(2026年)医院感染管理规章制度

(2026年)医院感染管理规章制度为衔接2025版三级公立医院绩效考核感控指标、新发突发传染病常态化防控要求及国家精准感控体系建设三年行动方案（2024-2026年）终期目标，强化医院感染全流程闭环管理，降低医源性感染传播风险，保障医患双方健康权益与医疗质量安全，制定本制度，本制度适用于全国各级各类综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院及独立设置的门诊部、诊所、护理院、康复医疗机构等所有提供医疗服务的机构。1.组织管理与职责1.1组织架构1.1.1三级公立医院、床位在100张以上的二级医院必须设置独立的医院感染管理科，不得与医务科、护理部等科室合署办公，人员配置按实际开放床位数不低于0.8‰的标准配备，其中临床微生物、流行病学、消毒学、公共卫生等专业背景人员占比不低于40%，且至少配备1名具有高级专业技术职称的人员。1.1.2床位在100张以下的二级医院、基层医疗机构必须配备至少1名专（兼）职感控人员，感控人员需接受市级以上卫生健康行政部门组织的感控专业培训并考核合格，每年累计培训时长不低于40学时。1.1.3各级医疗机构必须成立医院感染管理委员会，主任委员由医疗机构主要负责人（院长/主任）担任，副主任委员由分管医疗、后勤、药学的副院长/副主任担任，成员涵盖医务、护理、感染管理科、检验科、药学部、后勤保障部、信息科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、感染性疾病科等核心科室负责人，同时配备临床科室感控医生、感控护士代表各2名，委员会每季度召开1次例会，遇突发感染事件或重大感控问题随时召开。1.1.4各临床科室必须成立科室感控小组，组长由科室主任担任，副组长由科室护士长担任，配备至少1名专职感控医生、1名专职感控护士，负责科室日常感控管理、自查整改、培训宣教等工作，感控小组每周开展1次科室内部感控自查，每月向感染管理科上报自查报告与整改情况。1.2各主体职责1.2.1医院感染管理委员会负责审定全院感控工作规划、年度计划、应急预案及核心制度，定期研究感控工作重大问题，统筹协调各部门感控职责落实，保障感控工作所需的人员、设备、经费等资源。1.2.2感染管理科负责全院感控日常工作，具体包括感染监测与预警、风险排查与评估、培训与考核、暴发事件调查与处置、消毒灭菌效果监测、多重耐药菌防控、职业暴露处置、建筑布局感控审核等，同时负责对接属地疾病预防控制部门与卫生健康行政部门，按时上报感控相关数据与事件。1.2.3临床科室主任是科室感控工作第一责任人，负责落实各项感控规章制度，保障科室感控措施落地，感控医生与感控护士负责具体执行科室感控工作，包括科室感染病例上报、多重耐药菌患者隔离措施落实、手卫生督导、保洁人员管理、科室人员感控培训等。1.2.4后勤保障部门负责环境清洁消毒、医疗废物处置、供水供气系统维护、消毒药械与防护用品采购储备等工作，确保相关物资符合国家质量标准，供应及时。1.2.5信息部门负责配合感染管理科建设智慧感控平台，实现各信息系统数据互联互通，保障感控数据自动采集、实时传输、准确分析。1.2.6全体医务人员、工勤人员、保洁人员、安保人员及第三方服务人员均是感控工作第一责任人，必须严格遵守各项感控规章制度，主动参与感控培训，落实感控措施，发现感染风险及时上报。2.医院感染监测与预警2.1监测范围与内容2.1.1全院综合性监测：覆盖所有住院患者、门诊患者及医务人员的医院感染情况，包括感染发病率、感染部位分布、病原体分布、耐药情况等，监测周期为全年连续监测。2.1.2目标性监测：针对重点部门（ICU、新生儿病房、手术室、血液透析室、内镜中心等）、重点环节（导管相关感染、手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等）、重点人群（免疫低下患者、老年患者、新生儿、肿瘤化疗患者、器官移植患者等）开展专项监测，每月形成监测报告，反馈至相关科室并提出改进建议。