2026版一般患者护理记录书写规范

2026版一般患者护理记录书写规范一般患者护理记录是指经执业注册的护士对非危重症患者住院期间病情观察、护理措施和效果所进行的客观记录，是病历的重要组成部分。2026版规范在原有基础上进一步强化了记录的客观性、动态性、闭环管理和信息化要求，适用于各级各类医疗机构内科、外科、妇科、儿科等普通病房住院患者，不适用于危重患者护理记录、手术护理记录和特殊专科重症记录。护理记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。记录内容必须来源于护士实际观察、评估、询问和操作，不得主观臆断、编造、隐匿或篡改。书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，需长期保存。采用电子化记录的，应符合电子病历管理规范，保存原始标识并具备防修改和可追溯能力。护理记录单上应载明患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、页码等基本信息。所有记录均须标注具体时间，精确到分钟，采用24小时制，格式为“2026-03-1514:20”。首次护理记录应在患者入院后2小时内完成，内容包括入院时间、入院方式、生命体征、意识状态、皮肤黏膜情况、饮食、睡眠、二便情况、既往史、过敏史、自理能力、跌倒风险、压疮风险、各类置管情况、主要症状和体征、入院宣教内容及患者掌握情况等。日常记录应根据病情变化和治疗护理需要动态完成。病情稳定且无特殊变化的一般患者，至少每3天记录一次；病情趋于稳定、处于康复期且护理级别为三级护理的患者，可适当延长，但最长不超过7天。一级护理患者至少每日记录一次，二级护理患者至少每2日记录一次。发生病情变化、夜间突发不适、检查结果异常、用药调整、实施特殊治疗护理操作、患者主动表达不适或出现潜在安全风险时，应立即记录。手术患者除手术护理记录外，术前一日应有病情和术前准备情况记录，术后当日及术后连续3天每日记录，之后根据病情转归延续记录。记录内容应涵盖生命体征、患者主诉、自觉症状、意识与情绪状态、饮食睡眠、排泄及引流液性状颜色和量、皮肤黏膜完整性、伤口敷料情况、各类导管名称及置管时间、固定与通畅情况、输液用药情况、护理措施及效果评价、健康教育及患者掌握程度、需要下一班关注的事项等。不能只写“病情平稳”“尚可”“无特殊”，应使用具体描述。例如应写“患者自诉腹胀，疼痛评分2分，腹部轻压痛，肠鸣音4次/分，已指导其下床活动，二十分钟后排气一次，腹胀缓解”，而不是“患者腹胀，已处理”。书写应使用规范医学术语和标准缩写，使用法定计量单位，体温用℃、血压用mmHg、脉搏和呼吸用次/分、出入量用ml、长度用cm。数字一律使用阿拉伯数字，避免“大量”“少量”“较多”等主观模糊词语。引流量应写明具体数值和颜色，如“淡血性引流液50ml”。疼痛评估应采用数字评分法、面部表情法或适合特定人群的评估工具，并记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素和缓解措施。意识描述应使用“清晰”“嗜睡”“昏睡”“昏迷”“谵妄”等专业词语，配合瞳孔大小、对光反射等客观资料。护理记录应当体现“评估—措施—评价”的闭环。每项护理措施完成后应及时记录实施时间和患者反应。对使用特殊药物者，应记录药物名称、剂量、给药途径、输液速度及用药后观察结果。对实施健康教育的患者，应说明教育内容和患者复述、演示情况，不能只写“已行入院宣教”“已指导饮食”。对留置导管的患者，应记录导管标识、置管日期、外露长度、固定情况、引流性质、引流量、更换日期及拔管指征。对压疮高风险患者，应记录Braden评分及所采取的减压、翻身、皮肤保护措施；对跌倒高风险患者，应记录Morse评分、环境改造、辅助器具使用及家属告知情况；对非计划拔管风险患者，应记录约束方式、镇静药物使用、导管固定方法和交接注意事项。护理记录应保持清洁、字迹清楚、语句通顺，不得使用不规范的简化字和自造缩写。书写发生错误时，应在错字上划双横线，保留原记录字迹清晰可辨，在错字右上方注明更正内容，并由更正护士签署全名和注明更正时间。不得用刮、涂、粘、补、描等方式掩盖原内容。电子病历系统内修改应留有痕迹，系统自动记录修改者、修改时间、修改前内容和修改后内容。完成修改后需再次签名确认。每班记录完成后由书写护士签全名。签名应字迹可辨，不得只签姓、缩写或盖模糊工号章。实习护士、进修护士书写的记录应由带教护士审阅、修改并双签名。主管护士应对所管患者的全部记录进行整体检阅，确保护理记录的连续性、一致性和完整性。交接班时，交班护士应将本班内患者病情变化、已完成的处置、尚未完成的事项和下一班需重点观察的内容如实记录，不能口头交接后忽略书面记录。一般患者护理记录单可采用表格式与叙述式相结合的设计。表格式部分包括日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识、饮食、睡眠、二便、入量、出量、导管、皮肤、伤口、疼痛评分、安全风险评分、护士签名等栏目。叙述式部分应留有足够空间记录症状变化、实施措施、健康指导和效果评价。记录单应按照国家病历书写规范进行统一编号和管理，不得缺页、撕毁或随意增补。患者转科时，应在护理记录中注明转科时间、转科时生命体征、主要治疗和护理要点，并由转出科室护士和转入科室护士完成交接双签名。电子护理记录系统应具备严格用户权限管理和身份认证机制，护士账号不得共用、借用或冒用。系统应设置必填项、逻辑校验和预警提示，例如收缩压低于90mmHg、血氧饱和度低于94%、疼痛评分大于4分、跌倒评分达到高风险时自动提醒护士确认并记录处理措施。护理记录录入后应提交签名并锁定。如需补充，应通过新增记录完成，不得直接修改已锁定内容。采用语音识别、人工智能辅助文书生成等新技术的，生成内容必须经记录护士对照实际情况核对确认后方可提交，记录护士对最终记录的真实性、准确性负全部责任。抢救结束后，相关护理记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并明确注明抢救时间和补记时间，补记内容应包括患者病情变化、生命体征、抢救措施、用药情况、抢救结果及参加抢救人员。死亡患者应及时完成死亡护理记录，记录死亡前病情变化、抢救经过、死亡时间、尸体护理内容及家属交接情况。患者出院时，应记录出院时间、出院后继续用药及注意事项、复诊时间、健康生活方式指导、患者及家属掌握情况，必要时记录随访电话和联系人。护理记录属于病历资料，受法律保护。患者有权依法查阅、复制本人护理记录中的客观资料，医疗机构应依规提供。护士应严格保护患者隐私，不得将记录内容用于与诊疗无关的场合。用于临床教学、科研和质量分析时，须对患者身份信息进行去标识化处理。护理记录保存期限按照有关病历管理规定执行，电子护理记录应同时进行主备份和异地备份，防止数据丢失和非法修改。医疗机构应将护理记录书写质量纳入护理质量管理体系。护理部应定期组织记录质量检查，重点评价记录的及时性、准确性、完整性、连续性、规范性和法律效力。常见问题包括生命体征记录与实际测量不符、护理记录与医嘱不一致、记录频次不足、措施无效果评价、签名潦草、修改方式不规范、电子记录未按时提交等。医院应结合临床指南更新、药品说明书变化、护理操作技术进展和不良事件反馈，每年至少审定一次护理记录书写细则，并组织全体护士进行培训考核。新入职护士和实习学生须完成护理记录书写专项