颈动脉狭窄诊断与治疗专家共识

医学前沿颈动脉狭窄诊断与治疗专家共识解读从诊断标准到治疗决策的循证路径汇报人XXX日期2026年09月内容导览01共识背景与疾病认知卒中负担与共识制定意义02诊断标准与分级评估影像学路径与狭窄分级体系03药物治疗基石强化药物治疗的核心目标04手术干预决策CEA与CAS的适应证对比05循证证据重塑CREST-2等最新RCT解读06前沿方向与展望精准医疗与个体化决策共识背景与疾病认知卒中防控，颈动脉是关键一环从疾病负担到病理机制，建立全局认知01卒中负担与颈动脉狭窄的关联脑卒中已成为我国成人致死、致残的首位病因颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要可干预病因颈动脉是大脑供血的主干道，狭窄管理是卒中一级与二级预防的关键环节。1704万例40岁及以上现患及曾患卒中人数20%～30%的缺血性脑卒中与动脉粥样硬化性颈动脉狭窄有关7%～10%65岁以上人群颈动脉狭窄≥50%患病率男性略高于女性危险因素与人群特征以动脉粥样硬化为核心，高血压、高血脂、糖尿病、吸烟是主要可控因素约

70%

患者合并高血压或高血脂吸烟人群患病风险是不吸烟者的

2～3倍动脉粥样硬化为核心的病因谱梳理病因谱系与病理机制，突出动脉粥样硬化的主导地位。动脉粥样硬化欧美国家约占

90%，是最主要病因主导病因大动脉炎我国中青年患者的常见病因，与自身免疫相关纤维肌发育不良非动脉粥样硬化性、非炎症性，累及血管壁中层其他少见病因外伤、动脉扭转、放疗后纤维化、肿瘤压迫等第1步脂质沉积粥样斑块形成脂质沉积于内膜下形成粥样斑块，斑块进展导致管腔狭窄第2步斑块破裂栓塞或急性闭塞斑块破裂引发动脉-动脉栓塞或急性血栓性闭塞第3步脑灌注降低血流动力学性缺血重度狭窄或闭塞引起脑灌注降低，导致血流动力学性缺血第4步血流动力学改变分叉部位斑块加速血流涡流与剪应力改变加速斑块在分叉部位形成自然病史与卒中风险分层NASCET研究揭示，症状性狭窄程度与卒中风险紧密关联NASCET研究：18个月卒中风险§狭窄程度是预后的核心变量70%-79%狭窄19%18个月卒中风险80%-89%狭窄33%18个月卒中风险90%-99%狭窄33%18个月卒中风险无症状重度狭窄：ACST显示狭窄≥70%药物治疗患者5年同侧卒中或死亡率仅

4.7%共识制定的背景与核心目标共识的价值在于让规范诊疗有据可依共识基石统一标准，让规范诊疗在各级医院有据可依因制定背景乱象诊疗乱象频发：手术指征把握差异大，部分轻症患者被过度干预更新证据快速更新：近年涌现大量新研究，原有规范已无法匹配最新证据差异层级差异显著：基层医院缺乏明确指引，亟需权威共识统一标准共识目标4项规范外科治疗操作统一手术指征与操作流程提升治疗安全性减少围术期卒中与并发症优化患者长期预后提升远期通畅率推动多学科协作促进个体化决策诊断标准与分级评估精准诊断是精准治疗的前提从超声初筛到DSA金标准，构建分级体系02超声诊断与血流动力学分级“超声分级是后续治疗决策的第一道客观依据”级狭窄程度分级＜50%PSV＜125·EDV＜40·ICA/CCA＜2.050%-69%PSV125-230·EDV40-100·ICA/CCA2.0-4.070%-99%PSV≥230·EDV≥100·ICA/CCA≥4.0完全闭塞无血流信号·远端低平·ICA/CCA比值

—厚IMT斑块厚度判定正常IMT＜1mm增厚IMT1.0-1.4mm斑块形成IMT≥1.5mm颈动脉超声为无创筛查

首选方法，依据PSV与EDV判断狭窄程度多模态影像学评估路径从无创到有创，检查选择应遵循阶梯原则疑似颈动脉狭窄首选超声，结果不明确时升级CTA或MRA多种无创检查结果不一致或计划介入治疗时，才启用DSA第1步无创颈部血管超声首选筛查，无创、便捷、可重复，评估狭窄程度与血流动力学第2步无创CTA精确测量狭窄百分比，评估斑块钙化、溃疡及管腔形态，需注射造影剂第3步无创MRA软组织分辨力强，无需或仅少量造影剂，体内金属植入者不适用第4步有创DSA诊断金标准，准确显示狭窄部位、程度与侧支循环，有创性需谨慎使用斑块性质与易损性评估易损斑块是沉默的卒中隐患识别斑块性质，精准评估易损风险，守护卒中防线稳定斑块高回声，以钙化或纤维化为主表面光滑、质地均匀破裂风险较低，以药物治疗为主易损斑块低回声，脂质核心大、纤维帽薄表面溃疡或不规则，易破裂脱落导致脑梗即使中度狭窄，也需强化药物治疗并缩短随访影像学评估手段超声初步判断回声性质，高分辨率MRI或血管内超声可精准分析斑块成分厚度≥1.5mm或长度≥1.5cm的斑块可能引发血流动力学改变风险分层与评估工具危险因素量化收缩压每升高20mmHg，卒中风险翻倍戒烟可降低约30%的卒中风险高危人群LDL-C目标值需控制在

