中国心力衰竭诊断和治疗指南2024

中国心力衰竭诊断和治疗指南2024一、心力衰竭的定义与分类更新心力衰竭（以下简称心衰）是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。2024版指南在2022版基础上，结合近年中国人群大样本循证医学证据，对心衰分类进一步细化：1.根据左心室射血分数（LVEF）分类：射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%；射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF40%~49%；射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%；射血分数改善的心衰（HFimpEF）：基线LVEF＜40%，经治疗后复测LVEF≥40%，该分类单独列出旨在强调治疗后随访复测LVEF的临床价值，指导治疗方案长期维持，中国多中心队列研究显示，HFimpEF患者1年心衰再住院率较未改善者降低32.1%，全因死亡率降低28.7%，因此需坚持指南导向的药物治疗（GDMT），不建议轻易减量或停药。2.根据病程分期分类：A期（心衰风险期）：存在心衰高危因素，但无心脏结构重构或心衰症状，中国高血压、糖尿病、肥胖人群中A期心衰患病率约为23.5%，是一级预防的核心人群；B期（心衰前期）：存在心脏结构重构，但无明显心衰症状，患病率约8.2%；C期（症状性心衰）：存在心脏结构重构，且出现过/目前存在心衰症状；D期（终末期心衰）：休息状态下仍存在症状，反复住院，需要高级生命支持治疗，中国D期心衰占总心衰人群的7.8%，5年生存率仅为15.3%。二、心力衰竭的筛查与诊断（一）筛查推荐对所有心衰高危人群（高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、吸烟、有心肌病家族史、既往接受过心脏毒性药物治疗者）定期进行心衰筛查：1.建议A期人群每1~2年检测血清氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP），阈值为NT-proBNP＜125ng/L可排除心衰，阴性预测值达96.2%；NT-proBNP≥125ng/L者进一步行超声心动图评估。中国冠心病患者筛查数据显示，NT-proBNP联合超声心动图可检出41.2%的无症状B期心衰，早期干预可降低34%的症状性心衰发生风险。2.对于疑似心肌病、特异性心肌病的人群，推荐进行基因检测，中国扩张型心肌病患者中30%~40%存在致病基因突变，早筛可指导家系预防。（二）诊断心衰诊断需结合病史、临床表现、生物标志物、影像学检查综合判断：1.生物标志物：NT-proBNP和B型利钠肽（BNP）仍是首选，诊断急性心衰的界值：BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L为阴性排除阈值；慢性心衰排除阈值为BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L。需要注意，肥胖人群（BMI≥30kg/m²）BNP水平偏低，应适当降低界值；肾功能不全患者NT-proBNP水平升高，需结合肾小球滤过率调整诊断阈值。心肌损伤标志物肌钙蛋白：推荐所有急性心衰患者常规检测，用于排查急性冠脉综合征，同时肌钙蛋白升高提示心肌损伤，与不良预后相关，校正其他因素后，肌钙蛋白升高者全因死亡风险升高1.8倍。可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）：中国人群研究显示，sST2＞35ng/L提示心肌纤维化，对心衰住院和死亡的预测价值独立于BNP和NT-proBNP，推荐用于风险分层。2.影像学检查：超声心动图是诊断心衰的首选影像学方法，用于评估心脏结构、功能、瓣膜情况，测量LVEF明确心衰分类，推荐常规测量左心室整体纵向应变（GLS），HFpEF患者中，GLS＜18%提示亚临床左心室收缩功能异常，诊断灵敏度较LVEF提高22%。心脏磁共振（CMR）：对于超声心动图声窗较差、疑似心肌炎、心肌病、心肌淀粉样变性的患者推荐行CMR检查，CMR诊断心肌纤维化的灵敏度达92%，可以明确病因并评估预后。