2026版死亡记录书写规范

2026版死亡记录书写规范2026版死亡记录书写规范在原有《病历书写基本规范》基础上进一步细化，强调记录的完整性、真实性与可追溯性。死亡记录是住院患者死亡后由经治医师在24小时内完成的一份专项记录，核心作用是反映患者从入院到死亡的全部病情变化、诊疗活动、抢救经过和死因判断。书写主体必须是本院注册且具备执业资格的医师，进修医师、规培医师、实习学生不得独立书写和签名；由住院医师书写的，须由主治医师及以上人员审核签名。书写工具和载体按电子病历规定执行，纸质病历使用蓝黑墨水或黑色签字笔，字迹工整，不得刮、粘、涂、改；电子病历应当设置专属模板和防篡改机制，一旦上级医师审核签名，任何修改都须留下痕迹、理由、时间和修改人信息。死亡记录应符合客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求。所有涉及时间的内容一律精确到分钟，使用24小时制，如“患者于2026年3月14日07时58分由门诊收入呼吸与危重症医学科，于2026年3月15日03时22分经抢救无效死亡，死亡时间确认时间同为03时22分”。不得使用“凌晨”“傍晚”“大约”等模糊表述。患者姓名、性别、年龄、身份证号、住院号、病案号、入院次数、科室、床号、联系人和联系电话等基本信息，必须与住院证件和入院记录一致；身份不明患者应当以“无名氏”加编号的方式书写，同时准确记录体貌特征、衣着情况和随身物品，不可省略。入院情况要简明扼要地写出入院主诉、现病史、既往史、过敏史、入院方式、入院生命体征和主要阳性体征。不应简单重复入院记录全文，而应突出与本次死亡直接相关的关键信息。例如，入院时意识状态、呼吸频率、血压、心率、血氧饱和度，是否急诊收入，是否已存在休克、缺氧或器官功能损害。入院诊断应列明全部诊断，主要诊断在前，次要诊断依次排列；有入院诊断与最终诊断不一致的，应在死亡记录中结合病理、检查和病情演变作出说明。诊疗经过是死亡记录的主体部分，需要按时间顺序完整记录入院后至死亡前的重要诊疗活动。包括但不限于：每天或每班次的病情变化、主诉和体征变化；体温单、医嘱单所反映的主要处理措施；实验室检查和影像学检查的重要结果及检查时间；有创操作或手术的名称、时间、手术方式、术中情况和术中诊断；转入重症监护室或转科的指征与时间；使用呼吸机、血流动力学监测、持续血液净化、体外膜氧合等特殊生命支持手段的时间与参数；抗菌药物、血管活性药物、抗凝药物、镇静镇痛药物等关键用药的调整理由；请会诊的时间、会诊科室和会诊意见；与家属沟通病情和预后、签署知情同意书的时间和沟通要点。所有记录应当有可追溯性，避免只写“病情进行性恶化”而不写明恶化的具体表现、发生时间和处理方式。死亡经过必须单独、完整地描述临终阶段的具体过程。要写明患者在什么条件下出现病情突然变化，例如“患者于当日23时45分下床排便后突发呼吸困难，随即口唇紫绀，心电监护示心率从86次/分迅速降至42次/分，血氧饱和度由94%降至65%”。然后写清抢救措施的时间顺序，包括心肺复苏开始时间、胸外按压持续时间和更换按压者的情况；是否建立高级气道，气管插管型号、插管深度和呼吸机参数；电除颤的次数、能量及心律变化；深静脉穿刺是否成功；使用肾上腺素的每次剂量、间隔时间和累计剂量；是否使用阿托品、多巴胺、去甲肾上腺素、碳酸氢钠、抗心律失常药物等，并写明给药途径。还要记录抢救过程中的生命体征变化和每次循环评估结果，例如瞳孔变化、脉搏、心音、自主呼吸、心电监护波形。抢救期间与家属的沟通也应当写入，包括告知病情、家属是否在旁、是否提出或同意放弃抢救、是否签署相关知情同意书。如果未进行心肺复苏，应当在死亡记录中明确写出原因，如“患者家属已签署放弃心肺复苏知情同意书”或“患者临终前明确要求不实施有创抢救”，并注明决策形成时间和签字医师。死亡时间应以医生最终确认心跳、呼吸停止的时分为准，不能简单记录为监护仪显示停搏的时间。宣布死亡后，还应写明确认死亡的医师姓名和职称。若患者被判定为脑死亡，应当依据国家脑死亡判定标准与流程，写明判定依据、判定时间、参与判定人员、家属知情同意情况以及是否涉及器官捐献。涉及器官捐献的死亡记录，必须把捐献评估、器官功能维护和捐献过程与宣布死亡时间严格区分，任何情况下不得因器官捐献改变死亡判定时间。死亡原因不能只写“呼吸循环衰竭”或“猝死”，必须形成完整死因链，分别列出根本死因、中间原因和直接死因。例如：“根本死因：急性广泛前壁心肌梗死；中间原因：心源性休克；直接死因：心室颤动导致心脏骤停”。又如“根本死因：食管癌；直接死因：食管癌晚期恶病质合并肺部感染导致呼吸衰竭”。如果存在多种疾病和损伤，应判断哪一种导致死亡的原发原因，按照国际疾病分类ICD-10的死因规则填写，并避免把衰老、全身衰竭作为根本死因。死亡诊断应与死亡原因一致，按重要性排列，既要有本次住院的主要疾病，也要有其他同时存在但可能促发死亡的疾病；死亡诊断中不得使用“待排”“不除外”等含糊用语。若患者死亡后进行了尸检，死亡原因尚未回报时，可以在死亡记录中先写明临床推断死因并注明“最终死因以尸检报告为准”；尸检结果回报后，应在病案首页或补充记录中更新，但不得更改已归档死亡记录原文。死亡记录应与死亡证明书、病案首页和死亡报告卡保持一致。死亡证明书上的死亡时间、死亡原因和地址信息必须与死亡记录一致，不得出现同一患者在不同文书上时间或死因互相矛盾。2026版规范进一步要求电子病历系统能够从死亡记录中自动提取病案首页死亡信息，并按国家要求向居民死亡医学证明信息系统报送。传染病、肿瘤、职业病、不明原因肺炎等法定报告病种的死亡病例，还要在规定的时限内完成网络直报，死亡记录中应体现相关传染病的诊断依据和报告时限。对于各类特殊情况，死亡记录也作出了明确要求。入院不足24小时死亡者，应及时完成死亡记录，并在记录中写明入院与死亡之间的全部诊疗细节；急诊抢救后收入院但死亡者，要同时说明急诊阶段的处理情况；孕产妇死亡须按照孕产妇死亡监测要求记录孕产次、妊娠合并症和围产期情况；儿科死亡须记录出生日期精确到分钟、体重、孕周和生长发育指标。如果患者死亡发生在手术或麻醉期间，死亡记录中应突出麻醉记录和手术记录中的关键节点，并由麻醉科医师和手术医师共同确认。发生医疗争议或可能发生争议的患者死亡，应第一时间封存相关资料，死亡记录书写和修改更要严格遵循医院病历管理制度，任何改动必须注明修改时间和原因。死亡记录完成后，经治医师签全名，并在签名下方注明日期时间；上级医师应再次核对死亡时间、死亡原因和死亡诊断，确认后签全名，签名位置不得签在骑缝处。电子病历使用数字证书签名时，应当采用符合法律