工程安全功能检验核查表

工程安全功能检验核查表核查编号：__________核查日期：____年__月__日核查人员：__________审核人员：__________核查天气：__________基本信息详情工程名称__________（与施工合同、旁站记录表、监理月报等前期表格一致，填写完整项目名称）分部/分项工程名称__________（如：建筑电气工程、消防工程、基坑支护工程、起重机械安装工程）核查部位__________（明确具体位置，如：XX号楼消防系统、XX区域临时用电设施、XX塔吊设备，与旁站部位、监理月报重点管控区域一致）施工单位__________（全称，与施工合同、监理月报一致）施工班组/分包单位__________（如：消防施工班组、起重机械安装单位）监理单位__________（全称，与监理月报一致）核查类型□阶段性核查□竣工前核查□专项安全功能核查□整改后复查□其他__________核查依据__________（如：设计图纸编号XXX、《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011、《建设工程施工现场消防安全技术规范》GB50720-2011、施工专项方案编号XXX、旁站记录表编号XXX、监理月报安全管控要求）施工单位自检结果□合格□不合格（自检说明：__________，自检人员/日期：__________/____年__月__日）核查范围__________（明确核查覆盖的安全功能系统/设施，如：消防报警系统、临时用电系统、起重机械安全保护装置等）核查开始时间____年__月__日__时__分核查结束时间____年__月__日__时__分一、核查核心内容及要求（按安全功能类别分类核查）本次核查严格按照核查依据，对工程各类安全功能系统、设施的安装质量、运行状态、防护效果进行全面核查，确保其符合安全规范及设计要求，保障施工安全及工程使用安全，核查内容、要求及结果如下：（一）临时用电安全功能核查序号核查项目核查要求核查方法核查结果（□合格□不合格□未涉及）问题描述（不合格填写）备注（关联资料编号）1临时用电方案方案经审批合格，内容符合规范，针对性强，与现场实际一致查阅方案及审批资料，核对现场实际□合格□不合格□未涉及__________专项方案编号：__________2配电系统采用“三级配电、两级保护”，配电箱接地接零保护可靠，标识清晰现场目测、实测，核查接地电阻□合格□不合格□未涉及__________监理月报安全检查记录编号：__________3线路敷设电缆敷设规范，无乱拉乱接、破损老化现象，架空线路符合安全距离要求现场巡检，目测检查线路状态□合格□不合格□未涉及____________________4用电设备防护设备接地接零保护到位，漏电保护器灵敏有效，操作人员持证上岗实测漏电保护器，核查操作人员证件□合格□不合格□未涉及____________________5其他__________（如：雨季用电防护、夜间照明安全）__________□合格□不合格□未涉及____________________（二）消防安全功能核查序号核查项目核查要求核查方法核查结果（□合格□不合格□未涉及）问题描述（不合格填写）备注（关联资料编号）1消防设施配置灭火器、消防栓、消防沙、消防水源等配置齐全、数量充足，放置规范现场清点、目测检查，核查消防设施有效性□合格□不合格□未涉及____________________2消防通道消防通道畅通，无堵塞、占用现象，标识清晰，宽度符合规范要求现场巡检，测量通道宽度□合格□不合格□未涉及__________监理月报安全隐患排查记录：__________3消防报警系统系统安装规范，报警灵敏，联动功能正常，调试记录完整现场测试报警功能，查阅调试记录□合格□不合格□未涉及__________调试记录编号：__________4动火作业管理动火作业需办理动火审批手续，现场有监护人员及灭火器材查阅动火审批资料，现场核查监护情况□合格□不合格□未涉及__________动火审批单编号：__________5其他__________（如：易燃易爆物品存放、消防安全交底）__________□合格□不合格□未涉及____________________（三）起重机械安全功能核查序号核查项目核查要求核查方法核查结果（□合格□不合格□未涉及）问题描述（不合格填写）备注（关联资料编号）1设备资质起重机械合格证、检测报告齐全有效，安装验收合格，备案手续完备查阅资质、检测报告及验收资料□合格□不合格□未涉及__________检测报告编号：__________2安全保护装置起重量限制器、力矩限制器、行程限位器等装置灵敏有效，定期校验现场测试保护装置，查阅校验记录□合格□不合格□未涉及__________旁站记录表编号：__________3设备运行状态机械运行平稳，无异常噪音、渗漏，钢丝绳、吊钩等部件无损伤、锈蚀现场观察运行状态，检查部件情况□合格□不合格□未涉及____________________4操作人员资质操作人员持证上岗，证件有效，熟悉设备操作规程核查操作人员证件，现场提问操作规程□合格□不合格□未涉及__________操作人员证件编号：__________5其他__________（如：设备日常维护保养、防风防坠措施）__________□合格□不合格□未涉及__________维护保养记录编号：__________（四）高处作业安全功能核查序号核查项目核查要求核查方法核查结果（□合格□不合格□未涉及）问题描述（不合格填写）备注（关联资料编号）1安全防护设施脚手架、安全网