2026版疼痛护理记录书写规范

2026版疼痛护理记录书写规范疼痛护理记录是护理文书的重要组成部分，是记录患者疼痛评估、干预措施及效果评价的客观资料，直接反映疼痛护理质量与患者的照护结局。自2026年起，疼痛护理记录的书写应遵循科学、规范、连续、动态的原则，确保记录的真实性、准确性、完整性和可追溯性。本规范适用于各级各类医疗机构临床科室的疼痛护理记录书写。一、书写基本原则1.客观真实。记录内容必须基于实际评估结果和护理行为，不得主观臆造、涂改或补记。对患者自述的疼痛强度、性质、部位等信息应如实记录，并注明表述主体（如患者自述、家属代诉、医护人员评估）。2.及时准确。首次疼痛评估应在入院后2小时内完成，术后或疼痛干预后应按要求时限记录。每次记录应注明具体时间，精确到分钟。3.连续动态。疼痛护理记录应体现疼痛评估—干预—再评估的循环过程，每次干预后必须复评，记录间隔时间依据疼痛程度和病情变化确定，不得遗漏关键节点的记录。4.个体化。记录需结合患者的年龄、意识状态、语言表达能力、文化背景和认知水平，选择合适的评估工具，并注明工具名称及评分值。5.符合规范。使用医学术语、规范缩写和统一计量单位，字迹清晰（电子记录应符合系统要求），签全名或电子签名，且签名与操作者一致。二、评估工具与记录要求（一）评估工具的遴选1.成人及8岁以上儿童能自主表达者，首选数字评分法（NRS），以0～10表示从无痛到剧痛，记录为“NRS评分X分”。2.认知障碍、语言交流困难、老年或危重患者，使用面部表情疼痛量表（FPS）或行为疼痛量表（BPS），记录时注明“FPS评分X级”或“BPS评分X分”。3.3～7岁儿童使用儿童疼痛行为量表（FLACC）或Wong-Baker面部表情量表，并记录其适用性。4.无法自我报告且存在伤害性刺激的机械通气患者，应用重症监护疼痛观察工具（CPOT），记录总分及各分项分值。5.慢性疼痛患者应同时使用简明疼痛评估量表（BPI）评估疼痛对生活功能的影响，记录疼痛对睡眠、活动、情绪、人际关系的干扰评分。6.神经病理性疼痛使用IDPain问卷或DN4量表筛查，记录阳性条目及总分。（二）评估时机与记录频次1.入院记录：入院后2小时内完成首次全面疼痛评估，必须记录疼痛部位、性质、强度、持续时间、发作频次、加重及缓解因素、既往疼痛史及镇痛药使用史。2.常规监测：疼痛评分0～3分（轻度）：每4小时评估并记录1次；疼痛评分4～6分（中度）：每2小时评估并记录1次；疼痛评分7～10分（重度）：每30分钟至1小时评估并记录1次，直至评分降至轻度以下后方可延长频次。3.术后疼痛：麻醉复苏后立即评估，之后每小时记录1次，连续4次；再改为每4小时记录1次，持续48小时。疼痛评分≥4分时，调整频次遵中度疼痛标准。4.镇痛干预后：静脉给药后15～30分钟复评并记录；口服或肌注给药后30～60分钟复评并记录；椎管内镇痛或神经阻滞后30分钟复评并记录；非药物干预（如冷敷、放松训练）后1小时复评并记录。5.镇痛泵使用期间：每小时记录生命体征、镇静评分、疼痛评分、泵入速度及有无不良反应，不得因持续泵入而省略疼痛评分记录。6.特殊情境：患者主诉突发疼痛或疼痛加剧时，应即时评估并在15分钟内完成记录；疼痛性质或部位发生改变时，应重新评估并详细记录。7.交班记录：每班次交班时应至少记录一次本班次最后一次疼痛评估结果及镇痛泵余量、药物使用情况。三、记录内容与书写要素疼痛护理记录的完整要素包括：日期时间、患者主诉、疼痛评估结果、镇痛干预措施、干预后疗效、不良反应及处理、健康教育、需要交接的注意事项。（一）疼痛部位与放射记录具体解剖位置，使用标准人体部位名称，如“右下腹部”“左膝关节内侧”。放射痛应记录原发部位与放射路径，如“胸骨后疼痛放射至左肩”。