体内有禁忌金属植入物、严重肾功能不全、重度幽闭恐惧症）的高风险人群，推荐采用乳腺X线联合乳腺超声筛查，每年1次。三、筛查异常的早诊评估规范筛查发现异常后需按照规范进行诊断评估，目前通用的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）对异常结果进行分类，不同分类的处理原则如下：1.BI-RADS0类：仅表示现有影像信息不足，无法完成评估，需要补充额外的影像学检查（如加拍乳腺X线特殊体位、补充超声检查、调取既往影像对比），不属于恶性病变。2.BI-RADS1类：阴性，未见异常病变，推荐常规周期筛查。3.BI-RADS2类：良性病变，恶性概率<1%，推荐常规周期筛查，部分较大良性肿瘤（如>3cm的纤维腺瘤）可根据意愿选择手术切除。4.BI-RADS3类：可能良性病变，恶性概率<2%，推荐每3-6个月进行随访观察，连续随访2-3年病变无明显变化可降为BI-RADS2类，随访过程中病变增大、出现恶性征象（如形态不规则、边界不清、微钙化）时及时活检。5.BI-RADS4类：可疑恶性病变，根据恶性概率分为三个亚类：4A（恶性概率2%-10%）、4B（10%-50%）、4C（51%-94%），所有BI-RADS4类病变均推荐进行病理学活检明确诊断。6.BI-RADS5类：高度提示恶性，恶性概率≥95%，需尽快行病理活检及后续治疗。7.BI-RADS6类：已经病理活检证实为恶性，需进行全面分期评估后制定治疗方案。病理学活检是乳腺癌诊断的金标准，常用的活检方式包括空芯针穿刺活检、真空辅助活检和手术活检，优先推荐空芯针穿刺活检，诊断准确率可达95%以上，创伤小、恢复快，不影响后续治疗方案的选择。肿瘤标志物（如CA15-3、CEA）、循环肿瘤DNA（ctDNA）等液体活检技术不推荐作为常规筛查及确诊手段，仅可作为辅助诊断、疗效监测和复发预测的补充工具。临床中需注意区分乳腺良性病变和癌前病变：普通乳腺增生、乳腺囊肿、乳腺纤维腺瘤等良性病变的癌变概率<1%，无需过度治疗，定期筛查即可；仅不典型导管增生、小叶原位癌属于癌前病变，癌变风险为普通人群的4-5倍，需密切随访或预防性干预。四、乳腺癌的早治原则经早诊确诊的早期乳腺癌（I期、II期、可手术III期），以治愈为目标，采用规范化综合治疗，目前总体10年生存率可达80%以上，具体治疗原则根据分期、分子分型制定：（一）手术治疗手术是早期乳腺癌的核心治疗手段，目前主要包括保乳手术和全乳房切除术两种术式：1.保乳手术：符合以下指征的患者优先推荐保乳手术：①肿瘤最大径≤3cm，单中心病灶，肿瘤与乳房体积比例合适，可完整切除肿瘤且保留良好外观；②切缘病理检查阴性，无残存肿瘤；③患者有保乳意愿，能够耐受术后全乳放射治疗。大量循证医学数据证实，早期乳腺癌保乳手术联合术后全乳放疗的10年总生存率为83%，与全乳房切除术的82%无统计学差异，且保乳手术可保留乳房外形，显著提高患者术后生活质量、降低心理创伤。对于肿块较大但有保乳意愿的患者，可通过术前新辅助治疗缩小肿瘤后实现保乳。2.全乳房切除术：适用于肿瘤体积大、多中心病灶、无法保证切缘阴性、不能耐受术后放疗的患者，对于全乳房切除后有乳房外形重建需求的患者，可同期或二期进行乳房重建，不影响肿瘤预后。3.腋窝淋巴结处理：临床评估腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌，推荐首选前哨淋巴结活检，前哨淋巴结阴性者无需进行腋窝淋巴结清扫，可显著降低术后上肢水肿、感觉异常等并发症的发生率；前哨淋巴结1-2枚转移的患者，也可免于腋窝清扫，仅补充放疗即可达到同等预后。（二）术后辅助治疗术后辅助治疗可杀灭微转移灶，降低复发风险，根据乳腺癌分子分型（LuminalA型、LuminalB型、HER2过表达型、三阴性）制定方案：1.LuminalA型（HR阳性、HER2阴性、Ki67<14%）：淋巴结阴性、肿瘤最大径<2cm、低危复发的患者，仅需术后内分泌治疗，无需辅助化疗；中高危复发患者可考虑联合化疗。内分泌治疗方案：绝经前患者推荐他莫昔芬，高复发风险者推荐卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂，可降低30%的复发风险；绝经后患者推荐芳香化酶抑制剂，治疗时长为5-10年，高风险者推荐延长至10年。2.LuminalB型：分为两个亚组：①HER2阴性LuminalB型（HR阳性、HER2阴性、Ki67≥14%）：中高复发风险者推荐辅助化疗联合内分泌治疗；②HER2阳性LuminalB型（HR阳性、HER2阳性）：推荐辅助化疗联合抗HER2靶向治疗联合内分泌治疗。