＜1.8mmol/L评估工具Essen卒中风险评分（ESRS）综合年龄、高血压、糖尿病等因素，评分≥3分者需强化干预ABCD²评分用于TIA后短期卒中风险预测，高分者需紧急评估分级管理策略低风险狭窄＜50%且斑块稳定，改善生活方式配合药物极高风险狭窄≥70%且伴症状，多学科评估手术必要性药物治疗基石强化药物是治疗的第一道防线抗血小板、他汀与危险因素综合管控03抗血小板治疗的核心方案抗血小板是预防血栓事件的第一道防线长期单药为基础，围术期双抗分层管理术前/术后

CAS与CEA

策略不同单长期单药基础方案阿司匹林每日

100mg

或氯吡格雷

75mg，长期单药基础方案机制抑制血小板聚集，减少狭窄处血栓形成风险指征有症状，或无症状但合并高危因素者均应启动围围术期双联抗血小板CAS术前阿司匹林+氯吡格雷双联至少

3天CAS术后长期双抗持续

≥1个月至终身，需权衡出血风险CEA术后仅需短期抗血小板，无需长期双抗他汀治疗与血脂管理目标他汀的价值在于稳定斑块，而非单纯降脂危险因素管控是药物治疗的完整闭环他汀机制要点3项稳定斑块不仅是降脂药，更能稳定斑块延缓狭窄进展降低LDL-C发挥作用，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀为临床常用血脂正常仍需用药存在明显狭窄的患者即使血脂正常也常需使用他汀强化降脂目标3项LDL-C＜70mg/dLCREST-2研究中强化药物治疗要求的LDL-C＜70mg/dL（约1.8mmol/L）高强度他汀使用率＞85%研究中高强度他汀使用率超过85%，成为现代药物治疗基准个体化LDL-C目标值高危人群需根据风险分层设定个体化LDL-C目标值血压血糖与危险因素管控危险因素管控是药物治疗的完整闭环血压管理3项收缩压目标

＜130mmHg是CREST-2强化方案的基准优选

ACEI/ARB

类药物如依那普利、缬沙坦，兼具血管保护作用目标需综合设定结合年龄与合并疾病，并非越低越好血糖管理4项HbA1c目标

＜7%合并糖尿病患者糖化血红蛋白目标二甲双胍

一线选择SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂可额外降低心血管事件风险糖尿病加速动脉粥样硬化是颈动脉狭窄进展的重要推手生活方式干预与随访管理生活方式干预是延缓颈动脉狭窄进展的基石，规范随访是长期预后保障的关键规范随访是长期预后保障的基石戒烟延缓颈动脉狭窄进展最关键的举措饮食低盐、低脂、高纤维，增加蔬菜、水果、全谷物摄入运动每周≥150分钟中等强度有氧运动，控制体重分层随访低风险患者：每年至少一次颈动脉超声复查中高风险患者：每3～6个月影像复查，监测药物疗效指标监测：定期检测血压、血糖、血脂，动态调整药物剂量患者教育：识别TIA症状，出现症状需紧急就医手术干预决策术式选择，个体化权衡的艺术CEA与CAS的适应证、风险与决策路径04颈动脉内膜剥脱术的适应证适应证分层：有症状狭窄程度狭窄

60%-99%斑块特征合并

溃疡斑块药物治疗效果规范药物治疗后仍

反复TIA有症状适应证分层：无症状狭窄程度与手术风险狭窄

≥70%

且手术风险较低高危因素与预期寿命合并高危因素且预期寿命

≥5年无症状适应证分层：AHA/ASA推荐有症状患者围术期卒中死亡率应

＜6%无症状患者围术期卒中死亡率应

＜3%推荐阈值颈动脉支架植入术的适应证CAS以微创优势覆盖CEA难以胜任的临床场景不适合CEA的高危患者6项严重冠心病合并冠脉病变的高危患者充血性心衰心功能不全难以耐受手术心梗近

