中国热射病诊断与治疗指南（2025版）

中国热射病诊断与治疗指南（2025版）1术语与定义1.1热射病热射病是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病，核心特征为核心温度升高＞40℃，同时合并中枢神经系统异常，可表现为谵妄、抽搐、昏迷，常伴多器官功能损伤，是热相关疾病的最严重阶段，总体病死率可达30%-50%，合并多器官功能障碍综合征（MODS）时病死率超过60%。1.2劳力性热射病（ExertionalHeatStroke,EHS）多发生于高温高湿环境下进行高强度体能训练或重体力劳动的健康人群，如新兵训练、建筑工人、马拉松运动员、户外作业人员等，约占热射病病例的60%，起病急骤，半数病例在发病1小时内即可出现横纹肌溶解、急性肾损伤、凝血功能障碍，病情进展迅速。1.3经典型热射病（ClassicHeatStroke,CHS）好发于老年人、慢性基础疾病患者、孕妇、肥胖人群、长期卧床者，多因长期处于高温高湿不通风环境导致产热大于散热，起病相对缓慢，中枢神经系统异常逐渐加重，早期易被误诊为感染性脑病或脑血管意外，70%以上合并原发性心、肺、肾基础疾病。1.4核心温度指人体核心区域（胸腔、腹腔、中枢神经系统）的温度，是诊断热射病、评估降温效果的核心指标，临床推荐通过直肠、食管、膀胱或肺动脉导管测量，体表温度（额温、腋温）不能替代核心温度用于诊断。2流行病学特征我国热射病发病具有明显的季节性与地域性，集中发生于6-8月夏季高温高湿时段，占全年发病的92%以上；南方地区发病率高于北方，华东、华中、华南地区占全国病例的71%，近年来随着极端高温天气增多，北方地区热射病发病率年增长率达12.7%。从人群分布看：劳力性热射病以18-45岁青壮年为主，占比达82%，主要诱因为户外训练、作业，2023-2024年国内马拉松赛事中，热射病发生率约为0.8/万人，病死率约10.5%；经典型热射病以65岁以上老年人为主，占比76%，约40%的病例发生于无空调通风设备的老旧住宅中，合并2种以上基础疾病者病死率可达70%。3发病机制3.1直接热损伤核心温度超过40℃时，可直接导致细胞变性、坏死，细胞膜通透性升高，线粒体功能障碍，引发全身炎症反应综合征（SIRS）；热损伤还可直接破坏血管内皮细胞，导致血管通透性增加、凝血系统激活。3.2热相关缺血再灌注损伤热应激状态下机体为增加散热，皮肤、骨骼肌血管扩张，有效循环血量重新分布，核心脏器灌注不足；若降温不及时，恢复灌注后可产生大量氧自由基，加重脏器损伤，尤其以肠道、肾脏损伤最为显著。3.3内毒素血症与炎症反应热损伤导致肠道黏膜屏障破坏，肠道内毒素移位入血，激活单核-巨噬细胞系统，释放大量促炎因子（TNF-α、IL-1、IL-6等），放大炎症反应，进一步加重血管内皮损伤与凝血功能紊乱，最终诱发MODS。3.4凝血功能障碍热射病早期即可出现凝血系统激活，内皮损伤后释放组织因子启动外源性凝血途径，同时纤溶系统代偿性激活，早期表现为高凝状态，3-6小时后可进展为消耗性凝血病，约35%的劳力性热射病患者发病12小时内出现弥散性血管内凝血（DIC），是早期死亡的首要原因。4临床表现与辅助检查4.1临床表现4.1.1前驱症状热射病发病前数小时至数天可出现前驱症状，表现为头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、出汗增多、肌肉痉挛、注意力不集中，劳力性热射病前驱症状短暂，多在30分钟内进展为典型表现，经典型热射病前驱症状可持续1-3天，易被忽视。