3.HER2过表达型（HR阴性、HER2阳性）：所有浸润性HER2阳性乳腺癌，均推荐辅助化疗联合抗HER2靶向治疗，高复发风险者推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶治疗，可降低19%的复发风险，治疗时长为1年。4.三阴性乳腺癌（HR阴性、HER2阴性）：推荐术后辅助化疗，方案以蒽环类联合紫杉类为基础，高风险者可加用卡铂；对于携带BRCA致病突变的高风险三阴性乳腺癌，术后加用1年PARP抑制剂辅助治疗，可降低43%的复发转移风险，是2024年指南更新的Ⅰ级推荐方案。（三）新辅助治疗新辅助治疗（术前治疗）适用于肿瘤体积较大、降期保乳、高复发风险的早期乳腺癌，目前推荐三阴性乳腺癌、HER2阳性乳腺癌优先进行新辅助治疗，可提高病理完全缓解（pCR）率，改善长期生存。三阴性乳腺癌新辅助方案为蒽环+紫杉联合卡铂，pCR率可达50%以上；HER2阳性乳腺癌新辅助方案为化疗联合曲妥珠+帕妥珠双靶，pCR率可达60%以上。新辅助治疗后未达到pCR的患者，术后可进行强化治疗：三阴性乳腺癌可予卡培他滨6个月强化治疗，提高3年无病生存率13%；HER2阳性未pCR者推荐T-DM1强化治疗；BRCA突变者可加用PARP抑制剂强化。（四）晚期乳腺癌早治原则对于早诊过程中发现的转移性乳腺癌，或早期治疗后复发转移的乳腺癌，以延长生存时间、提高生活质量为目标，采用分型论治的综合治疗方案：①HR阳性HER2阴性晚期乳腺癌：无内脏危象者一线首选CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，中位无进展生存可达24-28个月，5年总生存率可达30%以上，显著优于单纯化疗；②HER2阳性晚期乳腺癌：一线首选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合紫杉类化疗，中位总生存可达57个月，超过半数患者生存超过5年；③三阴性晚期乳腺癌：PD-L1阳性者一线首选化疗联合免疫检查点抑制剂，中位总生存可达25个月以上，BRCA突变者首选PARP抑制剂单药治疗，疗效优于化疗。五、特殊人群的筛查与早诊早治（一）年轻乳腺癌（<40岁）我国乳腺癌患者中约15%发病年龄小于40岁，年轻女性乳腺癌恶性程度更高，因此对于有高危因素的年轻女性，应提前筛查，发现乳腺肿块、乳头溢液等异常及时就诊，避免因“年轻不会得癌”的误区延误诊断。年轻女性乳腺多为致密型，推荐优先采用乳腺超声筛查，必要时联合乳腺X线或MRI。（二）妊娠相关乳腺癌（妊娠期及产后1年内确诊的乳腺癌）占所有乳腺癌的2%-3%，常因妊娠期乳腺增生、哺乳期积乳等掩盖症状延误诊断，确诊时分期偏晚比例可达40%以上。妊娠期出现持续不消退的乳腺肿块、腋窝淋巴结肿大需及时检查，超声可安全用于妊娠期乳腺检查，必须进行乳腺X线检查时可对腹部进行铅防护，辐射剂量远低于胎儿致畸阈值，不会增加胎儿不良事件风险。确诊妊娠相关乳腺癌后，早期患者可在孕中期进行手术治疗，产后完成辅助治疗，可保留胎儿，获得良好预后。（三）男性乳腺癌占所有乳腺癌的0.5%-1%，发病年龄高于女性，多为激素受体阳性，携带BRCA突变的男性乳腺癌发病风险显著升高，推荐BRCA突变男性从35岁开始每年进行乳腺筛查，发现乳腺肿块及时就诊，治疗原则同女性乳腺癌，早诊早治预后与女性相当。六、危险因素防控与一级预防早诊早治结合危险因素防控可进一步降低乳腺癌发病风险，推荐所有人群采取健康生活方式：①控制体重，将BMI维持在18.5-23.9kg/m²，研究显示绝经后肥胖女性乳腺癌发病风险比正常体重女性高20%-30%，超重肥胖会增加18%的乳腺癌死亡风险；②坚持规律运动，每周至少150分钟中等强度运动，可降低10%-20%的乳腺癌发病风险；③戒烟限酒，任何剂量的酒精摄入都会增加乳腺癌发病风险，因此推荐完全戒酒；④适龄生育，推荐首次生育年龄不超过35岁，坚持母乳喂养，母乳喂养累计每延长12个月，乳腺癌发病风险降低4%；⑤避免长期不必要的激素替代治疗，绝经后激素替代治疗需在医生指导下进行，定期监测乳腺情况。对于高风险人群，可在医生评估下选择化学预防或预防性手术：口服他莫昔芬可降低高风险人群30%-50%的乳腺癌发病风险，利大于弊的高风险人群可选择化学预防；BRCA突变的极高风险人群，可选择预防性双侧乳腺切除，可降低90%以上的发病风险，属于可选方案，非强制要求，不推荐一般风险人群进行化学预防或预防性手术。七、常见认知误区纠正1.误区：钼靶辐射会致癌，拒绝做钼靶：纠正：一次双侧乳腺X线检查的辐射剂量约为0.3-0.6mSv，远低于国际辐射防护委员会规定的每年50mSv的安全阈值，规律筛查每年1次的辐射剂量不会增加乳腺癌发病风险，且钼靶是检出钙化型早期乳腺癌的唯一有效方法，不能被其他检查替代。2.误区：致密