2026版体外循环记录书写规范

2026版体外循环记录书写规范2026版体外循环记录书写规范要求记录者在体外循环期间以实时、客观、连续为原则，清晰记录患者生理状态、转机参数、药物使用、事件处理及转归过程。记录须使用蓝黑或黑色墨水笔完成，不得涂改，如需更正以单线划改并签名确认。电子记录系统应采用双人复核机制，每次数据自动保存并生成不可篡改的审计轨迹。记录起始时间为术前准备开始，终止时间为停机后管路完全撤离或转交ICU的交接时刻，每五分钟至少记录一次关键参数，重大事件或参数变化须即刻记录并注明时间。术前部分应录入患者住院号、姓名、年龄、体重、体表面积、术前诊断、术式、手术医师、麻醉医师、灌注医师及巡回护士姓名。需记录体外循环设备编号、氧合器型号与批号、管路套装批号、动脉微栓过滤器规格、离心泵或滚压泵头批次、变温水箱型号、ACT测定仪及血气分析仪编号，并记录所有耗材的有效期及外包装完整性检查结果。预充液配置须分项记录晶体液类型与容量、胶体液类型与容量、白蛋白、甘露醇、碳酸氢钠、氯化钙、肝素剂量与加入时间，预充排气方法及预充后血气、电解质、红细胞压积检测结果。转机前记录患者入室后血压、心率、体温、血氧饱和度、中心静脉压，麻醉诱导后及插管后指标，计算预期流量，明确灌注模式（浅低温、中低温、深低温、停循环或左心转流等）。肝素化部分须记录首剂肝素剂量、给药时间、给药后三分钟及五分钟的ACT值，追加剂量及对应时间，目标ACT依术式与设备确定，常规不低于480秒。动脉插管和腔静脉插管型号、插入部位、插管深度、灌注方向及固定情况需逐项描述，插管阻力异常或压力波形变化引起的事件要单列记录。转机开始后，记录动脉泵启动时间、转速、流量、灌注压、中心静脉压、混合静脉血氧饱和度、氧流量与氧浓度，持续记录并每五分钟抄录一次。变温水箱设定温度与实际温度、血温、肛温/膀胱温、鼻咽温、皮肤温度及温差梯度须同步记录，复温时温差不超过1.5℃，最高血温不超过37.2℃。动脉血气、静脉血气、电解质、血乳酸、红细胞压积、血糖、ACT的采样次数依据转流时长和病情决定，常规每30分钟一次，深低温阶段每15分钟一次，记录采样时间、检测仪器、结果及校正措施。血糖超过8.3mmol/L时记录胰岛素剂量与途径，低于5mmol/L记录葡萄糖补充方案。血气结果与预设目标不符时须记录分析原因及调整措施，如调整氧气流量、二氧化碳流量、泵流量或追加碳酸氢钠。心脏停搏液管理与心肌保护记录包括停搏液类型（晶体或含血比例）、温度、灌注途径（顺行、逆行或两者联合）、灌注压力、每次灌注量与时间、总累计量，心肌表面冰屑或冰泥使用的时间与量，局部降温处理措施。术中出现心脏自动复苏或除颤时记录除颤能量、次数及复跳时间。超滤使用记录须明确零平衡超滤或常规超滤模式，超滤器型号，跨膜压，超滤总量及速度，滤出液颜色与性状，补充液体种类与量，血钾变化。持续肾脏替代治疗介入时记录机器参数与置换液配方。管理事件记录应详细描述任何异常，包括泵流量突然下降、动脉或静脉端压力异常、氧合器血气交换不良、变温水箱故障、管路凝血、气泡探测报警、动脉插管位置异常、或血平面下降等情况，记录发生时间、报警内容、处理措施、操作者姓名及事件转归。每二十分钟记录一次基础参数，事件期间缩短至每两分钟记录，直至稳定。容量管理记录包括晶体、胶体、血液制品（红细胞、血浆、血小板、冷沉淀）、自体血回收量、超滤回输量、停搏液总量、尿量、出血量、洗血球机处理量及剩余机血回输量，计算液体平衡并每三十分钟累计一次。水封瓶失血量以及纱布条血量估测也须记录。药物部分按时间顺序记录所有追加或持续泵入的药物，包括麻醉药及血管活性药物（多巴胺、肾上腺素、去氧肾上腺素、硝酸甘油等）的剂量与浓度、泵入速度、总量，以及鱼精蛋白和肝素的对应关系。