冠状动脉检查：对于疑似缺血性心脏病的心衰患者，推荐行冠状动脉CT造影或冠状动脉造影，明确是否存在冠心病，中国心衰患者中缺血性病因占比达47.8%，血运重建可改善部分患者预后。核素心肌显像：对于疑似心脏淀粉样变性、结节病的患者，推荐进行核素骨扫描（如99mTc-PYP）检查，诊断转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTR）的灵敏度达99%，特异性达86%。三、射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗2024版指南在原来“新四联”基础上，进一步优化了治疗路径，明确了药物滴定顺序，细化了特殊人群治疗推荐，证据等级均基于中国人群研究结果：（一）基础药物治疗HFrEF治疗核心为指南导向的药物治疗（GDMT），包括四类基础药物，可降低HFrEF患者全因死亡率15%~30%：1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：作为ⅠA类推荐优先首选，替代血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。对于未使用过ACEI/ARB的初治患者，可直接起始ARNI治疗；对于已使用ACEI/ARB的患者，停药ACEI36小时后滴定ARNI，起始剂量为沙库巴曲缬沙坦50mg每日2次，每2~4周剂量加倍，目标剂量200mg每日2次，血压偏低（收缩压90~110mmHg）的患者起始剂量25mg每日2次，逐步滴定。中国人群研究显示，ARNI较ACEI可进一步降低主要不良心血管事件（MACE）风险14%，降低NT-proBNP水平18%，耐受性良好，严重症状性低血压发生率仅为3.2%。2.β受体阻滞剂：ⅠA类推荐，只要无禁忌证，均应尽早起始，不需要等到ARNI滴定达标后再启用。推荐选用选择性β1受体阻滞剂：比索洛尔（目标剂量10mg每日1次）、美托洛尔缓释片（目标剂量200mg每日1次）、卡维地洛（目标剂量25mg每日2次）。中国HFrEF患者研究显示，滴定至目标剂量的β受体阻滞剂较低剂量可降低全因死亡率21%，降低猝死风险31%。禁忌证包括二度及以上房室传导阻滞（未植入起搏器）、活动性哮喘、急性心衰发作期血流动力学不稳定者。3.醛固酮受体拮抗剂（MRA）：ⅠA类推荐，用于eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、血钾＜5.0mmol/L的HFrEF患者，推荐螺内酯起始剂量20mg每日1次，目标剂量20~40mg每日1次，依普利酮可用于男性乳腺增生不良反应不能耐受者，起始剂量25mg每日1次，目标剂量50mg每日1次。中国数据显示，MRA联合ARNI、β受体阻滞剂可进一步降低心衰住院风险18%。用药期间需监测血钾和肾功能，血钾≥5.5mmol/L减量，≥6.0mmol/L停药。4.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：ⅠA类推荐，无论HFrEF患者是否合并2型糖尿病，均应起始SGLT2i治疗。推荐达格列净10mg每日1次，恩格列净10mg每日1次，对于血容量不足、收缩压＜100mmHg的患者起始剂量减半，1周后加至目标剂量。中国DAPA-HF延伸研究显示，达格列净可降低中国HFrEF患者主要终点风险23%，降低心血管死亡风险24%，安全性良好，生殖器真菌感染发生率仅为1.8%，无增加酮症酸中毒风险。四类基础药物应尽早联合，尽早滴定至目标剂量或患者可耐受的最大剂量，研究显示，HFrEF患者12周内完成所有四类药物滴定并达到目标剂量，较延迟滴定可降低1年MACE风险31%。（二）其他药物治疗1.伊伐布雷定：ⅠA类推荐，用于窦性心律、心率≥70次/分的HFrEF患者，在β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量后仍心率偏快时加用，也可用于β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。起始剂量2.5mg每日2次，滴定至目标剂量7.5mg每日2次，静息心率控制在55~60次/分最佳。中国研究显示，伊伐布雷定可降低心衰住院风险19%，改善左心室重构。