4.1.2典型表现核心温度＞40℃，伴随中枢神经系统功能障碍：可表现为嗜睡、谵妄、烦躁不安、胡言乱语、抽搐发作、昏迷，部分患者出现幻觉、去大脑强直；体征可表现为心动过速（心率多在120-180次/分）、呼吸急促（呼吸频率多＞25次/分）、低血压，劳力性热射病早期多出汗，经典型热射病早期可无汗，后期循环衰竭时可出现皮肤湿冷。4.1.3器官损伤表现神经系统：40%患者出现脑水肿、颅内压升高，严重者发生脑疝，10%-15%存活患者遗留远期神经认知功能障碍；心血管系统：可出现心动过速、心肌损伤、心力衰竭、心律失常，肌钙蛋白升高幅度与病情严重程度正相关，约20%重症患者发生心源性休克；呼吸系统：早期表现为呼吸急促、低氧血症，30%患者进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需要有创机械通气；消化系统：可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，45%患者出现肝损伤，严重者发生肝衰竭，劳力性热射病肝损伤发生率可达62%，15%合并消化道出血；泌尿系统：约35%-50%患者合并急性肾损伤（AKI），其中劳力性热射病AKI发生率达70%，横纹肌溶解是主要诱因，20%AKI患者需要肾脏替代治疗；凝血功能：20%-30%患者发生DIC，其中劳力性热射病DIC发生率可达40%，主要表现为皮肤瘀斑、穿刺部位出血、消化道出血，严重者发生颅内出血；横纹肌溶解：劳力性热射病横纹肌溶解发生率可达85%，表现为肌肉酸痛、酱油色尿，肌酸激酶（CK）多超过5000U/L，部分超过100000U/L。4.2辅助检查4.2.1实验室检查血常规：发病早期白细胞计数可升高至（10-30）×10⁹/L，血小板计数早期可正常，24-48小时后进行性下降，血小板＜100×10⁹/L提示凝血功能异常；生化检查：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）可在发病12-24小时内迅速升高，乳酸脱氢酶（LDH）升高提示细胞损伤；肌酐、尿素氮升高提示急性肾损伤；肌酸激酶（CK）＞1000U/L即可诊断横纹肌溶解，CK＞5000U/L提示重症风险；电解质紊乱常见低钠、低钾、低氯，可合并代谢性酸中毒，血乳酸＞2mmol/L提示组织灌注不足，血乳酸＞4mmol/L提示预后不良；凝血功能：凝血酶原时间（PT）延长＞3秒、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长＞10秒、纤维蛋白原（FIB）＜1.5g/L、D-二聚体＞4mg/L（FEU）提示凝血功能障碍，符合国际血栓与止血学会（ISTH）DIC评分≥5分即可诊断DIC；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）、肌红蛋白升高，肌钙蛋白＞0.5ng/ml提示心肌损伤。4.2.2影像学检查头颅CT：发病6小时内可无明显异常，合并脑水肿时可见脑实质肿胀、脑室受压，合并颅内出血可见高密度出血灶，对排除中枢神经系统原发疾病具有重要价值；胸部CT：可发现肺渗出影，评估是否合并ARDS、肺部感染；腹部超声：可观察肝肾实质回声，评估是否合并腹腔积液。4.2.3生命体征监测所有疑似热射病患者需持续监测核心温度、心率、血压、呼吸频率、脉搏血氧饱和度，重症患者需监测有创动脉血压、中心静脉压、颅内压。5诊断与鉴别诊断5.1诊断标准符合下列4项条件即可诊断热射病：1.