全科高危人群健康筛查工作课件

基层医疗培训全科高危人群健康筛查工作培训落实国家慢病防控战略，提升基层筛查规范化水平培训对象基层医务人员培训日期2026年08月培训内容导览01政策背景与形势慢病负担与基层防控战略定位02高危因素识别精准锁定筛查目标人群03筛查诊断标准高血压与糖尿病规范化筛查诊断04风险评估分层从筛查到分层的临床决策路径05全流程管理规范筛查、促诊、随访、转诊闭环管理政策背景与形势慢病防控，基层是主战场从国家战略到基层实践，理解全科高危人群筛查的时代背景与政策依据01慢病已成我国首要健康威胁88.5%慢性病死亡占总死亡70%疾病负担占比以上高血压成人患病率

31.6%估算患病人数

超

2.45亿控制达标率

不足

20%农村人群趋势：患病率持续攀升并发症负担：脑卒中、心梗、肾衰竭2型糖尿病成人患病率：持续上升，发病日趋年轻化估算患病人数

约

1.4亿控制达标率

不足

50%农村人群趋势：患病率快速增长并发症负担：慢性肾病

32.6%、视网膜病变

16.3%基层医疗卫生机构承担筛查、诊断、随访、管理核心职能，是全人群慢病防控的第一道防线VS高血压防控形势严峻沉默的杀手——早期常无症状，依赖症状发现必然导致漏诊2025版指南将筛查起始年龄由35岁下调至18岁，强调全人群覆盖33.3%患病率

每3人中有1人51.6%知晓率

近半数不知患病45.8%治疗率

确诊未规范干预<20%控制率

大量患者失控知晓率年龄分层与城乡对比糖尿病流行态势解析糖尿病可防可控，早期筛查和综合管理显著降低并发症发生率2025版指南将

HbA1c

纳入基层常规检测，提升筛查精准度11%成人糖尿病患病率

↑发病年轻化≈50%患者未被诊断

错失早期窗口超城市农村增速

城乡差距缩小糖尿病并发症流行数据并发症患病率/影响慢性肾脏病32.6%（约每3人1例）视网膜病变16.3%（成人失明首要原因）心脑血管事件、糖尿病足严重影响生存质量国家政策体系持续完善2024年政策启动国家卫健委等14部委联合印发《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》，明确加强基层指南培训2025年关键政策密集出台9月