2.1.3暴发监测：建立医院感染暴发预警机制，及时发现聚集性感染病例，3例及以上同种同源疑似感染病例判定为疑似医院感染暴发，10例及以上判定为重大医院感染暴发。2.1.4消毒灭菌效果监测：包括空气、物体表面、医务人员手、消毒器械、消毒剂、灭菌物品、透析用水、内镜消毒效果等监测，严格按照国家规定的频次与标准开展，监测合格率必须达到100%。2.1.5多重耐药菌监测：重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）等多重耐药菌的检出率、感染率、传播情况，每季度向全院通报监测结果。2.1.6职业暴露监测：监测医务人员及工勤人员的职业暴露情况，包括暴露类型、暴露源、处置情况、随访结果等，每季度分析职业暴露原因，提出改进措施。2.1.72026年新增呼吸道传染病院感专项监测、医疗器械生物膜感染监测、医疗废物全流程追溯监测，纳入常规感控监测体系，每月上报监测数据。2.2监测方法与预警处置2.2.1二级以上医院必须100%建成智慧感控平台，实现与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、护理信息系统（NIS）、影像信息系统（PACS）、手卫生监测系统、环境消毒监测系统、消毒供应追溯系统、医疗废物追溯系统的互联互通，所有感控数据自动采集、实时上传，无需人工上报，确保数据真实、准确、完整。2.2.2智慧感控平台需具备实时预警功能，通过整合患者体温、血象、炎症指标、微生物培养结果、影像学表现、抗菌药物使用情况、侵入性操作留置时间等数据，运用人工智能算法自动识别疑似感染病例与聚集性感染风险，预警响应时间不超过2小时，感控人员接到预警后24小时内完成核实与处置，形成预警处置记录。2.2.3发现疑似医院感染暴发后，感染管理科必须在12小时内组织开展流行病学调查，核实病例诊断，确定感染来源与传播途径，24小时内提交初步调查报告，同时上报属地卫生健康行政部门与疾病预防控制部门，重大医院感染暴发必须在2小时内上报。2.2.4医院感染暴发处置实行“边调查、边控制”原则，第一时间采取病例隔离、环境消毒、密切接触者医学观察、相关诊疗操作暂停、人员管控等措施，防止疫情扩散，调查结束后必须开展根因分析（RCA），制定整改方案，落实整改措施，跟踪整改效果至少3个月，确保同类事件不再发生。2.2.5环境卫生学与消毒灭菌效果监测不合格的，必须立即查找原因，采取整改措施，重新采样监测合格后方可恢复使用，连续2次监测不合格的，暂停相关区域或设备的使用，直至整改到位。3.重点部门感控管理3.1手术室3.1.1严格划分洁净区、准洁净区、污染区，人流、物流、污物流分开设置，不得交叉逆行，三级医院手术室必须配备空气净化效果实时监测装置，实时监测温湿度、压差、尘埃粒子数、菌落数等指标，空气质量不达标自动预警，立即停止手术并排查原因。3.1.2手术人员严格执行外科手消毒规范，手卫生依从性与合格率均需达到100%，严格遵守无菌技术操作规程，连台手术之间的清洁消毒时间不得少于30分钟，感染手术必须在专用感染手术间进行，术后终末消毒采用过氧化氢等离子体消毒联合物表擦拭消毒，消毒效果经采样合格后方可开展下一台手术。3.1.3手术部位感染实行按风险分级管控，Ⅰ类切口手术部位感染率不得超过0.5%，术前皮肤准备采用剪毛方式，不得剃毛，术前预防性抗菌药物使用时机严格控制在术前0.5-1小时（剖宫产手术为结扎脐带后），术中患者体温维持在36℃以上，术后每日评估手术切口情况，及时发现感染迹象并处置。3.1.4手术器械必须由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌，不得在手术室内自行处理，植入物与外来器械必须提前送消毒供应中心处理，生物监测合格后方可使用，紧急情况下使用的植入物必须标注“紧急使用”标识，24小时内补做生物监测，结果不合格立即召回并追踪患者情况。