病史：发病前暴露于高温高湿环境，或存在高强度体力活动/劳作史；2.核心温度：核心温度＞40℃；3.中枢神经系统异常：出现谵妄、抽搐、昏迷等中枢神经系统功能障碍表现；4.多器官功能损伤：合并1个及以上脏器功能损伤（肝、肾、心、凝血、肌肉损伤等）。若核心温度无法及时测量，但符合暴露史、中枢神经系统异常合并多器官损伤，也可临床诊断热射病。重症热射病诊断标准：符合热射病诊断，同时合并下列任意2项及以上器官功能损伤：①急性肾损伤，需要肾脏替代治疗；②DIC；③急性肝衰竭；④ARDS，需要有创机械通气；⑤心源性休克；⑥横纹肌溶解，CK＞10000U/L。5.2鉴别诊断热射病需要与下列疾病鉴别：1.脑血管意外：可有高血压病史，突发偏瘫、失语，头颅CT可见出血或梗死灶，核心温度升高不明显；2.颅内感染：多有发热、头痛、脑膜刺激征，脑脊液检查可见白细胞升高，无明确高温暴露史；3.脓毒性休克：可有原发感染灶，血培养可阳性，核心温度升高多为感染导致，无明确热暴露诱因；4.癫痫持续状态：既往癫痫病史，发作后核心温度升高多为肌肉强直收缩产热导致，降温后意识可逐渐恢复，无明显多器官热损伤表现；5.电解质紊乱：严重低钠血症可出现意识障碍，血钠检查可明确，核心温度多正常。6治疗热射病治疗的核心原则是：早发现、早诊断、早降温、早器官支持，降温速度决定预后，要求1小时内将核心温度降至37.8℃以下。6.1现场急救1.迅速脱离高温高湿环境，转移至阴凉通风处，解开衣物，平卧休息；2.立即开始降温：现场可采用冷水浸浴（水温15-20℃）、冰水擦拭全身、扇风加速蒸发，条件允许时可放置冰袋于颈动脉、腋窝、腹股沟等大血管走行区域降温；避免使用酒精擦浴，防止经皮肤吸收中毒；3.尽早转运：拨打急救电话，优先转运至有重症监护能力的医院，转运过程中持续降温，监测核心温度、生命体征，保持呼吸道通畅，昏迷患者将头偏向一侧，防止误吸；4.现场避免饮用大量白开水，可补充含盐运动饮料，若出现昏迷、抽搐不要强行喂水，防止误吸。6.2院内降温治疗6.2.1降温目标发病后30分钟内启动降温，1小时内将核心温度降至37.8℃，随后维持核心温度在37-37.5℃直至病情稳定。研究显示：发病后1小时内核心温度降至38.5℃以下，病死率可降至10%以下，若超过2小时才降至目标温度，病死率可升高至60%以上。6.2.2降温方式体外降温：①冰水浸浴：是劳力性热射病首选降温方式，将患者颈部以下浸入10-18℃冰水中，持续监测核心温度，当核心温度降至38℃时停止浸浴，避免体温过低，降温速度可达0.5-1℃/10分钟；②降温毯降温+冰袋放置：适合经典型热射病、循环不稳定的患者，将降温毯设置为15-20℃，冰袋放置于颈部、双侧腋窝、腹股沟，降温速度约为0.3-0.5℃/小时；③蒸发降温：用4℃无菌生理盐水浸湿纱布覆盖全身，持续吹暖风（风速100-150L/min，温度40-45℃）促进水分蒸发，避免体表温度过低导致血管收缩，适合循环不稳定的患者；体内降温：体外降温效果不佳、核心温度＞41℃时可采用体内降温：①4℃冰生理盐水胃管/直肠灌洗，每次200-300ml，反复灌洗；②4℃冰盐水腹腔灌洗或胸腔灌洗；③重症患者需要血液净化治疗时，可采用低温置换液（35-36℃）进行连续性肾脏替代治疗（CRRT），可快速降低核心温度。药物降温：热射病患者不推荐常规使用水杨酸类、对乙酰氨基酚等解热镇痛药，此类药物对热射病降温无效，还可能加重肝损伤、凝血异常；若患者出现寒战、肌肉抽搐，可静脉输注咪达唑仑或丙泊酚，抑制肌肉震颤，减少产热，用量：咪达唑仑2-5mg静脉推注，维持剂量1-5mg/h；氯丙嗪可扩张血管、抑制寒战，但可能加重低血压，仅在循环稳定时谨慎使用，不推荐常规应用。