高血压指南筛查年龄下调至18岁10月

基层慢病管理指导意见，2027年和2030年两阶段目标12月

糖尿病指南新增HbA1c检测、CGM监测、体重管理核心导向整合全流程服务整合基层慢病"防、筛、诊、治、管、康"全流程服务功能推进多病共防、多病共管和医防融合四类机构协同乡镇卫生院/社区卫生服务中心枢纽村卫生室基础医联体上级医院支持疾控中心指导基层筛查的挑战与机遇当前基层筛查面临的四大挑战覆盖率不足偏远地区35岁以上居民年度筛查率低，应筛尽筛尚未完全实现规范性待提升血压测量操作不规范、HbA1c检测设备未普及，影响诊断准确性识别能力弱家族史、腰围、生活方式等风险因素系统评估不足衔接不畅筛查发现疑似患者中，只筛不诊、漏诊漏治现象仍然存在政策与技术支持带来的机遇标准可依2025版指南提供标准化操作流程设备升级HbA1c检测仪纳入基层必备设备考核强化高血压规范管理率≥60%、糖尿病规范管理率≥60%纳入硬性指标制度保障紧密型医联体建设为双向转诊提供支撑高危因素识别精准识别，从高危因素入手掌握高血压、糖尿病等高危因素的识别要点，锁定筛查目标人群02高血压高危因素全景35岁起始年龄≥2项合并危险因素半年筛查频率掌握高危因素是精准筛查的第一步年龄与遗传≥45岁男性或≥55岁女性，风险随年龄显著升高父母或同胞患高血压，遗传贡献约占30%-50%体型与饮食BMI≥24kg/m²或腹型肥胖（男腰围≥90cm/女≥85cm）每日盐摄入＞5g，高钠低钾饮食为重要可干预因素行为与心理过量饮酒（男＞25g/日、女＞15g/日）、吸烟、缺乏活动长期精神紧张，合并糖尿病、高脂血症或慢性肾病35岁以上首诊必测血压，合并≥2项危险因素者纳入高危人群管理，每半年至少筛查1次糖尿病高危因素解析40岁以上合并任一项即属高危，每年至少检测空腹血糖1次基础高危因素年龄因素：≥40岁糖尿病筛查的首要触发条件体型因素：BMI≥24kg/m²超重或肥胖，中心性肥胖风险更高遗传因素：一级亲属糖尿病史父母、同胞、子女有糖尿病史代谢异常：高血压或血脂异常代谢综合征患者风险倍增特殊高危因素妊娠因素：妊娠期糖尿病史或分娩巨大儿（≥4kg）史生活方式：久坐不动缺乏体力活动、高热量饮食其他疾病/用药长期使用糖皮质激素、多囊卵巢综合征、黑棘皮病等高危人群筛查策略：每年至少检测空腹血糖1次；HbA1c纳入常规检测后，可同步评估近3个月平均血糖水平其他慢病高危因素速览重视高危因素交叉，推进跨学科全科评估多病种高危因素交叉重叠，全科筛查需全面评估、避免漏筛冠心病高危因素年龄≥45岁男性或≥55岁女性冠心病或早发心血管病家族史长期吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常胸闷胸痛症状或心电图异常COPD高危因素吸烟≥20包年或生物燃料暴露反复咳嗽、咳痰、气短喘息职业粉尘或化学物质接触史40岁以上有慢性呼吸道症状脑卒中高危因素高血压：最重要的可干预危险因素房颤、糖尿病、血脂异常、颈动脉狭窄既往短暂性脑缺血发作（TIA）脑卒中家族史高危因素交叉与联合评估从"单病筛查"转向"多病共筛"，从"发现一个"到"发现一串"代谢综合征中心性肥胖+高血压+高血糖+血脂异常，四种因素常同时出现，任何一种出现时应筛查其他三项高血压合并糖尿病约

40%-60%

的糖尿病患者合并高血压，两者互为危险因素肥胖驱动连锁风险肥胖是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的共同上游因素首诊同步测量血压、血糖、腰围一次完成主动扩展筛查发现异常项时捕捉潜在共病一档多病管理建立高危人群台账，避免碎片化高危人群识别工具与流程健康档案筛查提取年龄、既往病史、家族史，批量筛选高危对象适用：社区人群初筛首诊筛查35岁以上必测血压，40岁以上询问糖尿病风险适用：门诊日常接诊体检筛查老年/从业人员体检中嵌入血压、血糖、腰围检测适用：年度健康体检入户筛查家庭医生随访时同步开展高危因素评估适用：上门随访服务标准化识别流程（四步递进）01信息采集记录年龄、家族史、既往病史、生活方式02体格测量规范测量血压、空腹血糖、腰围、BMI03风险初判对照标准划定