6个月

内发生严重肺病呼吸功能储备不足肾衰肾功能不全增加手术风险高龄年龄

＞80岁高危合并症颈部手术史、放疗史、已行气管切开3类颈部手术史既往颈部手术导致解剖结构改变放疗史颈部放疗致组织纤维化粘连已行气管切开局部解剖改变增加手术暴露难度优先选择CAS的解剖特点3类高位颈动脉分叉颈内动脉颅外段过短双侧颈动脉狭窄合并对侧颈动脉闭塞喉神经麻痹CEA难以到达的远端病变CEA与CAS的风险获益对比CEA围术期卒中死亡率约

1%～2%

，CAS约

2%～4%

，CEA整体安全性略优术式权衡CEA直接切除斑块，远期通畅率高CEA需全麻、创伤大，颅神经损伤约3%-5%CAS微创局麻、恢复快CAS依赖长期双抗，支架内再狭窄风险需关注围术期安全与长期通畅是术式权衡的两极术式选择的个体化决策路径没有最好的术式，只有最合适的患者患者因素个体特征年龄＜70岁且低危者倾向

CEA高龄或合并症多者倾向

CAS解剖因素血管形态高位分叉、放疗史倾向

CAS血管迂曲或钙化倾向

CEA医疗条件团队与设备CAS需经验丰富的介入团队及栓塞保护装置斑块性质病理特征不稳定斑块倾向

CEA

完整切除稳定斑块可评估

CAS循证证据重塑新证据正在改写治疗共识从CREST-2到荟萃分析，重新审视干预边界05CREST-2研究的设计与价值期刊与时间新英格兰医学杂志2025年11月发表规模全球多中心覆盖全球5国155个中心样本量2485纳入无症状重度狭窄（≥70%）患者设计两项平行、观察者设盲支架试验1245例+内膜剥脱试验1240例对比血运重建联合强化药物治疗vs单纯强化药物治疗主要终点随机后

44天内卒中或死亡+最长4年随访期内同侧缺血性卒中这是现代药物背景下重新审视血运重建价值的里程碑研究CREST-2核心结果解读支架试验主要终点事件率

2.8%vs药物组

6.0%

，绝对差异

3.2%

（P=0.02），NNT=31；剥脱试验

3.7%vs5.3%

，绝对差异

1.6%

（P=0.24），未达统计学显著性围术期数据支架·0-44天7例卒中+1例死亡（1.3%）药物组无早期事件剥脱·围术期卒中

9例（1.5%）药物组仅

3例（0.3%）荟萃分析的再验证整合CREST-2、SPACE-2、ECST-2共3438例患者，系统评估颈动脉血运重建与药物治疗的疗效及安全性血运重建的获益与风险，取决于患者选择获益与风险的天平，取决于患者被精心选择的程度主要合并分析纳入

3438例

患者长期同侧卒中RR0.51P=0.16，I²=70%围术期并发症RR2.78P=0.06边缘性增加CEA颈动脉内膜剥脱术主要分析核心结论合并三项研究评估疗效敏感性分析（排除ECST-2后）长期同侧卒中

显著降低RR0.35P＜0.0001，ARR2.74%，NNT=37围术期并发症

显著增加RR4.54P=0.004，NNH=69CAS亚组

获益显著RR0.30P=0.0001CEA呈趋势，未达显著性治疗观念的范式转变从群体获益到个体精准，是CREST-2留给我们最深刻的启示以常规干预边界为镜，精准重塑血运重建的适应证药物基石的正名强化治疗时代强化药物治疗下，单纯药物组年卒中风险低至

1.4%～1.6%4年事件率仅

5.3%～6.0%，许多患者可能终生不发生卒中现代药物治疗的进步使历史试验中的血运重建获益被高估迈向个体精准共同决策每100例CAS仅预防

1例

卒中，却需承受围术期风险需整合斑块特征、患者意愿等因素，实现共同决策前沿方向与展望迈向精准医疗的新时代从群体获益到个体精准，未来已来06新技术方向与临床探索技术迭代为颈动脉狭窄治疗打开新的可能TCAR、双层支架、新型栓塞保护等新技术，正推动颈动脉狭窄治疗向更微创、更安全的方向演进。“以循证回应期待，用证据定义获益”——让每一项新技术都经得起真实世界的检验经颈动脉血运重建（TCAR）技术路径颈动脉直接穿刺结合血流逆转保护，降低术中栓塞风险理念融合兼顾CAS微创优势与CEA脑保护理念，正在积累循证证据双层支架与新型器械支架材料双层网眼支架更好覆盖易损斑块，减少栓塞事件保护装置新型栓塞保护装置持续迭代，提升介入操作安全性未来证据需求研究设计需高质量RCT验证新技术在真实世界中的获益边界精准方向关注高危斑块影像特征指导下的精准器械选择精准决策与多学科协作血管团队协作是精准医疗落地的组织保障多学科团队从诊断评估到术式选择，构建覆盖全流程的专业分工