小儿结核病总论课件

医学教育小儿结核病总论从病原到防治，系统认识儿童结核病授课对象：医学生课程导览01病原流行认识结核杆菌与儿童流行现状02发病机制理解儿童结核的免疫病理特点03分类诊断掌握临床类型与诊断路径04治疗预防熟悉治疗原则与预防策略病原流行认识敌人，才能战胜敌人从结核杆菌的生物学特性，到儿童结核的流行现状01病原体特性：生长缓慢、抵抗力强结核分枝杆菌：生长缓慢，抵抗力强病原学基本特性3项抗酸染色阳性属分枝杆菌属，细长稍弯杆菌生长缓慢需氧，固定培养基上需

4-6周

才出现菌落致病类型对人致病以人型为主，牛型较少见抵抗力与传染源3项环境存活外界抵抗力较强，阴湿处可存活

5个月以上消毒要点对湿热敏感，煮沸

1分钟

即可杀灭儿童传染源儿童结核传染源主要是家庭内成人患者，痰菌阳性的开放性肺结核患者危害最大儿童结核的流行现状中国估算新发

69.6万例·发病率

49/10万·首次进入中低流行国家行列项目数据全球新发（2024年）1070万例全球儿童占比12%中国新发（2024年）69.6万例中国发病率49/10万中国全球排名第4位儿童高危因素：年龄

＜5岁·免疫功能低下·HIV感染·与活动性肺结核密切接触史发病机制同样的病菌，不同的结局细胞免疫与迟发超敏反应如何塑造儿童结核的独特面貌02细胞免疫与迟发超敏反应结核感染后的免疫应答呈现双重面貌：细胞免疫

与

迟发超敏反应

同源而异果两者均由致敏T淋巴细胞介导，是同一细胞免疫过程的两种不同表现细胞免疫3项抗原致敏结核菌被巨噬细胞吞噬后，将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞，经

4-8周

窗口期完成致敏IFN-γ激活致敏T细胞分泌

IFN-γ，激活巨噬细胞杀灭胞内结核菌结核结节形成与

上皮样细胞、朗罕巨细胞

共同形成迟发超敏反应3项溶解巨噬细胞溶解负载结核菌的巨噬细胞及周围组织清除胞内环境清除利于结核菌生长的细胞内环境干酪性坏死但同时引起干酪性坏死儿童免疫结局与播散倾向终生90%终生不发病感染后绝大多数儿童凭借自身免疫力终生不发病，预后良好。当即5%当即发病因免疫力低下，感染后即患原发性肺结核。日后5%日后发病日后免疫力降低时发病，即继发性肺结核。儿童结核特点淋巴系统广泛受侵，全身血行播散倾向明显愈合方式以钙化为主年龄愈小病情愈重肺外结核病死率高感染4–8周后产生

Ⅳ型变态反应，可伴疱疹性结膜炎、结节性红斑分类诊断识别疾病，是干预的第一步从临床类型到诊断标准，构建儿童结核的识别框架03儿童结核的四大临床类型原发性肺结核

为儿童分类最常见类型，占各型总数的

85.3%类型核心特点原发性肺结核最常见占

85.3%，含原发综合征与支气管淋巴结结核急性粟粒性肺结核血行播散所致，婴幼儿多见，易并发结核性脑膜炎结核性脑膜炎最严重60%患儿<3岁，病死率及后遗症率高继发性肺结核较大儿童及成人多见，病灶多在肺尖，易形成空洞综合诊断与结素试验判读综合诊断需结合接触史、接种史、症状、结素试验、影像学、病原学多维分析，不可单凭一项定论。结素试验阳性标准皮内注射

5UPPD，48-72小时

观察硬结直径结素试验标准高危人群硬结≥5mm，高发地区≥10mm，一般接种卡介苗人群≥15mm。自然感染与卡介苗反应鉴别五项差异：质地（较硬vs较软）、颜色（深红vs浅红）、直径（≥15mmvs5-9mm）、消退（4-5天vs48小时）、趋势（多年不变vs逐年递减）。影像学基础胸部X线/CT为最基础筛查，原发肺结核常见

肺门淋巴结肿大。分子诊断取代涂片时代WHO指南转向WHO2025年诊断指南首次将核酸扩增试验（NAATs）推荐为结核病及耐药结核的优先初始诊断方法，取代传统涂片与培养。儿童样本突破对HIV阴性或状况未知的儿童，WHO强推荐同时对呼吸道与粪便样本进行低复杂自动NAATs检测。中国CRISPR创新CRISPR检测血液游离DNA，儿童HIV合并结核感染灵敏度达84%30分钟出结果样本可浓缩为纸片+小型设备，便捷可及。舌拭子无创新选择舌拭子技术已获批上市，为无痰、少痰儿童提供无创诊断新选择。87.4%敏感度|98%特异度治疗预防规范治疗，主动预防以五大原则规范治疗，以卡介苗与预防性治疗守护儿童04早期联合适量规律全程规范用药是治愈关键，擅自停药是耐药主因用药核心早发现、早治疗，是控制病情、减少传播与器官损害的关键擅自停药、减药是产生耐药性的主要原因早期尽早发现并开始治疗，有效控制病情、减少传播与器官损害联合两种以上抗结核药物联用，提高疗效、减少耐药产生适量按患儿年龄、体重与病情确定剂量，避免过量或不足规律严格按规定时间与频次用药，维持稳定血药浓度全程坚持完成疗程，标准疗程

6-8个月常用抗结核药物与用药禁忌选药需兼顾杀菌效能与儿童安全性异烟肼是儿童抗结核的核心药物类别代表药物作用特点全杀菌药异烟肼（H）儿童核心药物半杀菌药链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）S杀细胞外菌，Z杀细胞内菌抑菌药乙胺丁醇（E）、乙硫异烟胺辅助用药儿童用药禁忌氨基糖苷类链霉素、庆大霉素：损害听力与肾脏喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星：影响骨骼发育，18岁以下禁用卡介苗与预防性治疗利福平耐药接触者使用左氧氟沙星6个月。全球18款结核候选疫苗处于临床试验阶段，中国抗结核mRNA疫苗已进入更