停机前逐步减流量时的血流动力学应对措施记录，脱机尝试的次数与每次结果，停机成功时的流量、血压、体温、血气、ACT值，以及鱼精蛋白拮抗肝素的剂量和给药时间，拮抗后目标ACT是否回落至基线加10%范围。停机后记录拔除插管的时间、插管部位止血情况、管路与氧合器内剩余血液回输的方法及回输量，如采用改良超滤则记录浓缩血液回输量。患者离室时的生命体征、尿量、引流液量、心包及纵膈引流管固定情况、胸骨闭合状态、转运途中监测仪器与氧源情况、交接给ICU的时间及双方签字。整个记录单由灌注师在规定位置签名，麻醉医师与体外循环组长复核签字，电子处方及用药模块须有药物核对信息。记录应涵盖转流全程耗时、心脏阻断时间、辅助循环时间，若有低流量灌注、停循环或区域灌注，标明各阶段开始与结束时间、流量设定、血气与温度值。若使用脑氧饱和度监测，记录左右额叶数值及下降超过基线20%的处理预案。使用近红外光谱、经颅多普勒或脑电双频指数时记录监测接口设备编号及数据下载路径。术前访视记录体外循环计划，包括插管预案、温度目标、流量策略、心肌保护方式及预计停机条件。术中修改计划须写明原因和讨论人员。若发生空气栓塞、主动脉夹层、氧合器衰竭或不可逆事件，须启动并发症记录页，以时间轴方式完整描述事件前状态、发生当时数据、处理步骤、参与抢救人员及最终结果，并在汇总栏注明意外代码。书写用语应统一使用专业名词，不得使用形容词或模糊表述，如不得写“血压尚可”，应写具体数值。所有时间采用二十四小时制，并与麻醉记录及手术记录时间一致，出现矛盾时以手术室统一时钟为准。记录单末尾须载明打印日期与打印时间，手写签名下方不得重复打印姓名。补记须在事件后六小时之内完成并注明“补记”字样，操作者与审核者分别签名。任何缺失参数应在对应空栏内划斜线并注明原因，例如“动脉端压力传感器故障未采集”。违规使用修正液或刮改者，标准视为无效记录，须重新转录并附原单。本版规范强化了灌注报告的可比性、法律效力和信息化兼容性，要求每份记录同步生成可追溯的PDF电子文件并归档至电子病历系统，保存期限不低于三十年，备份数据采用区块链时间戳技术以保证不可抵赖性。在书写过程中若需临时离开，须由具备资质的临时灌注人员接管并签字，交接时刻要同时记录两人执行的基线参数。所有报警阈值设定值及实际触发阈值须记录，在报警解除后确认设备显示值与手写值一致。体温探头的型号与校正日期也需要登记，防止测温误差影响数据判断。整体记录环节要求灌注师每小时口头汇报一次转机状况，汇报内容与团队反馈应存留语音或文字摘要作为附件。第2026版新增了与体外生命支持系统（ECMO）交互的记录模块，若术中启用VA-ECMO或V-VECMO辅助，则单独建立辅助流量、泵转速、膜肺阻力、气体流量计量及抗凝管理记录，与体外循环主记录形成完整闭环。书写的最后阶段须进行逻辑校验，包括计算平衡、核对药物总量与泵速时间、患者体重与流量匹配度、ACT与肝素消耗趋势，逐项打勾后签字。若记录过程中发生与另一时段书写者的数值差异，应首先核实时钟及事件顺序，并按双方确认后的实际值修正，修正处须附双方简签。本规范要求所有记录条目不允许留空，不适用项应画“—”。患者病案号、手术序号及体外循环机次编号三码合一，确保唯一索引。最终提交的记录单需包含二维码防伪标识，扫描后显示原文件哈希值及签名分布图，任何电子修改都会导致验证失败并自动生成告警通知。对于手术室中临时使用的替代管路、配件或非标耗材，须在备注栏内以表格形式描述其规格、厂家、消毒方式及现场验证结果，并由供应室人员签字。因急诊手术启动体外循环