血液透析患者血管通路护理课件

护理专题血液透析患者血管通路护理守护生命线·规范护理·精准防控2026年课程导览01通路基石血管通路的重要性与类型认知02优选决策通路选择原则与术前评估03内瘘护理全周期内瘘护理要点与操作规范04导管管理导管并发症预防与应急处理05防控提升并发症识别、指南更新与质量改进通路基石血管通路是透析患者的生命线认识通路，是规范护理的第一步01血管通路为何是生命线“每一条通路都承载着患者的生命希望，规范护理是守护它的核心手段。”110万维持性血透患者22%通路相关并发症占住院原因为什么血管通路是生命线通路定义与作用血液进出人体与透析设备的通道，直接决定透析效果与患者生存质量。通畅率与并发症关联通路通畅率每降低

10%，并发症发生率升高约

23%。通路失功的后果是导致透析患者住院和死亡的重要原因之一。三大通路类型总览自体动静脉内瘘（AVF）动脉与邻近静脉吻合，使静脉动脉化后使用。成熟期

4-8周，管壁增厚、管腔扩张，可耐受反复穿刺。移植物动静脉内瘘（AVG）采用聚四氟乙烯等人工材料建立皮下隧道通路。适用于自体血管条件不足的患者。中心静脉导管（CVC）分为带隧道涤纶套导管（TCC）与无隧道导管（NCC）。可立即使用，常用于紧急透析或短期过渡。三类通路通畅率差异显著AVF的1年通畅率高达85%~92%，是长期透析的黄金标准通路选择决定透析质量自体动静脉内瘘以

90%

的1年通畅率成为长期透析首选，移植物内瘘为

75%，中心静脉导管仅

50%。三类通路通畅率对比1年通畅率逐级递减三类通路感染风险对比CVC感染风险是AVF的

30倍以上，通路选择必须优先内瘘三类通路感染率对比（AVF/AVG/CVC，次/1000通路日）通路失功的沉重代价对患者的影响中心静脉狭窄发生率高达

30%~40%长期使用CVC的全因死亡率较AVF使用者高

20%~30%通路失功导致透析中断，严重影响生存质量对医疗资源的影响反复手术修复增加医疗费用与住院次数血栓、感染等并发症加重护理负荷通路重建周期长，影响透析连续性优选决策内瘘优先，长期优先选对通路，为长期透析奠定基础选对通路，为长期透析奠定基础02内瘘优先的选路原则自体动静脉内瘘（AVF）→

移植物内瘘（AVG）→

中心静脉导管（CVC）—内瘘优先的选路原则血管通路规划应在透析前

3-6个月

启动，实现"通路优先"—选路建议感染风险对比AVF感染风险仅为CVC的1/20，是公认的首选通路。手术部位原则遵循"从远到近、先非优势侧后优势侧、先上肢后下肢"原则。首选术式优先选择腕部桡动脉-头静脉内瘘，该术式并发症少、远期通畅率优于高位瘘。术前动脉系统评估术前动脉评估是通路手术安全性的第一道关口评估标准桡动脉术前直径要求

≥1.5mm，肱动脉内径

≥2.0mm排除明显狭窄（狭窄率

<50%）、钙化及闭塞糖尿病、高血压病史超

10年者，需常规评估前臂动脉钙化程度中重度钙化患者AVF成熟失败率升高

2.3倍检查手段超声评估是首选方法，灵敏度达

92%，特异度

97%Allen试验阴性是建立桡-头AVF的必要条件疑似尺动脉交通异常者，推荐常规行超声检查术前静脉系统评估静脉评估标准头静脉直径要求≥2.0mm，无静脉闭锁、节段性狭窄前臂头静脉条件不足时，可评估上臂头静脉、贵要静脉中心静脉筛查（重点）有同侧中心静脉置管史者，狭窄发生率可达

23%~40%术前必须评估中心静脉通畅性，明确有无狭窄或闭塞必要时行

CT静脉成像或数字减影血管造影明确病变范围通路建立的时机规划eGFR水平行动要求<25ml/(min·1.73m²)启动血管通路评估与规划<15ml/(min·1.73m²)完成AVF建立预计12个月内透析完成首次AVF建立eGFR单位为ml/(min·1.73m²)血管通路无法即用即建，AVF成熟期至少

