深静脉血栓防治指南2025

深静脉血栓防治指南20251流行病学与疾病分型1.1流行病学与疾病负担深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，好发于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism,PE），二者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE），是全球第三大急性心血管疾病，仅次于冠心病和脑卒中。根据2024年中国VTE多中心注册研究（n=1287960）数据，我国住院患者VTE总体发生率为0.88%，其中单纯DVT占比69.2%，DVT合并PE占26.8%，单纯PE占4.0%；发病率呈逐年上升趋势，2019-2024年我国DVT新发病例数从108万增长至185万，年增长率约11.6%，主要与人口老龄化、肿瘤发病率升高、介入操作增加以及诊断水平提升有关。DVT远期并发症以血栓后综合征（post-thromboticsyndrome,PTS）最为常见，严重影响患者生活质量。循证数据显示，未规范干预的近端下肢DVT，发病2年内PTS发生率为20%-50%，其中重度PTS占5%-10%；约30%的重度PTS患者会出现静脉性溃疡，15%的患者因此丧失部分劳动能力，DVT相关年死亡率约1.2%，主要死因为PE和恶性肿瘤基础疾病。1.2临床分型根据血栓发生部位，DVT可分为三型：①中央型（近端DVT）：血栓累及髂静脉、股总静脉，占DVT总病例的32%，发生PE和PTS风险最高；②周围型（远端DVT）：血栓局限于腘静脉以下小腿深静脉，占DVT总病例的57%，症状隐匿，约20%的周围型DVT会自发蔓延至近端；③混合型：血栓累及全下肢深静脉，占DVT总病例的11%，多伴下肢明显肿胀。根据发病时间，DVT可分为急性期（发病≤14天）、亚急性期（发病15-30天）、慢性期（发病>30天），急性期血栓清除效果更佳，远期PTS发生率更低。2危险因素分层与风险评估2.1危险因素分类DVT的危险因素包括获得性危险因素和遗传性易栓因素，二者共同作用导致血栓发生：（1）获得性危险因素：手术与创伤（髋膝关节置换术DVT发生率高达40%-60%，未预防的髋部骨折手术DVT发生率达50%以上）、恶性肿瘤（肿瘤患者DVT风险是健康人群的4-7倍，接受化疗的肿瘤患者风险升高6倍）、长期制动（卧床超过3天DVT风险升高2倍，久坐每延长1小时DVT风险升高10%，新型冠状病毒感染后3个月内DVT风险升高2.1倍）、中心静脉置管（上肢DVT中约60%与中心静脉置管相关，置管后1个月DVT发生率约10%-25%）、妊娠与产褥期（DVT风险是同龄非妊娠女性的4-5倍）、激素相关治疗（口服避孕药、激素替代治疗、抗肿瘤内分泌治疗可使DVT风险升高1.5-3倍）、高龄（年龄≥60岁DVT风险翻倍，≥75岁风险升高4倍）、肥胖（BMI≥30kg/m²DVT风险是BMI<25kg/m²人群的2.5倍）、吸烟（吸烟可使DVT风险升高1.4倍）。（2）遗传性易栓因素：我国汉族人群最常见的遗传性易栓因素为蛋白C、蛋白S、抗凝血酶先天性缺陷，占所有遗传性易栓病例的72%，其次为凝血酶原G20210A突变，VLeiden突变在我国人群中罕见，仅占遗传性易栓的不到1%。存在遗传性易栓因素的人群，DVT发病风险升高3-10倍。2.2风险评估工具推荐根据人群类型选择标准化风险评估工具：（1）外科/手术患者：推荐使用Caprini2010版评分，分层如下：0分为极低危，1-2分为低危，3-4分为中危，≥5分为高危。评分越高，DVT发生风险越高，Caprini≥5分的患者DVT发生风险可达10%-40%。（2）内科住院患者：推荐使用Padua评分，≥4分为VTE高危，<4分为低危，高危内科住院患者未预防的DVT发生率约10%。（3）门诊肿瘤患者：推荐使用Khorana评分，≥3分为高危，推荐一级预防。（4）出血风险评估：所有启动药物预防/抗凝治疗前均需评估出血风险，出血高危因素包括：活动性出血、凝血功能障碍（INR>2.0）、血小板计数<50×10⁹/L、近期（3个月内）颅内出血/颅内手术、近期（1个月内）消化道出血、严重肝肾功能不全（Child-PughC级、肌酐清除率<30ml/min）、大手术创面大、消化性溃疡活动期。