手足癣真菌感染防治指南

手足癣真菌感染防治指南手足癣是致病性皮肤癣菌侵犯手足部位皮肤引起的浅部真菌感染性疾病，累及足部称为足癣，俗称“脚气”，累及手部称为手癣，俗称“鹅掌风”，是皮肤科临床最常见的真菌感染性疾病之一。根据2017年中国医师协会皮肤科医师分会发布的《中国浅部真菌病流行病学调查》数据，我国皮肤科门诊浅部真菌病患者中，手足癣占比达36.7%，其中足癣患病率为10.1%~17.9%，手癣患病率为1.9%~4.9%；成年人患病率显著高于儿童及青少年，南方湿热地区患病率可达20%以上，显著高于北方干燥地区；足癣发病率远高于手癣，约85%以上的手癣由自身足癣传染而来，仅15%为原发感染。一、病因与发病危险因素手足癣的主要致病菌为皮肤癣菌，其中红色毛癣菌占比最高，达70%~80%，其次为须癣毛癣菌（约10%~15%）、絮状表皮癣菌、石膏样小孢子菌，近年来念珠菌等酵母菌引起的手足癣占比逐渐升高，目前已占所有手足癣致病菌的10%左右。手足癣的传播途径主要分为三类：一是直接接触传染，即直接接触手足癣患者的皮损部位，或接触携带致病真菌的猫、狗等宠物；二是间接接触传染，即共用被真菌污染的拖鞋、毛巾、浴巾、浴盆、指甲剪等物品，公共浴室、游泳池、健身房更衣室是最常见的间接传染场所；三是自身接种传染，约70%的手足癣患者存在自身其他部位的癣病，足癣可传染至手部引起手癣，传染至腹股沟引起体股癣，传染至指（趾）甲引起甲真菌病（灰指甲），反过来甲真菌病也会成为真菌的储存库，持续导致手足癣复发，是反复发病的核心诱因之一。皮肤癣菌偏好温度22~36℃、湿度95%~100%的生长环境，而手足部位尤其是足部，足底角质层厚，角蛋白含量丰富，是皮肤癣菌的主要营养来源；同时足部汗腺密集，出汗多，长期被鞋袜包裹，透气性差，局部潮湿温暖的环境非常适合真菌定植繁殖。当皮肤屏障受损，或局部环境适合真菌生长，真菌就会侵入角质层引发炎症反应，导致皮损出现。目前明确的发病危险因素包括：1.局部因素：足部多汗、长期穿不透气的胶鞋、皮鞋、紧身袜，赤脚行走在公共浴室、泳池、健身房等场所，足趾畸形导致趾间隙潮湿，都会升高发病风险，研究显示，足部多汗者足癣患病率是无多汗者的4.2倍。2.全身因素：糖尿病是手足癣最重要的全身危险因素，糖尿病患者外周血液循环差，皮肤含糖量高，局部免疫力下降，足癣患病率可达正常人的2~3倍，且更容易继发严重细菌感染；此外，长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素，HIV感染，恶性肿瘤放化疗，慢性肝肾疾病等都会导致全身免疫功能下降，显著升高手足癣发病风险。3.行为因素：不注意个人卫生，共用拖鞋毛巾，不勤换鞋袜，长期穿潮湿鞋子，都是常见的诱发因素。二、临床表现与诊断手足癣根据皮损表现通常分为三型，不同类型可同时存在，也可相互转化：1.水疱型手足癣：好发于手掌、指侧、足底、足侧缘，表现为成群或散在分布的深在性小水疱，水疱直径一般2~5mm，疱壁较厚，不易破裂，疱液清亮，伴有不同程度的瘙痒；水疱干燥吸收后会出现脱屑，瘙痒往往加重，该型多在夏季加重，真菌活性高，传染性强。2.