、防护栏杆搭设规范，牢固可靠，验收合格现场检查搭设质量，查阅验收记录□合格□不合格□未涉及__________验收记录编号：__________2高处作业防护施工人员佩戴安全带，作业平台铺设牢固，无探头板、悬空作业现象现场巡检，目测检查防护情况□合格□不合格□未涉及__________监理月报安全检查记录：__________3洞口防护预留洞口、电梯井口等设置防护盖板或防护栏杆，标识清晰现场检查防护措施，核对标识情况□合格□不合格□未涉及____________________4其他__________（如：高处作业人员培训、恶劣天气作业管控）__________□合格□不合格□未涉及____________________（五）其他安全功能核查（按需补充）序号核查项目核查要求核查方法核查结果（□合格□不合格□未涉及）问题描述（不合格填写）备注（关联资料编号）1__________（如：基坑支护安全功能）____________________□合格□不合格□未涉及____________________2__________（如：临边防护安全功能）____________________□合格□不合格□未涉及____________________3______________________________□合格□不合格□未涉及____________________二、核查问题汇总及处理情况序号问题描述（对应核查项目/序号）问题等级（□一般□严重）处理措施及整改要求整改完成时限整改完成情况复查结果（□合格□不合格）复查人/复查日期1__________（如：临时用电配电系统未实现“两级保护”，对应临时用电核查第2项）□一般□严重__________（如：要求施工单位立即整改，增设漏电保护器，确保“三级配电、两级保护”落实到位）____年__月__日□已整改□整改中□未整改□合格□不合格__________/____年__月__日2__________（如：消防通道被材料占用，对应消防核查第2项）□一般□严重__________（如：责令施工单位立即清理消防通道，严禁占用，设置警示标识）____年__月__日□已整改□整改中□未整改□合格□不合格__________/____年__月__日...__________□一般□严重____________________□已整改□整改中□未整改□合格□不合格__________/__________三、核查结论经对__________（分部/分项工程、核查部位）的安全功能进行全面检验核查，本次共核查____类安全功能、____个核查项目，合格____项，不合格____项，未涉及____项，结合施工单位自检结果及整改情况，综合评定：□核查合格：所有核查项目均符合设计要求、安全规范及施工方案规定，安全功能完好，无安全隐患，同意该部位/工程继续施工，相关核查记录纳入监理月报归档。□核查基本合格：存在____项一般安全问题，无严重安全隐患，已要求施工单位限期整改，整改完成后复查合格，同意继续施工，后续需加强该类安全功能的日常管控，同步更新至监理月报安全管控内容。□核查不合格：存在____项严重安全隐患/多项一般安全隐患，安全功能无法保障施工安全，责令施工单位立即停止该部位/工程施工，限期全面整改，待重新核查合格后，方可恢复施工，并将整改及核查情况上报建设单位，同步记录至监理月报。补充说明：__________（如：本次核查与旁站监理记录、监理月报安全检查内容一致；需重点关注XX安全功能，后续增加核查频次；部分未涉及项目将在后续施工阶段补充核查等）。四、附件清单（随本表一同归档）1.施工单位自检记录表：__________（份数/编号）；2.旁站记录表：__________（份数/编号，与核查部位对应）；3.安全专项施工方案及审批资料：__________（份数/编号）；4.设备合格证、检测报告、校验记录（复印件）：__________（份数/编号）；5.安全设施验收记录、调试记录：__________（份数/编号）；6.问题整改通知书及整改复查记录：__________（份数）；7.核查现场照片/视频资料：__________（张数/段数，注明拍摄部位及时间）；8.监理月报安全相关记录：__________（份数/编号）；9.其他相关佐证材料（如：操作人员证件、动火审批单等）：__________。五、各方签字确认签字单位/人员签字日期备注安全功能核查人员______________年__月__日本人亲自开展核查，记录真实、准确、完整监理工程师（审核）______________年__月__日审核通过/需补充完善（补充要求：__________）施工单位现场负责人______________年__月__日认可核查结果及处理措施/有异议（异议说明：__________）建设单位现场代表（按需）______________年__月__日__________六、填写注意事项1.本核查表需由核查人员在核查过程中实时填写，如实、准确、详细记录核查情况及数据，不得事后补填、漏填、错填，确保记录真实、完整、可追溯，与前期旁站记录表、监理月报等工程表格衔接流畅。2.核查项目需结合工程实际选择，未涉及项目需注明“未涉及”，不得空缺；核查结果需明确勾选，不合格项目需详细描述问题，不得模糊表述。3.问题等级需准确判定，严重安全隐患需立即停工整改，一般隐患需限期整改，整改情况及复查结果需如实记录，确保问题闭环管理，同步反馈至监理月报安全管控模块。4.核查结论需客观公正，结合核查结果、整改情况综合评定，明确是否同意继续施工，补充说明需针对性强，为后续安全管控、监理工作提供依