2.洋地黄类药物：Ⅱa类推荐，用于GDMT基础上仍有症状、合并心房颤动的HFrEF患者，小剂量地高辛0.125mg每日1次或隔日1次，监测血药浓度维持在0.5~0.9ng/ml，可改善症状，不增加死亡率。3.维立西呱：ⅠB类推荐，用于经过标准GDMT治疗后仍存在症状的HFrEF患者，尤其合并冠心病、糖尿病的患者，起始剂量2.5mg每日1次，每2周滴定至目标剂量10mg每日1次。中国VICTOR研究亚组显示，维立西呱可降低中国HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险15%，对于肾功能不全患者也有良好耐受性。（三）非药物治疗1.植入型心律转复除颤器（ICD）：ⅠA类推荐，对于HFrEF患者（LVEF≤35%），经过至少3个月GDMT治疗后，预期生存期超过1年，纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅱ~Ⅲ级，用于心源性猝死的一级预防；对于曾发生过心脏骤停、持续性室性心动过速的患者用于二级预防。2.心脏再同步化治疗（CRT）：ⅠA类推荐，对于LVEF≤35%、窦性心律、QRS时限≥150ms、左束支传导阻滞的HFrEF患者，GDMT基础上推荐CRT治疗，可改善心功能，降低死亡率。中国数据显示，CRT治疗可使60%以上的患者心功能改善1级以上，1年全因死亡率降低22%。3.经导管二尖瓣修复术（TMVR）：Ⅱa类推荐，对于慢性原发性重度二尖瓣反流、LVEF≥30%，外科手术高风险的HFrEF患者，GDMT基础上可考虑TMVR治疗，改善症状和预后。四、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数改善的心衰（HFimpEF）治疗1.HFmrEF：中国HFmrEF占所有心衰患者的25%~30%，病因以冠心病、高血压为主，多数合并糖尿病。本指南推荐：ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i均为Ⅱa类推荐，基于最新中国EMPORIUM-HF研究显示，SGLT2i可降低HFmrEF患者心衰住院和心血管死亡风险18%，因此推荐优先起始SGLT2i，再加用其他三类GDMT药物，滴定至目标剂量或最大耐受剂量。积极控制基础疾病，如冠心病血运重建、控制血压血糖，改善预后。2.HFimpEF：HFimpEF患者虽然LVEF恢复至≥40%，但多数仍存在亚临床心肌重构，本指南推荐坚持所有GDMT药物治疗，ⅠA类推荐，研究显示，停药患者LVEF再次下降的风险升高3倍，MACE风险升高2.4倍；对于LVEF长期稳定在50%以上、症状完全缓解的患者，可在密切监测下逐步减量，不建议完全停药。五、射血分数保留的心衰（HFpEF）治疗HFpEF占中国心衰患者的40%~50%，近年循证证据取得重大进展，本次指南更新了治疗推荐：1.基础管理：ⅠA类推荐，积极控制心血管危险因素：血压控制在130/80mmHg以下（合并高血压者），冠心病患者规范二级预防，房颤患者控制心室率或抗凝治疗，肥胖患者减重（BMI控制在18.5~23.9kg/m²），糖尿病患者控制血糖。2.利尿剂：ⅠA类推荐，对于存在容量潴留的HFpEF患者，使用利尿剂减轻水肿和呼吸困难，改善症状，根据容量状态调整剂量，避免低血容量和电解质紊乱。3.SGLT2i：ⅠA类推荐，无论HFpEF患者是否合并糖尿病，均推荐起始SGLT2i治疗（达格列净10mg每日1次或恩格列净10mg每日1次）。中国DELIVER研究亚组显示，SGLT2i可降低中国HFpEF患者心血管死亡或心衰住院风险19%，改善患者运动耐量和生活质量，全因死亡风险呈下降趋势，因此作为首选推荐。4.ARNI：Ⅱa类推荐，对于SGLT2i治疗后仍有症状的HFpEF患者，尤其是LVEF偏低（50%~55%）、合并高血压者，推荐使用ARNI，可降低心衰住院风险。PARAGON-HF研究中国亚组显示，ARNI较ARB可降低HFpEF患者主要终点风险15%。5.MRA：Ⅱb类推荐，对于LVEF＜55%、eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、血钾＜5.0mmol/L的HFpEF患者，可在SGLT2i、ARNI基础上加用小剂量螺内酯，降低心衰住院风险，需监测血钾和肾功能。