正常/高危/疑似

三类04分类管理高危人群

每半年随访

建专档；疑似患者

立即促诊筛查诊断标准标准先行，规范落地基于2025版国家基层指南，掌握高血压与糖尿病的筛查诊断核心标准03高血压筛查流程与测量规范适用人群与频次成人首诊18岁及以上成人首诊必测血压（2025版指南新增）年度筛查35岁以上居民每年至少测量1次血压高危监测高危人群每6个月测量1次标准化测量三要点（2025版指南）设备精准统一使用经国际标准认证的上臂式电子血压计，淘汰水银血压计，定期校准安静放松测前30分钟禁烟、禁咖啡、禁剧烈运动，静坐5分钟后测量位置规范坐位裸露右上臂，袖带与心脏平齐，下缘距肘窝2-3cm，松紧可插入1-2指首诊操作要求双侧测量首次测量双侧上臂血压，以较高一侧为准多次取均值每侧测量2次，间隔1-2分钟，差值＞5mmHg则测第3次，取后两次平均值固定侧随访后续随访固定测量较高一侧高血压诊断标准体系诊断方式诊断标准适用场景诊室血压非同日3次，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg常规诊断首选家庭自测血压连续5-7天，平均≥135/85mmHg排除白大衣高血压24小时动态血压24h平均≥130/80；白天≥135/85；夜间≥120/70识别隐蔽性高血压特殊情形1单次≥180/110，间隔2分钟复测仍达标→确诊评估高血压急症特殊情形2首诊160-179/100-109，安静复测仍达标+医生判断→确诊风险干预精准测量，多维诊断，全周期管理临床价值白大衣高血压诊室高、家庭正常，无需药物治疗隐蔽性高血压诊室正常但夜间升高，风险等同确诊患者快速诊断路径单次≥180/110间隔2分钟复测仍达标→确诊+评估急症首诊160-179/100-109安静复测仍达标+医生判断风险→直接确诊2025版高血压指南更新要点筛查前移目标更严干预更全筛查前移·干预扩展01筛查前移18岁起首诊必测血压，筛查起始年龄从35岁降至18岁02生活方式扩展从"六部曲"扩展为"八部曲"，新增营养平衡、睡眠管理03中医首次纳入辨证分型+8种非药物疗法（针灸、太极拳等）目标更严·药物推荐0180岁以下目标诊室血压降至<130/80mmHg（原<140/90mmHg）0280岁以上目标先降至<150/90mmHg，耐受者再降至<140/90mmHg03药物推荐优先长效制剂与单片复方制剂，新增沙库巴曲缬沙坦用于合并心衰/蛋白尿糖尿病筛查流程与检测方法2025版最大变化：HbA1c新增为基层必备检测项目标准化筛查四步流程信息登记年龄、家族史、既往病史空腹血糖检测需空腹8小时以上HbA1c同步检测已配备设备常规开展结果判定与告知对照标准，分类处理检测方式诊断价值2025版变化空腹血糖筛查首选，反映即时血糖维持常规使用餐后2h血糖发现餐后高血糖，避免漏诊OGTT试验适用人群明确随机血糖有症状时可快速诊断需

≥11.1mmol/LHbA1c反映近3个月平均血糖新增为基层必备检测项目适用人群与频次•40岁以上每年至少检测空腹血糖1次•高危人群每6个月筛查1次•老年人健康体检同步检测HbA1c糖尿病诊断标准与流程图有典型症状多饮多尿多食体重下降任一指标超标即可确诊无典型症状关键阈值空腹血糖≥7.0mmol/L餐后2h≥11.1mmol/L随机血糖≥11.1mmol/LHbA1c≥6.5%两项指标同时超标：当日确诊仅一项超标：需1-2周内改日复查，两次均超标方可确诊高效锁定有症状者测一次即可避免过度诊断无症状者交叉验证减少漏诊HbA1c优先，尤其适合早期三项互补有条件时三项均查2025版糖尿病指南更新要点2025版三大升级：设备升级·药物扩面·体重管理诊断与技术升级HbA1c纳入基层必备检测仪纳入基层必备设备，同步纳入老年健康体检项目首增诊断流程图区分有症状/无症状双路径，提升基层可操作性CGM正式引入持续葡萄糖监测适用胰岛素治疗、血糖波动大、反复低血糖患者治疗与管理革新DPP-4抑制剂升级从"有条件配备"提升为"应配备"；新增固定复方制剂，服药次数减少50%体重管理入指南超重/肥胖患者3-6个月内减重5%-10%，低碳水高蛋白饮食配合每周≥150分钟运动强化三高共管从单纯降糖转向综合干预，构建代谢性疾病整体管理框架HbA1c与CGM技术应用HbA1c检测——基层新标配近2-3个月平均血糖反映平均血糖水平，比单次血糖更稳定可靠不受短期波动影响不受饮食、运动、情绪波动影响，避免偶然误差诊断切点≥6.5%确诊糖尿病；5.7%-6.4%为糖尿病前期2025版指南纳入已纳入基层常规检测，65岁以上老年人体检必查CGM持续葡萄糖监测——精准管理利器24小时连续监测皮下传感器每5-15分钟自动记录适用人群需胰岛素治疗者、血糖波动大者、反复低血糖者、妊娠期糖尿病核心指标TIR目标范围内时间、TAR高于目标时间、TBR低于目标时间基层推广意义提升血糖达标率，降低低血糖风险，减少患者往返医院频次风险评估分层分层管理，精准施策掌握心血管风险分层与糖尿病综合评估方法，指导个体化干预04高血压风险分层体系3级收缩压≥180/舒张压≥110mmHg2级收缩压160-179/舒张压100-109mmHg1级收缩压140-159/舒张压90-99mmHg很高危高危中危低危分层是干预策略制定的基础立即启动生活方式+药物治疗必要时转诊每1个月或更频繁立即启动生活方式+药物治疗每1-2个月生活方式干预1-2个月未达标启动药物每2-3个月生活方式干预3个月未达标启动药物每3-6个月血压分级结合风险分层，实现精准化、个体化治疗决策心血管危险因素评估危险因素数量风险层级特殊情形0-1个低危/中危起点—≥3个高危起点核心阈值合并