多处疼痛时应按疼痛强度最大或影响最严重的部位详写，并列表格注明各处评分。（二）疼痛性质记录患者对疼痛的客观描述，如“刀割样”“烧灼样”“电击样”“针刺样”“胀痛”“绞痛”“隐痛”“放射性”等。如为神经病理性疼痛，需记录“麻木、蚁走感、触诱发痛”等特征。禁止使用模棱两可、非医学语义的词汇。（三）疼痛强度必须记录评分值和使用的量表。同时记录患者的主观表述（如“难以忍受”“无法入睡”），二者不可互相替代。对于儿童或交流障碍患者，记录行为表现与相应的量表评分。（四）疼痛持续时间与发作记录本次疼痛开始的具体时间及持续时长，如“于14:20开始，持续约15分钟，为阵发性”。记录每日发作次数、诱发因素、缓解因素以及疼痛节律（如夜间加重、活动后加重等）。（五）既往史及用药情况入院首次记录应包含既往慢性疼痛病史、阿片类药物使用史、过敏史及药物成瘾史。在每次镇痛用药前，须记录患者近24小时内的镇痛药物累计剂量，以防重复用药或剂量超标。（六）干预措施记录1.药物干预：记录药物名称、剂量、给药途径、给药时间、给药后疼痛评分。示例：14:20盐酸吗啡注射液10mg静脉注射；14:45复评NRS评分3分。2.非药物干预：记录干预类型、时长、部位，如“冷敷右踝15分钟”“指导腹式呼吸10分钟”。3.患者自控镇痛（PCA）：记录负荷量、背景剂量、单次追加量、锁定时间、实际按压次数、有效进药次数、总用量及剩余量。每小时记录一次。4.有创镇痛：记录穿刺部位、外露刻度、导管固定情况、敷料是否渗液、连接是否紧密，以及输注药液名称和速率。（七）效果评价每次干预后必须进行再评估并记录疗效。评价标准以疼痛评分的绝对下降值或相对变化率表示，如“由6分降至3分，下降50%”。同时记录患者的功能改善情况，如“咳嗽时疼痛减轻，能够有效排痰”“下床活动距离增加”。若镇痛效果不足（评分仍≥4分），应立即记录并通知医师调整方案。（八）不良反应及处理记录与镇痛治疗相关的不良反应，如恶心、呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒、便秘、尿潴留、局部感染等。应记录发生时间、严重程度、采取的措施及转归。镇静程度的评估使用Ramsay镇静评分或RASS镇静评分，每2小时记录一次，尤其使用阿片类药物或镇静联合用药时。当Ramsay评分≥5分或呼吸频率小于8次/分时，立即记录并启用应急流程。（九）健康教育记录向患者及家属实施疼痛相关健康教育后，需记录教育内容、方式及接受程度。包括：疼痛的自我评估方法（NRS的正确用法）、按时用药的重要性、PCA操作要点、非药物镇痛技巧、不良反应的预防，以及需主动报告疼痛的时机。记录格式为“已向患者及家属解释NRS评分用法，患者能正确演示，家属复述无效后重新指导”。（十）心理与社会因素记录疼痛伴随的情绪反应（焦虑、恐惧、抑郁）及社会支持情况应客观记录。如“患者因长期疼痛表现出烦躁情绪，不愿配合活动”。可使用焦虑/抑郁量表辅助评估，并记录结果。相应心理干预（倾听、冥想、家属陪伴）及效果需记录在案。四、记录形式与格式要求（一）表格式记录疼痛护理记录通常采用表格式，在电子病历系统中以结构化数据录入。表格项目包括：日期时间、生命体征、意识/镇静、疼痛评估（部位、性质、强度、量表）、干预措施（药物/非药物）、疗效评分、不良反应、护士签名。按时间顺序逐行填写，不得留空。若同一时段无评估，需在备注栏说明原因。（二）叙述式记录适用于疼痛复杂、突发状况或非定期评估时，如“突发胸痛伴大汗，疼痛评分8分，部位胸骨后，性质压榨样，立即通知医师，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，15分钟后复评6分，继续监测”。