3.2重症医学科（ICU）3.2.1严格落实手卫生、无菌操作、隔离防控等核心措施，导管相关血流感染（CLABSI）发病率控制在0.8‰以下，呼吸机相关肺炎（VAP）发病率控制在1.2‰以下，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率控制在0.9‰以下。3.2.2单人隔离病房数量不低于总床位数的10%，用于收治多重耐药菌感染、疑似特殊病原体感染、免疫功能极度低下患者，患者诊疗用品专人专用，环境消毒采用每日2次含氯消毒剂擦拭+每日1次终末空气消毒，多重耐药菌感染患者标识实行腕带、床头卡、病历、输液卡、检验单“五统一”，确保所有接触患者的人员均能识别感染风险。3.2.3严格落实侵入性操作的每日评估制度，每日评估导管、呼吸机、导尿管的留置必要性，尽早拔除，减少留置时间，中心静脉导管置管优先选择锁骨下静脉，尽量避免股静脉置管，呼吸机辅助通气患者采用半卧位（床头抬高30-45°），每日进行口腔护理2次，定期更换呼吸机管路，冷凝水及时倾倒。3.3消毒供应中心3.3.1严格执行“回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查包装-灭菌-储存-发放”的工作流程，人流、物流由污到洁，不得交叉逆行，工作区域温度、湿度、空气洁净度符合国家相关标准。3.3.2所有复用医疗器械、器具、物品必须实现全流程追溯，追溯信息包括器械名称、规格、数量、回收时间、清洗人员、清洗参数、消毒参数、检查包装人员、灭菌人员、灭菌参数、灭菌批次、发放科室、使用患者姓名与住院号等，追溯记录保存期限不得低于3年，确保出现问题可精准溯源。3.3.3灭菌质量实行每锅物理监测、每包化学监测、每周生物监测，植入物与外来器械每批次进行生物监测，合格后方可发放，灭菌物品储存按要求摆放，距离地面≥20cm，距离墙面≥5cm，距离天花板≥50cm，储存环境温度低于24℃，湿度低于70%，纸塑包装无菌物品有效期为6个月，棉布包装无菌物品有效期为14天，梅雨季节（每年6-8月）缩短为7天。3.4其他重点部门3.4.1新生儿病房：实行无陪护管理，探视采用视频探视方式，确需进入的工作人员必须严格执行手卫生、更衣换鞋、戴帽子口罩，新生儿用品专人专用，奶具一人一用一消毒，暖箱每日清洁消毒，每周更换终末消毒，早产儿、低体重儿等高危新生儿安排在单独区域，避免交叉感染，新生儿医院感染发病率控制在3%以下。3.4.2血液透析室：严格划分清洁区、半污染区、污染区，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染患者必须分区分机透析，透析器、管路等一次性用品不得复用，透析用水每月监测内毒素含量，每3个月监测细菌总数，合格率必须达到100%，透析机每次使用后消毒，每日终末消毒，丙肝抗体阳转率控制在0.1%以下。3.4.3内镜中心：严格执行“一人一镜一消毒”制度，软镜清洗消毒采用自动清洗消毒机，人工清洗仅作为预处理环节，高水平消毒内镜每次消毒后进行生物学监测，合格率100%，不同部位内镜的诊疗工作分室进行，内镜储存柜保持干燥清洁，每日消毒。3.4.4感染性疾病科：严格落实“三区两通道”要求，发热门诊、肠道门诊独立设置，配备独立的检验、影像、药房、收费等设施，实现闭环管理，接诊发热患者、疑似传染病患者时，严格落实预检分诊、筛查、隔离、报告制度，不得漏诊、误诊。3.4.5检验科：严格执行生物安全管理规定，二级以上医院检验科必须达到生物安全二级（BSL-2）标准，高致病性病原微生物的采集、运输、储存、检测严格遵守国家相关规定，不得擅自开展高致病性病原微生物检测，实验室人员严格执行个人防护，实验废弃物按医疗废物规范处置，防止实验室感染与病原微生物泄漏。4.重点环节感控管理4.1手卫生管理4.1.1全院手卫生设施配备率达到100%，每个病床旁、诊疗车、治疗室、换药室、卫生间、电梯口等区域均配备速干手消毒剂，重点部门配备非手触式水龙头、干手器、洗手液，速干手消毒剂使用量按实际开放床位数计算，每月每床不低于50ml。