6.心房颤动的处理：HFpEF合并房颤患者，推荐CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性进行抗凝治疗，ⅠA类推荐，优先选用新型口服抗凝药（NOAC）；对于有症状的房颤患者，可考虑导管消融，改善心功能，Ⅱa类推荐。六、急性心力衰竭治疗急性心衰是心衰患者住院的主要原因，中国急性心衰住院患者30天死亡率约为4.1%，1年死亡率约为15.6%，指南推荐分级诊疗路径：（一）初始评估与处理急性心衰患者入院后立即评估血流动力学状态，分为暖湿（最常见，容量潴留，血压正常或升高）、暖干（无容量潴留，血压正常）、冷湿（容量潴留+低灌注）、冷干（低血容量+低灌注），根据分型处理：1.氧疗与无创通气：对于存在低氧血症（SpO₂＜90%）的患者，立即给予氧疗；对于急性心源性肺水肿合并呼吸衰竭的患者，优先给予无创正压通气（NIPPV），ⅠA类推荐，可迅速改善呼吸困难，降低气管插管率，降低30天死亡率。2.利尿剂：对于容量潴留的急性心衰患者，首选静脉袢利尿剂，ⅠA类推荐，平时口服利尿剂的患者，静脉剂量为口服剂量的1~2倍，给药方式优先持续静脉输注，比弹丸注射更平稳，不良反应更少。对于利尿剂反应不佳（利尿剂抵抗）的患者，推荐联合噻嗪类利尿剂或托伐普坦，托伐普坦对于合并低钠血症的患者效果更佳，Ⅱa类推荐，不推荐常规使用大剂量利尿剂，增加肾损伤风险。中国研究显示，托伐普坦联合袢利尿剂可提高利尿效果，纠正低钠血症，不影响肾功能。3.血管活性药物：对于低灌注低血压（收缩压＜90mmHg）的患者，给予血管活性药物维持血压：去甲肾上腺素：作为首选升压药，Ⅱa类推荐，较多巴胺更安全，心律失常发生率更低，升高血压效果更稳定；正性肌力药物：对于心源性休克、低心排血量综合征的患者，使用米力农或左西孟旦，左西孟旦不增加心肌耗氧量，对于合并冠心病的患者更优，Ⅱa类推荐，待血流动力学稳定后尽早停用，避免长期使用增加死亡率。4.血管扩张剂：对于血压正常或升高、无低血压的急性心衰患者，存在呼吸困难、肺水肿，可给予静脉硝酸酯或硝普钠，减轻心脏前后负荷，改善症状，Ⅱa类推荐，收缩压＜90mmHg时避免使用。（二）病因处理对于急性冠脉综合征合并急性心衰患者，尽早行冠状动脉造影和血运重建，ⅠA类推荐；对于高血压急症诱发的急性心衰，积极降压治疗，1小时内平均动脉压降低不超过25%，2~6小时降至160/100mmHg以下；对于房颤伴快速心室率诱发的急性心衰，血流动力学不稳定者立即电复律，稳定者给予药物控制心室率。（三）机械循环支持对于难治性心源性休克，药物治疗不能稳定血流动力学，可使用主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、左心室辅助装置（LVAD）等机械循环支持，作为过渡治疗，为后续心脏移植或长期治疗争取时间，Ⅱa类推荐。七、终末期心力衰竭治疗终末期（D期）心衰患者预后差，治疗目标为改善症状、降低死亡率、提高生活质量：1.药物治疗：持续GDMT治疗，同时调整药物剂量维持血流动力学稳定，对于低钠血症患者纠正血钠，容量潴留患者持续利尿，必要时长期间断使用正性肌力药物改善症状，为姑息治疗选择。2.心脏移植：是终末期心衰的首选治疗方法，ⅠA类推荐，中国近年心脏移植技术成熟，1年生存率达92%，5年生存率达80%，符合适应证的患者推荐尽早评估。3.左心室辅助装置（LVAD）：对于不适合心脏移植、预期生存期超过6个月的终末期心衰患者，可植入LVAD作为目的地治疗，Ⅱa类推荐，中国LVAD植入患者2年生存率达75%以上，明显改善生活质量。4.姑息治疗与临终关怀：对于预期生存期不足6个月、不能接受高级生命支持的患者，推荐姑息治疗，缓解呼吸困难、疼痛等症状，提高终末期生活质量，ⅠB类推荐。八、心力衰竭综合管理与合并疾病处理（一）综合管理心衰是慢性进展性疾病，综合管理可降低再住院率15%~20%，降低死亡率：1.推荐建立“医院-社区-家庭”一体化管理体系，出院后1~2周门诊随访，之后每3~6个月随访一次，每次随访监测体重、血压、心率、肾功能、电解质、BNP/NT-proBNP，定期复查超声心动图。2.患者教育：推荐低盐饮食（钠盐摄入＜5g/天），限制液体摄入（＜1500ml/天，容量潴留明显者），规