2026版医嘱单记录书写规范

2026版医嘱单记录书写规范医嘱单是医师根据患者病情和诊疗需要下达的诊疗指令，是病历的重要组成部分，也是临床执行和医疗纠纷认定中的关键证据。2026版医嘱单记录书写规范进一步将纸质与电子医嘱统一纳入质量管理，要求医嘱全程可追溯，任何操作都能查到操作者、时间和依据。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，二者必须分页记录，不得混用。长期医嘱单用于记录超过24小时持续执行的诊疗措施，包括护理常规、分级护理、饮食、体位、吸氧、生命体征监测、药物、康复、中医治疗等；临时医嘱单用于记录24小时内执行完毕的措施，包括检查、检验、会诊、一次性给药、输血、术前准备、转科、出院和死亡等。长期医嘱单应包含患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、床号、页码、起始日期时间、医嘱内容、停止日期时间、医师签名、护士签名等要素；临时医嘱单应包含日期时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等要素。患者姓名和病历号必须逐一填写，不得使用“同上”“同前”等代替。所有时间均采用24小时制，精确到分钟，例如“2026-05-1208:30”。医嘱单按照开立时间顺序逐项记录，新医嘱写在旧医嘱下方，不得倒序、插行或随意留空。每项医嘱只能表达一个医疗处置含义，一行一项，从首栏开始书写，空白处以斜线或系统自动闭合方式处理，防止他人在空白处添加内容。药物医嘱是医嘱单的核心内容，必须书写完整。药品名称应使用国家批准的通用名，不用商品名；同时写明剂型、剂量、单位、给药途径、频次、给药时间和必要的滴速。例如“0.9%氯化钠注射液100ml+注射用奥美拉唑钠40mg，静脉滴注，每12小时1次，滴注30分钟”“阿托伐他汀钙片20mg，口服，每日1次，睡前服”。剂量采用法定计量单位：克、毫克、微克、毫升、单位等，不得只用“1片、1支、1瓶”代替剂量。频次应使用明确中文表述，如“每日1次”“每日2次”“每6小时1次”“隔日1次”“每周2次”“需要时”等，避免使用易混淆的中英文简写。中药汤剂医嘱应写明处方药物组成、剂量、剂数、煎法和服法；中成药医嘱按通用名、剂量、频次书写。针灸、理疗、推拿等治疗医嘱须标明部位、方法、参数、频次和疗程。患者有药物过敏史时，应在长期医嘱单显著位置用红笔注明过敏药物，并在电子病历系统中维护为强制提示内容，医师开药时系统自动弹出警告；若未处理，医嘱不能提交。长期医嘱中的饮食、护理级别、体位等也属于医嘱内容，必须具体清楚。护理级别应按照分级护理制度写为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理；饮食应写为流质饮食、半流质饮食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食等，不能只写“普食”“治疗饮食”而不表达具体内容。吸氧医嘱应写明氧气流量、给氧方式和每日时间，如“鼻导管吸氧3L/min，每日累计不少于12小时”。手术患者的术前医嘱应包括禁食禁水、备皮、胃肠道准备、术前用药、药物过敏试验等；术后医嘱应由手术医师在手术结束后及时开出，内容包括术后护理级别、体位、饮食、心电监护、引流管管理、镇痛方案和抗生素使用等，并与手术记录、麻醉记录保持一致。医嘱单属于不可涂改的法律文书。纸质医嘱单应当使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，保持整洁。任何涂改、刮擦、粘贴、覆盖都是不允许的。长期医嘱需要停止时，在该项医嘱内容后注明“停止”，写明停止日期时间，并由医师签全名。医嘱开错需要取消时，用红笔在医嘱内容上标注“取消”，写明取消时间和医师签名；电子医嘱通过系统红字标识和“取消”操作完成，系统自动保留原始版本。临时医嘱若在执行前需要撤销，同样写明“取消”，注明理由、时间和操作者身份。已经执行的临时医嘱不得撤销，如有问题应按不良事件处理流程处置，不能直接在医嘱单上删改。长期医嘱单项目较多、页面写满，或患者转科、手术后等需要重新梳理时，应当进行重整医嘱。重整方法是：在长期医嘱单最后一项医嘱的下方画一条红色横线，在横线下方居中写“重整医嘱”，写明重整日期和时间，然后按照原医嘱的起始时间顺序，将当前仍有效的长期医嘱逐条誊写下来，最后由护士和医师共同核对签名。重整不是重新开立医嘱，原医嘱记录必须完整保留，不得撕毁、覆盖或隐藏。转科医嘱在临时医嘱单上开出，转出科室应停止不适用于转入科室的长期医嘱，转入科室医师在患者到达后及时下达新医嘱。出院医嘱也应写入临时医嘱单，写明“今日出院”，如有出院带药，须逐条写清药品名称、剂量、用法、频次、天数，例如“出院带药：苯磺酸氨氯地平片5mg，口服，每日1次，30天”。死亡患者应在临时医嘱单上记录“死亡”，由医师写明死亡时间，精确到分钟，参与抢救的护士执行后签名。护士执行长期医嘱后，应按照科室制度在执行单或系统上逐日签名；执行临时医嘱后应立即在临时医嘱单上记录执行时间和签全名。开具医嘱的医师必须签全名，字迹清晰，签名字样应与病历中留存一致。实习、试用期、规范化培训及进修人员在授权范围内开写的医嘱，必须经本医疗机构执业医师审阅确认、签名后方能生效。护士发现医嘱存在明显错误或疑问时，有权先行拒绝执行，经与医师核实确认后方可执行。医嘱单每页应当标注页码和患者身份信息，归档后纳入住院病历，任何人员不得随意调整医嘱单顺序或从归档病案中抽取、替换医嘱单。危重患者抢救时允许执行口头医嘱，但必须严格遵循口头医嘱执行流程：医师下达医嘱时，护士应复述一遍，经医师确认后方可执行。护士在抢救时取药后须保留空安瓿、药瓶等，以备事后核对。抢救结束后，医师应当立即根据护理记录和实际用药情况补写医嘱，注明“抢救补记”并签名；补记时间、内容应与抢救记录和护理记录一致。任何口头医嘱在事后未及时补记，都将视为违规，并可能导致病历记录不真实。电子医嘱在2026版规范中要求实现闭环管理。医师通过电子病历系统开立医嘱时，系统应自动记录开立时间、操作人和完整内容；处方药医嘱必须经药师审方通过后才能进入执行环节。药师审核重点包括适应证、剂量、频次、给药途径、配伍禁忌、药物相互作用和过敏史等。系统如出现过敏史阳性、剂量超上限、重复用药等预警，医师必须处理或确认后才能提交。护士执行时，通过移动终端扫描患者腕带和药品条码，系统核对无误后执行，并记录执行时间和执行人。电子医嘱的取消、停止、重整均需在系统内完成，系统记录原医嘱、新医嘱、操作时间、操作人及原因，无法无痕修改。打印归档的纸质医嘱单应与电子医嘱一致，包含患者标识、医嘱类型、起止时间、医师签名、审核药师签名、执行护士签名等要素。医嘱单书写还必须注意与病历其他部分保持一致。医嘱中涉及的治疗措施应与病程记录、护理记录、检查