6.3器官支持治疗6.3.1循环支持热射病患者由于体液丢失、血管扩张，常存在有效循环容量不足，应尽早建立静脉通路，发病最初1-2小时输注1000-2000ml晶体液（复方氯化钠溶液或等渗生理盐水），维持收缩压在90mmHg以上，尿量在0.5ml/（kg·h）以上；避免大量输注低渗葡萄糖液，防止加重脑水肿、低钠血症。若容量补足后仍存在低血压，可加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，维持平均动脉压在65mmHg以上；合并心功能不全者，适当控制补液速度，联合使用小剂量多巴胺联合利尿剂，改善心功能。6.3.2神经系统支持昏迷患者保持呼吸道通畅，头偏向一侧，避免误吸，颅内压升高者给予甘露醇125-250ml快速静脉滴注，联合呋塞米脱水降颅压，必要时采用亚低温治疗（核心温度维持33-35℃），减轻脑水肿，保护神经功能；持续癫痫发作者给予丙戊酸钠、咪达唑仑控制发作，动态复查头颅CT，及时发现颅内出血、脑疝，符合手术指征者尽早神经外科干预。6.3.3呼吸系统支持监测脉搏血氧饱和度，维持血氧饱和度在94%以上，低氧血症者给予鼻导管或面罩吸氧，若吸氧后仍不能纠正低氧血症，出现呼吸频率＞35次/分、氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg，尽早给予无创通气，若氧合指数＜150mmHg，尽早建立人工气道，进行有创机械通气，采用肺保护性通气策略（潮气量6-8ml/kg预测体重，呼气末正压5-12cmH₂O），治疗ARDS。6.3.4横纹肌溶解与急性肾损伤治疗横纹肌溶解患者首先需要充分补液，维持尿量在2-3ml/（kg·h），纠正低血容量，增加肌红蛋白排出；可适当碱化尿液，静脉输注碳酸氢钠，维持尿液pH在6.5-7.0，减少肌红蛋白肾小管沉积；当出现下列情况时尽早启动CRRT治疗：①肌酐＞442μmol/L，或血钾＞6.5mmol/L；②严重代谢性酸中毒，pH＜7.2；③容量负荷过重，对利尿剂反应差；④CK＞50000U/L，合并肌红蛋白血症；⑤需要持续低温控制体温。CRRT首选连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），持续治疗可稳定控制体温、清除炎症因子、纠正内环境紊乱，待肾功能恢复、病情稳定后逐步停用。6.3.5凝血功能障碍治疗热射病早期高凝状态可给予小剂量低分子肝素预防血栓，剂量为低分子肝素4000IU每日1次皮下注射，当出现DIC合并活动性出血时，根据凝血功能结果输注血制品：血小板＜50×10⁹/L合并出血时输注单采血小板，纤维蛋白原＜1.5g/L时输注冷沉淀或纤维蛋白原原制品，PT/APTT延长超过正常1.5倍时输注新鲜冰冻血浆；严重出血无法控制时，可给予重组人凝血因子Ⅶa，但需要警惕血栓风险。6.3.6肝损伤治疗轻度肝损伤给予保肝药物治疗，如多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽，严重肝衰竭患者可给予人工肝支持治疗，符合肝移植指征者可考虑紧急肝移植。6.4并发症防治1.脑水肿：是热射病常见并发症，强调早期降温，适度脱水降颅压，避免液体过量，维持血浆胶体渗透压在正常范围；2.应激性溃疡：重症患者常规给予质子泵抑制剂预防消化道出血，一旦发生出血按照消化道出血诊疗规范处理；3.肺部感染：卧床、机械通气患者定期翻身拍背，严格无菌操作，筛查气道