4.1.2全院医务人员手卫生依从性达到95%以上，重点部门（手术室、ICU、新生儿病房、感染性疾病科等）达到100%，手卫生合格率达到100%，每季度开展手卫生效果监测，包括医务人员手细菌菌落总数监测、手卫生执行情况督导检查，检查结果与个人绩效、科室绩效挂钩。4.1.3定期开展手卫生宣传培训，每年至少组织2次手卫生专项活动，提高全体工作人员的手卫生意识，将手卫生纳入新员工岗前培训必考内容，考核合格后方可上岗。4.2消毒灭菌管理4.2.1消毒药械、一次性医疗用品必须从正规渠道采购，索证齐全，符合国家相关质量标准，不得使用过期、失效、不合格的消毒药械与一次性医疗用品，一次性医疗用品不得重复使用。4.2.2消毒剂的配制与使用严格按照说明书执行，含氯消毒剂现配现用，使用时间不超过24小时，皮肤黏膜消毒剂开启后使用时间不超过7天，小包装皮肤消毒剂（≤60ml）开启后使用时间不超过7天，消毒剂浓度每日监测并记录，不合格的立即更换。4.2.3环境清洁消毒实行“分区负责制”，不同区域的保洁工具分开使用，标识清晰，用后消毒、晾干存放，普通病房每日清洁消毒2次，重点部门每日清洁消毒3次，遇污染随时消毒，患者出院、转科、死亡后必须进行终末消毒，消毒效果记录完整。4.2.4空气消毒采用自然通风、空气消毒机、紫外线照射等方式，有人环境采用空气消毒机或自然通风，不得使用紫外线照射，无人环境可采用紫外线照射，每次照射时间不少于30分钟，紫外线灯强度每半年监测1次，强度低于70μW/cm²的及时更换。4.3医疗废物管理4.3.1医疗废物严格分类收集，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分别放入对应的专用包装物或容器内，标识清晰、规范，盛装量不得超过容器的3/4，封口严密，损伤性废物必须放入符合国家标准的利器盒内，禁止将医疗废物混入生活垃圾。4.3.2医疗废物实行专人收集、转运，每日按规定路线转运至医疗废物暂存处，交接记录双签字，记录包括废物种类、数量、交接时间、交接人员等，医疗废物暂存处的贮存时间不得超过48小时，定期消毒，每日消毒2次，有防鼠、防蚊蝇、防渗漏、防儿童接触等设施。4.3.3二级以上医院必须建立医疗废物全流程追溯系统，采用扫码方式记录医疗废物从产生科室、收集转运、暂存到处置单位的全流程信息，确保出现问题可精准溯源，追溯记录保存期限不得低于3年。4.4抗菌药物临床应用管理4.4.1严格落实抗菌药物分级管理制度，三级医院抗菌药物使用率控制在50%以下，二级医院控制在60%以下，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，门诊抗菌药物使用率控制在10%以下，急诊控制在20%以下。4.4.2接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%，限制使用级抗菌药物送检率不低于60%，特殊使用级抗菌药物送检率不低于80%，病原学送检结果及时反馈，根据药敏结果调整抗菌药物治疗方案，实现精准用药。4.4.3多重耐药菌感染患者实行“接触隔离+精准治疗”，感染管理科接到多重耐药菌报告后，24小时内督导科室落实隔离措施，药学部协助制定个体化抗菌药物治疗方案，定期开展多重耐药菌防控效果评估，MRSA检出率控制在10%以下，CRE检出率控制在2%以下。5.重点人群感控管理5.1免疫功能低下患者（包括肿瘤化疗患者、器官移植患者、造血干细胞移植患者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂患者等）：实行个体化感控方案，优先安排在单人病房或正向气流病房，减少探视人员，探视人员必须戴口罩、手消毒，医护人员进入病房必须穿隔离衣，每周开展1次感染风险评估，根据评估结果调整防控措施，必要时进行预防性用药。5.2老年患者（65岁以上）、长期卧床患者：落实肺部感染、尿路感染、压疮、坠积性肺炎等感染预防措施，每2小时翻身拍背1次，每日口腔护理2次，导尿管每日评估留置必要性，尽早拔除，鼻饲患者采用半卧位，防止误吸，合理使用抗菌药物，避免菌群失调。