4-8周，必须提前规划糖尿病肾病提前

6-12个月

进行血管评估避免急诊临时置管减少感染与中心静脉狭窄风险特殊人群的通路选择高龄患者2项80岁以上计算脆弱性指数，评分

≥5分

优先考虑带袖套导管预期生存期<2年

者，可合理选择AVG或隧道导管，不强求AVF糖尿病患者2项血管钙化、内膜增生风险高需提前预留

4-12周

成熟时间CT钙化评分≥3级

禁用桡动脉吻合肥胖患者2项BMI>30kg/m²

者需采用贵要静脉转位或腋动脉吻合等深部通路术后需使用加长穿刺针（≥25mm）并配合超声引导内瘘护理看、摸、听，守护每一处细节全周期规范护理，延长通路寿命03内瘘术后早期护理体位与伤口术后第一天患肢制动并抬高过心脏，持续

3-5天

以消肿。伤口敷料保持干燥，7-10天

内不沾水，避免自行换药。渗血、渗液、纱布湿透时立即报告医生。术后观察每日触摸吻合口处震颤，听诊血管杂音判断内瘘是否通畅。术侧肢体禁止测血压、穿刺及压迫。保持局部清洁干燥，避免碰撞、受压。循序渐进的功能锻炼第一阶段·24小时内术后第1天轻缓屈伸·忌过度用力轻轻活动手指，做屈伸动作，避免过度用力。第二阶段·术后1周握弹力球训练每次握

10秒、松

5秒伤口愈合良好后开始；10-15次为一组，每天

3-4组，每次

5-10分钟。第三阶段·术后14天拆线后持续握球强化每次

15分钟·每天≥3次持续握球运动，每次

15分钟，每天至少

3次；促进血液循环，增强血管弹性与血流。每日自查：看摸听三部曲每日早晚各查一次，早发现是挽救内瘘的关键每日早晚各查一次，早发现是挽救内瘘的关键看观察内瘘侧手臂有无肿胀、淤青、皮肤发红、异常凸起注意穿刺点有无渗血、渗液摸手指轻触内瘘吻合口附近，感受持续震颤震颤减弱或消失，提示内瘘狭窄或血栓听用听诊器或贴近听诊，闻及持续"呼呼"血管杂音杂音减弱、变调或消失需立即就医穿刺操作规范避开风险，从源头减少血管损伤与血肿发生穿刺位置选择遵循绳梯式穿刺，避免同一部位反复穿刺。穿刺点距吻合口

≥3cm，动静脉针间距

≥5cm。避免定点穿刺，防止假性动脉瘤与血栓形成。操作规范严格无菌操作，穿刺前确认皮肤清洁与消毒。进针角度一般

15-30度，动作轻柔准确，避免反复穿刺。2025指南将超声引导穿刺升级为强推荐，A级证据支持其降低血肿发生率。透析后规范止血力度要适中以不出血且能摸到震颤为准过紧阻断血流易致血栓，过松则引发皮下血肿时间要充足自体动静脉内瘘压迫

30-60分钟，人工血管内瘘

60-120分钟凝血功能差者适当延长，每

10分钟

松绑观察一次位置要准确指压或绑带置于皮肤穿刺点上方（近心脏侧），而非刺入点正上方止血后

24小时

内保持穿刺点干燥清洁，不沾水日常生活保护禁忌绝对禁止事项禁止医疗操作内瘘侧手臂

禁止

测血压、抽血、输液、注射随身佩戴禁止

佩戴手表、手镯、紧袖口衣物皮肤保护禁止

抓挠、摩擦内瘘部位，防止皮肤破损感染负重与保护要求负重限制负重不超过

3-5公斤，不做拖地、搬物等用力动作睡眠姿势避免压迫内瘘侧肢体，使用保护枕维持肢体位置衣物穿脱穿脱衣物先穿内瘘侧、后脱内瘘侧VS温度与清洁管理清洁规范基础温水清洗每日用温水（37-40℃）清洗内瘘侧肢体，动作轻柔清洁用品避免刺激性肥皂或清洁剂防水保护透析当天穿刺部位严格避免沾水，洗澡只能淋浴不能盆浴温度管理关键冬季保暖冬季注意瘘侧肢体保暖，避免血管受冷挛缩严禁热敷严禁使用热水袋、暖宝宝热敷内瘘，禁止汗蒸、桑拿防烫原则保暖防止烫伤与血管过度扩张VS导管管理早识别，早干预，强无菌规范导管护理，守住安全底线04导管出口消毒规范规范导管护理30%感染风险降低规范导管护理可使感染风险降低约