3一级预防一级预防是降低DVT疾病负担的核心环节，需根据风险分层选择个体化预防方案：3.1基础预防所有人群无论风险高低均需落实基础预防措施：①鼓励住院患者术后尽早下床活动，无法下床者需主动或被动活动下肢踝关节，每日进行踝泵运动3-4次，每次10-15分钟；②避免在同一侧下肢反复进行静脉穿刺，避免经下肢静脉置管（除非上肢静脉条件差）；③维持出入量平衡，避免脱水，脱水可使血液粘滞度升高，DVT风险升高1.8倍；④长期久坐、久站人群需每间隔1小时起身活动下肢3-5分钟，长途旅行（时长>4小时）需常规活动下肢，避免下肢静脉受压；⑤戒烟、控制体重，将BMI维持在18.5-23.9kg/m²范围；⑥及时拔除不必要的中心静脉置管，缩短置管时间。3.2物理预防物理预防通过促进静脉回流降低血栓发生风险，无出血风险，是出血高危患者的首选预防方式，也可作为药物预防的联合方案。（1）适应症：①中高危DVT但出血风险高的患者；②作为药物预防的联合方案，用于极高危患者（如骨科大手术、严重创伤）。（2）禁忌症：①确诊急性DVT（预防新发除外）；②下肢局部情况差：下肢坏疽、严重皮炎、急性丹毒、近期皮肤移植；③严重充血性心力衰竭、下肢严重水肿已导致心功能受损；④下肢畸形无法穿戴装置。（3）常用方法及效果：①梯度压力弹力袜（GCS）：预防用GCS踝部压力为20-30mmHg，可降低DVT风险约20%，推荐长期久站久坐、高危长途旅行者穿戴；治疗用GCS踝部压力为30-40mmHg，用于PTS和已确诊DVT的远期管理；②间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气压迫下肢静脉促进回流，可降低手术患者DVT风险约40%，推荐住院卧床的中高危患者常规使用；③足底静脉泵（PVP）：适合术后不能翻身的患者，效果与IPC相当。循证数据显示，骨科大手术患者联合使用IPC和GCS可使近端DVT发生率从未预防的15%降至2%以下。3.3药物预防药物预防通过抑制凝血活化降低血栓发生风险，需严格掌握适应症，平衡血栓和出血风险：（1）常用药物：①低分子肝素（LMWH）：抗凝效果稳定，出血风险低，不需要常规监测凝血，是妊娠、肿瘤患者的首选预防药物；②直接口服抗凝药（DOACs）：包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，生物利用度高，药物相互作用少，不需要常规监测，是非妊娠、非严重肾功能不全患者的一线预防用药；③普通肝素（UFH）：适合肾功能严重不全（肌酐清除率<30ml/min）患者，需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。不推荐阿司匹林单独用于DVT预防，仅用于合并冠心病、支架植入术后无法停用阿司匹林的患者作为辅助用药。3.4不同人群预防方案（1）外科手术患者：①极低危（Caprini0分）：仅落实基础预防，无需药物或物理预防；②低危（Caprini1-2分）：基础预防+物理预防，不常规推荐药物预防；③中危（Caprini3-4分）：出血风险低者，基础预防+物理预防+药物预防；出血风险高者先采用物理预防，出血风险降低后加用药物预防；④高危（Caprini≥5分，含骨科大手术、髋部骨折手术、普外科大手术）：出血风险低者，联合物理预防+药物预防，疗程推荐：THA/TKA（全髋/全膝关节置换术）术后预防10-35天（至少4周），髋部骨折术后预防至少4周，普通外科非肿瘤大手术预防7-10天，普通外科恶性肿瘤手术预防4周；循证证实延长预防可降低DVT风险45%，不增加大出血风险。（2）内科住院患者：Padua评分≥4分的高危患者，出血风险低者推荐药物预防至出院，或卧床期间持续预防，疗程不短于7天；Padua<4分的低危患者仅推荐基础预防。（3）门诊肿瘤患者：Khorana评分≥3分，或Khorana≥2分合并既往VTE史、中心静脉置管、BMI≥30kg/m²的患者，排除出血高危后推荐一级预防，可选用LMWH或DOACs，循证证实可降低门诊化疗肿瘤患者DVT风险约60%，不增加致死性大出血风险。（4）特殊人群：①妊娠：既往VTE史或合并易栓症的高危妊娠患者，妊娠全程药物预防，产后预防6周，首选LMWH；②长途旅行者：低危人群仅需活动下肢，无需药物；高危人群（既往VTE、活动性肿瘤、易栓症）出行时长>8小时，排除出血高危后可出行前1小时口服利伐沙班10mg预防。4DVT诊断流程4.1临床表现约50%的DVT无明显特异性临床表现，无症状DVT多经筛查发现。典型急性DVT表现为：单侧下肢肿胀、疼痛、压痛，活动后加重，抬高患肢可缓解，可伴皮温升高、浅静脉扩张，Homans征（足背屈后小腿疼痛）可阳性。中央型DVT可出现整个下肢明显肿胀，股青肿是最严重的类型，可伴动脉痉挛，甚至下肢坏疽。4.2辅助检查（1）D-二聚体检测：高敏D-二聚体阴性预测值达99%，是低中危人群的首选初筛方法。