5.3新生儿、儿童患者：严格落实手卫生、消毒隔离措施，新生儿暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，奶具、衣物一人一用一消毒，儿童病房实行陪护准入制度，陪护人员必须健康，无感染性疾病，不得随意串病房，儿童玩具定期消毒。5.4手术患者：术前评估患者感染风险，对有基础疾病的患者术前积极纠正，控制血糖、血压，改善营养状况，术后加强病情观察，及时发现感染迹象，尽早处置。6.职业防护与医务人员健康管理6.1各级医疗机构必须为医务人员提供符合国家标准的个人防护用品，根据不同岗位的风险等级配备相应的防护用品，包括口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏、鞋套等，确保医务人员按需取用。6.2建立职业暴露处置与报告制度，发生职业暴露（针刺伤、黏膜暴露、皮肤接触污染物等）后，当事人必须立即采取局部处理措施（挤血、冲洗、消毒），然后上报感染管理科，感染管理科24小时内组织暴露风险评估，必要时提供预防性用药与跟踪随访服务，所有职业暴露必须登记造册，定期分析原因，提出改进措施。6.3定期组织医务人员健康体检，三级医院重点部门（ICU、手术室、感染性疾病科、检验科、血液透析室等）医务人员每半年体检1次，其他科室每年体检1次，体检项目包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病筛查，建立医务人员健康档案。6.4按国家规定为医务人员免费接种相关疫苗，包括乙肝疫苗、流感疫苗、新冠疫苗等，2026年要求医务人员乙肝疫苗全程接种率达到100%（有禁忌症的除外），流感疫苗接种率不低于80%，特殊岗位医务人员（感染性疾病科、发热门诊等）接种率达到100%。6.5合理安排医务人员工作时间，避免过度劳累，关注医务人员心理健康，提供心理疏导服务，减轻医务人员工作压力与心理负担。7.培训与考核7.1实行分层分类感控培训制度，新入职人员岗前感控培训时长不低于8学时，考核合格后方可上岗；临床医师、护士每年感控培训时长不低于16学时；工勤人员、保洁人员、安保人员每年培训时长不低于12学时；感控专职人员每年市级以上专业培训时长不低于40学时，省级以上培训时长不低于16学时。7.2培训内容包括医院感染防控基本知识、重点部门感控要求、医院感染暴发处置流程、手卫生、无菌技术、多重耐药菌防控、职业暴露处置、新发传染病防控、生物安全、医疗废物管理等，根据不同岗位的需求设置针对性培训内容，提高培训效果。7.3考核采用线上+线下、理论+实操相结合的方式，每季度组织1次全院感控考核，考核结果与个人绩效、职称晋升、评优评先、岗位聘用挂钩，科室感控考核结果与科室绩效、科室主任年度考核、科室评优评先挂钩，感控工作考核权重不低于医疗质量考核总权重的15%。7.4建立感控培训考核档案，记录每个人的培训时长、考核成绩，确保全员覆盖、全员合格。8.智慧感控与信息化管理8.1二级以上医院必须在2026年6月底前建成符合国家标准的智慧感控平台，实现与HIS、LIS、NIS、PACS、手卫生监测系统、环境监测系统、消毒供应追溯系统、医疗废物追溯系统、应急指挥系统的全面互联互通，所有感控数据自动采集、实时传输、智能分析，消除“信息孤岛”。8.2智慧感控平台需具备以下功能：医院感染实时监测与预警、多重耐药菌监测与溯源、重点环节感染风险评估、手卫生依从性自动监测、消毒灭菌效果监测、医疗废物全流程追溯、感控数据统计分析、感控培训考核、应急指挥调度等，能够自动生成各类感控指标报表，每月推送至各科室与院领导，为感控决策提供数据支撑。8.3鼓励三级医院探索应用人工智能（AI）、物联网（IoT）、大数据等技术提升感控精准度，包括AI辅助感染风险预警与决策、物联网手卫生智能提醒、智能消毒机器人、智能体温监测、人员定位追踪等，逐步实现感控工作从“事后处置”向“事前预防”转变。8.4严格落实感控数据安全管理规定，加强患者信息与感控数据的保密管理，防止数据泄露，建立数据备份机制，确保数据安全、完整、可用。9.监督管理与持续改进