糖尿病直接进入高危独立跳级条件任何数量+临床合并症很高危冠心病、脑卒中、CKD3期以上核心阈值：≥3个危险因素即进入高危；糖尿病为独立跳级条件危险因素数量直接决定风险层级不可干预因素年龄男性

≥55岁、女性

≥65岁早发心血管病家族史一级亲属发病年龄男

＜55岁、女

＜65岁可干预因素（筛查重点）吸烟主动吸烟或长期被动吸烟血脂异常TC≥5.7mmol/L，LDL-C≥3.4mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L血糖异常空腹血糖受损（6.1-7.0mmol/L）或糖耐量异常肥胖BMI≥24kg/m²，或腰围男性

≥90cm、女性

≥85cm高同型半胱氨酸≥15μmol/L（H型高血压）靶器官损害评估要点靶器官损害一旦出现，无论血压级别，至少进入高危层靶器官损害评估标准靶器官评估项目异常标准心脏心电图左心室肥厚（Sokolow-Lyon指数

≥3.5mV）血管颈动脉超声内膜中层增厚（IMT≥0.9mm）或斑块肾脏血肌酐eGFR＜60ml/min/1.73m²肾脏尿微量白蛋白尿白蛋白/肌酐比值

≥30mg/g眼底眼底检查视网膜病变（有条件时开展）血管踝臂指数ABI＜0.9

提示外周动脉疾病基层至少完成心电图、血肌酐、尿常规/尿微量白蛋白三项发现即高危任一靶器官损害，风险分层至少为高危，应立即启动药物干预糖尿病综合评估与分层血糖控制评估空腹血糖＜7.0mmol/L餐后2h血糖＜10.0mmol/LHbA1c＜7.0%（一般患者），可个体化放宽至＜8.0%低血糖事件关注频次与严重程度并发症筛查评估肾病每年尿微量白蛋白/肌酐比值+血肌酐eGFR眼病每年眼底检查或眼底照相神经病变每年足部感觉、震动觉、踝反射足病每次随访足背动脉搏动、皮肤完整性心血管心电图、颈动脉超声合并症与风险因素评估血压＜130/80mmHgLDL-C＜2.6mmol/L（合并心血管病＜1.8）BMI＜24kg/m²生活方式吸烟、饮酒、运动、饮食评估基层风险评估工具应用基层版心血管风险评估量表年龄、性别、吸烟、SBP、BMI、糖尿病史快速估算10年心血管风险高血压危险分层速查表血压级别+危险因素+靶器官损害+合并症四维交叉快速定层糖尿病风险评分表年龄、腰围、家族史、血压机会性筛查快速评估基层风险评估实操六步法01完成基本信息采集与体格检查02获取血压分级和血糖水平03逐项核对危险因素清单04评估靶器官损害（心电图、血肌酐、尿蛋白）05对照分层标准，确定风险层级06制定个体化干预方案与随访计划宁可高估不可低估—基层条件有限时，按较高风险层级管理，必要时转诊上级医院全流程管理规范闭环管理，全程守护构建筛查-促诊-随访-转诊全流程管理闭环，落实健康守门人职责05标准化筛查全流程第一步：信息登记完整记录姓名、年龄、住址、联系方式采集既往病史、家族病史记录生活方式：吸烟、饮酒、饮食、运动统一录入基层卫生信息系统第二步：体格检查规范测量血压（静坐5分钟，右上臂，连续2次取平均）检测空腹血糖（指尖血或静脉血）测量身高、体重、腰围，计算BMI测量心率，进行心肺听诊第三步：初步判定对照慢病诊断标准，区分三类人群高危人群：具有≥1项高危因素疑似患者：达到或超过诊断切点第四步：结果告知与分类处理当场反馈筛查结果，发放健康指导单正常人群：常规健康教育高危人群：建立档案，纳入定期随访疑似患者：立即启动促诊流程疑似患者：立即启动促诊流程促诊工作机制与规范推动筛查发现的疑似患者及时确诊建档，杜绝"只筛不诊、漏诊漏治"普通疑似患者当场口头告知，发放促诊通知单明确时限、机构及携带资料7日内电话随访，记录结果高危疑似患者立即一对一宣教，讲解延误危害协助预约，24小时内电话跟进3日内上门回访，确保确诊拒诊患者沟通原因，针对性健康科普联合村（社区）干部、家属共同劝导建立专项台账，定期跟踪直至建档全程留痕：详细记录促诊时间、方式、沟通内容、患者反馈及就诊结果分层随访管理规范分层随访是实现个体化管理的核心手段高血压患者随访标准风险层级随访频率随访内容重点低危每