浸渍糜烂型手足癣：最常见于足癣，好发于第三、第四和第四、第五趾缝，表现为皮肤浸渍发白，表面松软，容易剥脱露出鲜红色糜烂面，伴有渗液，有明显的瘙痒和异味；该型最容易继发细菌感染，引起局部红肿、疼痛，是引发丹毒、淋巴管炎的主要手足癣类型。3.鳞屑角化型手足癣：好发于手掌、足底及足跟部，表现为皮肤粗糙、增厚、脱屑、干燥，鳞屑呈点片状或弥漫性，冬季容易发生皲裂、出血、疼痛，瘙痒症状相对较轻；该型多见于病程较长的中老年患者，角质层增厚导致药物渗透困难，治疗难度大，复发率可达40%以上。手癣与足癣的核心区别为：手癣多单侧发病，90%以上源于自身足癣传染，双侧发病者多合并甲真菌病；由于手部经常清洗，浸渍糜烂型手癣少见，多为水疱型或鳞屑角化型。常见并发症1.继发细菌感染：约15%~20%的手足癣患者会发生继发细菌感染，表现为局部红肿热痛、脓性分泌物，严重者引发丹毒、蜂窝织炎、淋巴管炎；糖尿病患者继发感染后，容易发展为下肢坏疽，研究显示，合并足癣的糖尿病患者下肢截肢风险是无足癣糖尿病患者的2.47倍。2.癣菌疹：是皮肤癣菌的代谢产物进入血液循环引起的过敏反应，表现为远隔部位出现红斑、丘疹、水疱，瘙痒明显，常见于炎症反应较重的足癣患者。3.自体播散传染：可引发体股癣、甲真菌病、头癣等其他部位的真菌感染，严重影响生活质量。诊断方法手足癣的诊断主要结合临床表现和实验室检查，典型皮损结合流行病学史即可临床诊断，不典型皮损需要实验室检查确诊：1.真菌直接镜检：是首选检查，操作简单，10~15分钟即可出结果，阳性率约60%~70%，镜检看到真菌菌丝或孢子即可确诊。2.真菌培养：可以明确致病菌种，提高诊断准确率，阳性率可达80%~90%，同时可做药敏试验，指导难治性病例的用药选择，缺点是需要2~4周出结果。3.其他检查：真菌荧光染色检查的阳性率比直接镜检提高20%~30%，适合基层医院推广；PCR分子生物学检测可以快速准确鉴定菌种，敏感度和特异度都在95%以上，多用于疑难病例。三、规范治疗方案手足癣的治疗目标是清除致病真菌、快速缓解症状、清除皮损、预防复发和并发症，根据病情严重程度、皮损类型选择不同的治疗方案。我国2022版《中国手癣和足癣诊疗指南》明确提出，足癣治疗总疗程至少需要4周，手癣至少需要2~3周，约70%的复发患者是因为疗程不足导致的。（一）局部药物治疗局部药物治疗是手足癣的一线治疗，适用于皮损面积小、症状轻、无明显角化增厚、不能耐受口服药物的患者，规范用药治愈率可达60%~70%。常用局部药物分为以下几类：1.咪唑类抗真菌药：属于广谱抑菌剂，常用药物包括2%酮康唑乳膏、1%~2%咪康唑乳膏、1%联苯苄唑乳膏/溶液、2%益康唑乳膏等，用法为每天1~2次，涂抹于皮损及周围1cm的正常皮肤，总疗程至少4周；联苯苄唑药物半衰期长，每天只需用药1次，患者依从性更高。2.丙烯胺类抗真菌药：属于杀菌剂，对皮肤癣菌的杀菌活性优于咪唑类，复发率更低，常用药物包括1%特比萘芬乳膏、1%布替萘芬乳膏，用法为每天1~2次，总疗程至少4周，治愈率比咪唑类高10%~15%。3.其他抗真菌药物：包括5%阿莫罗芬乳膏、8%环吡酮胺乳膏等，阿莫罗芬渗透性好，对角化型手足癣效果较好；环吡酮胺对酵母菌和皮肤癣菌都有较好活性，适合合并念珠菌感染的患者。