30%↓正向结果1消毒范围碘伏消毒导管出口及周围皮肤范围直径不小于

10cm2环形手法由内向外以穿刺点为中心环形消毒，待自然干燥后操作3手卫生严格防护操作前后严格手卫生，穿戴无菌手套敷料更换要求普通透明敷料更换周期

7天，纱布敷料

3天潮湿、污染、脱落时立即更换导管感染的识别与处置出口感染局部局部表现表现为穿刺部位红肿、疼痛、脓性分泌物渗出局部处理每日碘伏消毒2-3次，必要时遵医嘱涂抹抗生素软膏血流感染（急症）急症全身表现突发高热、寒战、血压下降、乏力恶心紧急处置立即通知医生，暂停透析，采集血培养标本药物支持遵医嘱静脉输注抗生素，密切监测生命体征关键决策导管相关血流感染需立即拔除可疑导管VS导管血栓的预防策略规范冲封管基础封管透析结束后用肝素盐水按规范封管，确保管内无血液残留冲洗输注高粘稠度药物后，每

4小时

进行脉冲式冲洗目的防止药物积聚与血液凝固抗凝策略推荐首选推荐

枸橼酸钠

作为首选抗凝剂，可行体外局部抗凝肝素肝素全身抗凝首剂

0.3-0.5mg/kg，追加

5-10mg/h停药透析结束前

30-60分钟

停止追加VS导管血栓的识别与溶栓🔍堵塞识别3项血流速度明显减慢达不到透析要求血液无法引出或回输导管内可触及血栓硬块回抽血液呈鲜红色或见血栓团块可确诊💉溶栓处理3项非血栓性堵管生理盐水

20ml

脉冲式冲洗血栓性堵管尿激酶

50万U

稀释液

10ml

缓慢灌注保留30分钟每

5分钟

尝试抽吸，观察出血倾向导管移位与脱出防控固定规范3项专用固定装置导管与皮肤呈30-45度角固定透析前超声确认确认导管深度避免频繁变换体位过度活动导致移位紧急处理3项导管脱出无菌纱布压迫穿刺点止血联系血管外科会诊超声引导下重新处理透析中血流下降、跨膜压升高警惕导管移位防控提升精准护理，守护生命通路以规范促质量，以质量保安全05内瘘急性并发症识别急性血栓急诊表现震颤、杂音消失，手臂发冷、胀痛黄金时间6小时内是血栓溶解黄金时间，延误可致内瘘永久失效处置应立即停用内瘘，送医处理内瘘感染警惕表现穿刺点红肿、发烫、疼痛、流脓，可伴发热处置不可自行挤脓，需立即就医遵医嘱用抗生素预防日常保持穿刺点干燥、避免接触污物是预防核心内瘘慢性并发症识别约20%~40%透析患者会出现不同程度的血管通路狭窄并发症典型表现处理方向血管狭窄低血流量、震颤减弱球囊扩张或手术修复假性动脉瘤内瘘处局限性鼓包小者弹性绷带压迫，大者手术窃血综合征手指发冷、活动后疼痛评估吻合口，必要时手术肿胀手综合征手背浮肿、静脉回流障碍长期肿胀需重建内瘘通路异常应急处理流程1第一步·处置原则立即停用第一时间·切断风险怀疑血栓、感染时

立即停止使用避免加重损伤2第二步·判读症状快速评估查体征·记细节触摸震颤、听诊杂音，观察局部红肿、渗血情况记录发生时间与伴随症状3第三步·按因应对分级处置争窗口·控出血急性血栓

6小时内

送医，争取溶栓窗口感染遵医嘱抗感染，严重时

切开引流或手术渗血出血

立即压迫止血

并抬高患肢2025指南核心更新四维监测与强推荐，推动血管通路护理从经验走向精准2025版指南核心更新5项多学科制定肾脏病学分会联合血管外科、介入放射科共同制定，新增护理专家与患者代表席位患者偏好评估首次引入评估工具，在通路选择中设置患者意愿权重指标超声引导升级由弱推荐升级为强推荐，A级证据支持降低血肿发生率导管时限调整长期导管由≤6个月调整为条件性推荐，需个体化评估四维监测方案临床检查+超声+血流动力学+实验室指标，每月评估一次四维监测与介入阈值临床检查每日触摸震颤、观察局部体征超声评估定期测量血流量与血管内径血流动力学监测透析中动静脉压力变化实验室指标追踪凝血功能、血常规等指标介入阈值血流速下降>20%需立即造影检查血管超声狭窄>50%应及时干预每月评估一次早期干预延长通路寿命特殊人群管理细则老年患者2项常规评估评估认知功能与跌倒风险绳梯法穿刺采用绳梯法且间隔

≥48小时个体化护理糖尿病肾病2项严