叙述式记录需包含时间、事件、评估、干预、评价，并在末尾签全名。（三）拼接记账式对于疼痛评估与干预频繁发生的患者，可将每次评估、药物、评分以简短代码或符号连续记录，但要确保能被第三人准确解读。如“06:00NRS5分→曲马多100mg口服→07:00NRS3分→无不良反应”。不得使用“正常”“同前”等模糊表述。（四）修改与更正电子病历中如需修改，必须采用系统修订模式，保留原始记录痕迹并注明修改时间及原因。手写记录页面若须更正，应在错误处以双横线划除，保留原字迹清晰可辨，旁边注明更正内容、时间并签名。禁止刮擦、涂黑、粘贴覆盖。五、不同专科疼痛记录的特别要求（一）围手术期术前记录：入院评估后另需记录术前疼痛诊断、既往镇痛方案、术前焦虑程度、预期镇痛目标（如静息NRS≤3分，活动NRS≤5分）。术中麻醉详情不在护理记录中详述，但术后麻醉复苏记录单上应有疼痛评分。术后恢复室记录：记录麻醉苏醒期疼痛评分、首次镇痛药物给药时间及剂量。离开恢复室时疼痛评分应记录在转出交接单上。（二）肿瘤科疼痛评估须包含爆发痛的频率、时长、诱因及缓解方式。缓释口服药应记录服药时间，爆发痛解救药物记录额外剂量及下次用药间隔。对使用芬太尼透皮贴剂者，记录贴敷位置、更换日期及剩余贴剂数量。疼痛未缓解或加剧时，记录“已通知医师，遵医嘱调整方案”，并记录调整后的药物及评分。（三）重症监护室使用CPOT或BPS评分每2小时记录一次；有创操作（如吸痰、翻身、换药）前15分钟评估一次，操作后15分钟再次评估并记录。镇痛镇静期间每1小时记录镇静评分、镇痛评分及不良反应。拔除气管插管前停用镇痛药物应记录停药时间及拔管后的疼痛评估。（四）儿科疼痛评估首选自我报告，不能自我报告者使用FLACC。记录时须注明评估者（患儿自报／家长代诉／护士评估）。除疼痛强度外，还应记录哭闹状态、面部表情、体位、可安抚程度等行为指标。每次有创操作（如采血、打针）前进行预期性疼痛评估，记录局部麻醉用药及镇痛措施。（五）慢性疼痛门诊/病房初诊记录必须包含完整疼痛病史（部位、性质、强度、时间模式、波动特点、既往检查与治疗、功能影响、心理社会因素），使用BPI评估疼痛对日常生活的干扰评分。随访记录重点描述疼痛强度变化、药物耐受性与依赖风险、功能康复进展、情绪睡眠改变。停用阿片类药物期间，每日记录戒断症状评分及心理支持情况。六、镇痛治疗与记录协同规范疼痛护理记录不应滞后于医嘱执行。给药后，护士应即刻在医嘱执行单中记录给药时间，然后按规定复评并记录效果。若出现评分未降低或反而升高，除记录外，应在15分钟内汇报医师并协同处理。所有疼痛护理记录均需与体温单、医嘱单、手术记录、麻醉记录及护理评估单相互对应，不得矛盾。对于疼痛评分≥4分的患者，若医师未开具镇痛医嘱，护理记录中应明确记载已汇报医师及医师的反馈意见，否者属失职行为。七、质量控制与考核科室质控小组每月抽查疼痛护理记录，主要评价项目的缺漏率、评估频次达标率、评分工县使用正确率、干预后复评执行率、不良事件记录完整性。对以下情形判定为书写不合格：记录时间与医嘱执行时间不符、疼痛评分缺失、干预后未复评、评价与评分不符（如记录“无痛”但实际评分4分）、使用非规范缩写、签名缺失等。不合格记录应在48小时内按规程修正，并纳入护士个人绩效档案。此外，2026版规范强制要求将疼痛记录纳入电子病历结构化质控，系统自动提醒漏评估时间点，医务人员不得关闭静默模式或屏蔽提醒。八、信息与数据安全疼痛护理记录属于患者隐私信息，电子记录须通过身份认证访问，禁止截屏外传。患者的疼痛评估结果用于科研或教学时须匿名化处理，且必须经过伦理审查。纸质记录废弃时按保密流程销毁。任何形式的记录篡改、伪造、销毁均属违规行为，依