4.角质剥脱剂：适用于鳞屑角化型手足癣，常用药物包括10%~20%水杨酸软膏、复方苯甲酸软膏，可以去除增厚的角质，帮助抗真菌药物渗透；需要注意的是，有皲裂的患者不能使用高浓度水杨酸，避免刺激加重疼痛。不同类型手足癣的局部用药方案差异较大，需针对性选择：水疱型手足癣：选择刺激性小的霜剂或溶液，如联苯苄唑溶液、特比萘芬乳膏，避免使用酒精类酊剂等刺激性药物；水疱较大者可消毒后抽去疱液再用药，提高疗效。浸渍糜烂型手足癣：首先需要收敛干燥，不能直接涂抹抗真菌软膏，避免加重渗出；具体方法是用3%硼酸溶液、0.1%乳酸依沙吖啶溶液或1:5000高锰酸钾溶液湿敷，每次15~20分钟，每天2~3次，待渗出减少、皮肤干燥后，再外用抗真菌霜剂或粉剂，如硝酸咪康唑散，既可以抗真菌，又可以吸收水分保持局部干燥。鳞屑角化型手足癣：无皲裂者可联合使用角质剥脱剂和抗真菌药物，比如先用水杨酸软膏去除增厚角质，再外用特比萘芬乳膏，也可采用封包疗法，涂药后用保鲜膜包裹2~4小时，提高药物渗透性；如果存在皲裂，需要先联合使用尿素维E乳膏修复皮肤屏障，缓解皲裂疼痛后再用抗真菌药物。（二）系统药物治疗（口服抗真菌治疗）系统药物治疗适用于局部治疗效果不佳、反复发作、鳞屑角化型、皮损面积大、合并甲真菌病、免疫功能低下的患者，规范用药治愈率可达80%~90%。目前临床常用的安全有效口服抗真菌药物有两种：1.特比萘芬：属于丙烯胺类杀菌剂，对皮肤癣菌活性高，用法用量：成人每天250mg，顿服，手癣疗程1~2周，足癣疗程2~4周，鳞屑角化型可延长至4周。2.伊曲康唑：属于广谱三唑类抗真菌药，对皮肤癣菌和酵母菌都有良好活性，常用方法：成人每天100mg，顿服，总疗程4周，或冲击疗法：每天400mg，分2次口服，连用1周，停药3周，手足癣仅需1个冲击疗程即可获得良好效果。关于用药安全性，很多患者担心口服抗真菌药伤肝，目前大量循证医学数据显示，特比萘芬和伊曲康唑用于手足癣治疗的严重肝损伤发生率仅为1/10万~1/5万，和普通人群的肝损伤发生率没有显著差异；对于没有基础肝脏疾病、肝功能正常的患者，不需要常规监测肝功能，仅对于有慢性肝病、肝功能异常、老年患者，用药前需要检查肝功能，用药过程中每2周监测一次，如果出现恶心、黄疸、乏力等不适，立即停药就医即可。（三）联合治疗对于反复发作的手足癣、鳞屑角化型手足癣、合并甲真菌病的患者，推荐联合治疗，联合治疗可以提高治愈率，降低复发率，缩短疗程。常用的联合方案包括：一是口服+局部联合，是最常用的方案，口服抗真菌药1~2周，同时联合外用抗真菌药4周，治愈率比单独局部治疗提高20%以上，复发率降低15%~20%；二是不同外用药物联合，比如咪唑类和丙烯胺类联合，白天用一种，晚上用一种，提高杀菌活性。（四）特殊人群治疗1.糖尿病患者：糖尿病患者手足癣发病率高，容易继发感染，需要更积极治疗，血糖控制不佳者优先选择口服联合局部治疗，疗程比普通患者延长1~2周，同时严格控制血糖，注意足部护理，避免破损引发严重感染。2.妊娠和哺乳期女性：妊娠前3个月禁用口服抗真菌药物，妊娠中晚期和哺乳期仅推荐局部治疗，选择妊娠B类药物如特比萘芬乳膏，短期小面积使用，避免大面积长期用药，哺乳期禁用口服药物。