3-6个月血压监测、生活方式评估、用药依从性中危每

2-3个月血压+危险因素复查、药物调整高危每

1-2个月血压+靶器官功能监测、联合用药评估很高危每月

或更频繁全面评估、并发症筛查、转诊评估糖尿病患者随访标准血糖达标、无并发症每

3个月

随访1次血糖未达标或出现并发症每

1-2个月

随访1次年度必检项目空腹血糖、HbA1c、尿微量白蛋白/肌酐比值、眼底检查、足部检查随访方式：门诊随访为首选，辅以电话随访和家庭访视。随访

年度不少于4次（国家基本公卫考核要求）转诊标准与双向转诊流程上转提供完整病历资料和转诊单诊断上级医院明确诊断和方案下转回基层继续执行管理随访依据上级方案持续随访上下联动、信息互通、全程闭环知道何时转诊，是基层安全筛查的底线紧急转诊—立即处理高血压危象血压≥180/120mmHg，伴头痛、视物模糊、胸痛、呼吸困难等急性症状疑似急症高血压脑病、急性心衰、主动脉夹层严重高血糖血糖＞16.7mmol/L，伴酮症酸中毒或高渗状态严重糖尿病足Wagner分级≥3级（深部感染或坏疽）常规转诊—择期安排诊断不明确，需进一步检查确诊规范治疗后血压/血糖仍不达标出现新的靶器官损害或并发症需调整治疗方案超出基层能力范围妊娠期高血压或糖尿病健康档案与信息化管理建档对象筛查发现的高危人群与确诊患者均需建立或更新慢病专项档案档案内容基本信息、病史、历次检查结果、治疗方案、生活方式及随访促诊记录隐私保护严格保护患者信息安全，档案调阅需授权管理动态更新每次随访后及时录入信息，保证档案时效性数据录入基层卫生信息系统录入筛查、随访、转诊全流程数据台账生成自动生成高危人群管理台账，逾期未随访自动提醒信息互通支持机构间共享，转诊时病历资料一键传输AI辅助医学人工智能逐步应用于基层，辅助筛查判定与风险评估≥60%高血压规范管理率≥60%糖尿病规范管理率档案完整率纳入绩效考核随访及时率纳入绩效考核质控指标与考核体系指标类别具体指标目标值筛查覆盖35岁以上居民年度血压检测率力争≥90%40岁以上居民年度血糖检测率力争≥85%规范管理高血压规范管理率≥60%糖尿病规范管理率≥60%控制达标高血压血压控制率持续提升糖尿病血糖控制率持续提升随访落实高血压年度随访≥4次完成率≥90%糖尿病年度随访≥4次完成率≥90%档案质量健康档案完整率≥95%以指标为导向，驱动筛查质量持续提升质控保障机制上下协同上级医院与基层医疗机构协同压实质控责任数据核查定期开展数据质量核查，杜绝虚假随访、虚假录入绩效考核将质控结果纳入基本公卫服务项目绩效考核中医药防治融合应用2025版指南首次系统纳入中医药防治方