cutoff值推荐：年龄≤50岁采用<500ng/ml（FEU），年龄>50岁采用年龄×10ng/ml，可降低年龄相关假阳性率，提高诊断特异性，避免不必要的影像学检查。D-二聚体阴性可基本排除急性DVT，阳性仅提示血栓可能，需进一步影像学检查确诊。（2）下肢加压超声（CUS）：是DVT诊断的首选影像学检查，对近端DVT的灵敏度达95%，特异性达98%，无创、可床旁开展、成本低。对于超声阴性但临床高度怀疑DVT，或怀疑髂静脉血栓的患者，推荐进一步行CT静脉造影（CTV）。（3）CTV：可清晰显示全下肢深静脉、盆腔静脉甚至肺动脉血栓，对中央型DVT和PE合并DVT的诊断灵敏度达97%，特异性达95%，是可疑近端DVT超声阴性患者的首选补充检查。（4）磁共振静脉造影（MRV）：无辐射，对髂静脉和小腿DVT诊断准确性高，适合妊娠等需要避免辐射的人群。（5）数字减影静脉造影（DSA）：是DVT诊断的金标准，但为有创检查，目前仅用于需要同期介入治疗的患者，不作为常规诊断手段。4.3诊断分期如前所述，根据发病时间分为急性期（≤14天）、亚急性期（15-30天）、慢性期（>30天），分期直接指导治疗方案选择。5DVT规范治疗5.1基础抗凝治疗抗凝是DVT治疗的基础，所有确诊急性DVT无抗凝禁忌症的患者，需在确诊后1小时内启动抗凝治疗，延迟抗凝会使PE发生风险升高2倍。（1）疗程推荐：①诱因明确的一过性DVT（如手术、制动、外伤等可逆诱因）：规范抗凝3个月；②特发性DVT（无明确诱因）：抗凝至少3个月，评估出血风险后，出血低危者推荐延长抗凝；③恶性肿瘤相关DVT：只要肿瘤处于活动期，推荐长期抗凝，无明确停药指征；④复发性DVT：出血低危者推荐终身抗凝。（2）药物选择：①非肿瘤非妊娠DVT：DOACs为一线用药，方案：利伐沙班，前3周15mg每日2次，之后20mg每日1次；阿哌沙班，前7天10mg每日2次，之后5mg每日2次；依度沙班，初始LMWH抗凝5天后改为60mg每日1次（体重<60kg减量为30mg每日1次）；②肿瘤相关DVT：出血高危、消化道肿瘤患者首选LMWH，出血低危患者可选用DOACs，循证证实DOACs治疗肿瘤相关DVT的疗效不劣于LMWH，大出血风险更低；③妊娠合并DVT：全程使用LMWH，禁用华法林和DOACs；④华法林：仅用于存在DOAC和LMWH禁忌症的患者，需监测INR，维持目标值2.0-3.0，达标前需重叠LMWH至少5天。5.2下腔静脉滤器（IVCF）置入指征需严格掌握滤器置入指征，避免过度放置：（1）绝对适应症：①确诊近端DVT，存在绝对抗凝禁忌症；②规范抗凝治疗过程中仍发生PE；③规范抗凝治疗过程中血栓进展，无溶栓禁忌症；④接受大手术的极高危DVT患者，术前预防性置入。（2）禁忌症：慢性DVT无PE风险，无抗凝禁忌症者不推荐置入滤器。（3）管理推荐：优先选择可回收滤器，置入后2-4周需评估是否取出，血栓风险消除后必须取出，永久滤器仅用于终身无法抗凝的患者。数据显示，留置滤器超过1年未取出，DVT复发风险升高3倍，下腔静脉闭塞风险升高10倍。5.3血栓清除治疗对于急性中央型DVT，推荐积极血栓清除，降低远期PTS发生率：（1）适应症：①急性（发病≤14天）中央型/混合型DVT；②全身情况良好，预期生存期>1年；③出血风险低；④股青肿等严重DVT可放宽至发病28天内。周围型DVT仅抗凝即可，无需常规血栓清除。（2）常用方法：①导管接触性溶栓（CDT）：将溶栓导管直接置入血栓内，局部灌注溶栓药物，可快速清除血栓，循证证实可降低PTS发生率30%，降低重度PTS发生率50%；②机械血栓清除术（PMT）：可快速清除血栓，缩短溶栓时间，减少溶栓药物用量，降低出血风险，适合血栓负荷大、出血风险偏高的患者；③髂静脉支架植入：CDT/PMT术后发现髂静脉狭窄>50%，推荐同期植入髂静脉支架，5年通畅率可达80%-85%，显著降低DVT复发和PTS发生率。不推荐常规使用全身系统性溶栓，出血风险高，疗效不优于CDT。（3）禁忌症：活动性出血、近期（3个月内）颅内手术/颅内出血、严重未控制高血压（收缩压>180mmHg）、近期（10天内）大手术为溶栓禁忌症。5.4特殊人群DVT治疗（1）中心静脉置管相关上肢DVT：如果导管仍需保留，不需要拔除导管，规范抗凝即可，疗程至拔管后3个月；如果导管不需要保留，拔除导管后抗凝3个月；症状严重的中央型上肢DVT可选择CDT治疗。（2）PTS治疗：轻度PTS推荐穿戴30-40mmHg梯度压力弹力袜，口服静脉活性药物（如七叶皂苷类、黄酮类）改善症状；重度PTS合并髂静脉狭窄者推荐髂静脉支架植入，合并静脉性溃疡者需要局部换药+血管重建治疗。6长期管理与二级预防DVT患者规范长期管理可降低年复发率（从15