3.儿童：儿童手足癣多由接触宠物或家人传染而来，优先选择局部治疗，选择温和的药物，避免高浓度角质剥脱剂；需要口服治疗时，特比萘芬按体重调整剂量，体重<20kg者每天62.5mg，20~40kg者每天125mg，>40kg者每天250mg，疗程1~2周，安全性良好。4.免疫缺陷患者：包括HIV感染、长期用激素免疫抑制剂的患者，需要延长疗程，优先选择口服联合局部治疗，必要时长期维持治疗预防复发。四、科学预防与常见误区纠正手足癣是传染性疾病，通过科学预防可以有效降低发病和复发风险，具体预防措施包括：1.养成良好的个人卫生习惯：保持手足清洁干燥，出汗后及时清洗擦干，勤换鞋袜，每天更换袜子，鞋子定期更换晾晒；选择透气性好的鞋袜，优先选择棉质袜子和透气的皮鞋、运动鞋，避免长期穿不透气的胶鞋、雨鞋；不与他人共用拖鞋、毛巾、浴巾、浴盆、指甲剪等个人物品，去公共浴室、游泳池、健身房等场所，尽量自带拖鞋，避免赤脚行走。2.做好个人物品消毒：真菌对热的抵抗力不强，100℃煮沸10分钟即可杀死真菌，袜子、毛巾等可煮沸消毒；拖鞋、盆子等不能煮沸的物品，可以用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，或者放在阳光下暴晒6小时以上，也可有效杀灭真菌；对于反复复发的足癣患者，可以定期在鞋子内撒硝酸咪康唑散，杀死鞋子中的真菌，预防复发；足部多汗者，可以用20%氯化铝溶液浸泡足部，减少出汗，改善局部潮湿环境。3.积极治疗自身其他部位真菌感染：约80%的反复复发手足癣患者合并甲真菌病，甲真菌病的甲板是真菌的天然储存库，药物很难进入，真菌可持续脱落到手足皮肤，导致手足癣反复复发；因此对于反复发作者，一定要排查甲真菌病，如果存在需要同时治疗，才能彻底治愈手足癣，体股癣等其他部位癣病也要同时治疗，避免自身传染。4.高危人群定期筛查：糖尿病患者、长期用激素免疫抑制剂者、HIV感染者等高危人群，每年定期检查足部，早发现早治疗手足癣，避免发生严重并发症。临床中多数患者对手足癣存在认知误区，直接影响治疗效果，常见误区需纠正：误区一：手足癣是小病，不需要治疗：很多人认为足癣只是痒，不影响生活，不需要治；实际上，手足癣不仅瘙痒影响工作生活，还会传染给家人，更会破坏皮肤屏障，引发丹毒、蜂窝织炎等严重细菌感染，糖尿病患者甚至会引发截肢，因此一旦发病需要及时规范治疗。误区二：不痒了就是治愈，可以停药：很多患者用药几天瘙痒缓解就停药，实际上真菌潜伏在角质层深处，症状消失后仍然有大量真菌残留，过早停药必然导致复发；按照指南要求，足癣需要坚持用药至少4周，症状消失后还要继续用药1~2周巩固疗效，研究显示，不规范停药的患者1年内复发率高达60%~80%，而规范完成疗程的患者复发率仅为10%~15%。误区三：痒了抹点激素药膏，好得更快：很多人脚痒了就涂抹皮炎平、肤轻松等激素药膏，用药后暂时止痒，但激素会抑制局部皮肤免疫力，促进真菌生长繁殖，导致皮损扩大，病情加重，甚至变成难辨认癣，增加治疗难度；仅在炎症非常重、瘙痒明显的时候，可在医生指导下短期使用激素和抗真菌的复方制剂，不能长期单独使用激素药膏。误区四