2026版出院指导记录书写规范

2026版出院指导记录书写规范一、适用范围与依据本规范适用于各级各类医疗机构在患者出院时，由经治医师或责任护士书写出院指导记录的活动。出院指导记录是住院病历的组成部分，是对患者出院后治疗、康复、自我管理及复诊等事项的系统性书面说明。书写依据包括《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》及其后续修订版本，并参照国家卫生健康委发布的临床诊疗指南、护理实践标准及患者安全目标。2026版在既往要求基础上，强化了患者参与、健康素养评估、多学科协作及电子病历环境下的结构化书写要求。二、书写的基本原则（一）客观真实。出院指导必须基于患者实际病情、住院期间诊疗过程、出院时生命体征与功能状态，不得虚构或夸大。所有建议均应有循证医学依据，或符合公认的诊疗规范。（二）个体化。禁止使用通用模板直接复制粘贴，应根据患者的年龄、性别、文化程度、经济条件、家庭支持、合并症、用药方案、手术类型等个体差异，制定具有可操作性的指导内容。（三）时效性。出院指导记录应在患者离开病区前完成，最迟不超过出院后24小时。如因抢救等特殊情况未能及时完成，应在记录中注明原因，并尽快补记。（四）完整性。内容应涵盖医疗、护理、康复、心理、社会支持等维度，至少包括出院诊断、出院医嘱、用药指导、饮食与活动建议、复诊计划、异常情况识别与处理、紧急联系方式、健康教育需求评估及落实措施。（五）可读性。语言应通俗易懂，避免过多医学术语。必须使用医学术语时，应附加通俗解释。字迹清晰（手写时），排版有序，电子版应使用规范字体和字号。（六）法律效力。出院指导记录具有法律证明效力，是医疗纠纷处理中的重要证据。书写不得涂改、伪造、隐匿或销毁。若需更正，应按照病历书写修改规范进行。三、记录的基本要素出院指导记录应包含但不限于以下项目，且每一项均须填写完整：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、病案号、入院日期、出院日期、住院科室、出院科室。2.出入院诊断：包括主要诊断、其他诊断，应采用ICD-10编码，并注明出院诊断较入院诊断的变化。3.住院诊疗经过摘要：简要描述入院时主要症状、重要阳性体征、关键检查结果（如实验室指标、影像学发现、病理报告）、有创操作或手术名称及方式、药物治疗方案调整、并发症处理情况。此部分为患者理解后续指导提供背景，但不宜过长。4.出院时情况：包括生命体征、主要症状缓解程度、功能状态（如活动耐力、自理能力）、心理状态、切口愈合情况、引流管或留置管路情况。5.出院医嘱：所有药物、康复治疗、辅助器具使用等长期医嘱及临时医嘱的具体说明。6.出院指导要点：详述各项自我管理措施。7.复诊计划：明确复诊时间、科室、检查项目及携带材料。8.异常情况识别与处理：列出需警惕的症状或体征，并给出应对措施。9.紧急联系方式：包括主管医师或门诊咨询电话、24小时急诊电话、医院总机等，同时注明联系时段。10.健康教育执行记录：评估患者及家属对指导内容的理解程度，记录教育方式（口头讲解、书面资料、视频演示等）及反馈情况。11.医师及责任护士签名：签名者应对记录内容负责，签名后注明日期。四、用药指导的书写要求（一）列出出院后继续使用的全部药物，包括处方药、非处方药、外用药、中药及保健品。每一项应写明药品通用名、商品名（如有）、剂型、规格、用法、用量、用药时间（如餐前、餐后、晨起、睡前）、疗程。（二）明确告知药物可能出现的常见不良反应及其处理办法，强调需紧急就医的严重不良反应（如过敏性休克、严重出血、呼吸困难等）。（三）对于高危药物，如抗凝药、抗心律失常药、降糖药、免疫抑制剂、糖皮质激素、阿片类镇痛药等，应额外强调监测指标（如INR、血糖、血药浓度）、配伍禁忌、食物相互作用及漏服补服原则。（四）使用胰岛素的患者，需指导注射部位轮换、针头更换、储存温度、低血糖识别与自救。（五）使用吸入装置的患者，应演示正确吸入技术，并说明清洗和维护方法。（六）中药或中成药应注明煎煮法、服用时间、饮食禁忌及可能的重金属风险。（七）若患者同时使用多种药物，应提供药物相互作用警示，避免重复用药。建议在记录后附一张药物清单表格，方便患者及家属核对。五、饮食与营养指导（一）根据出院诊断及营养评估结果，制定个体化膳食方案。常见类型包括：普食、软食、流质、半流质、低盐低脂饮食、糖尿病饮食、肾病饮食、低嘌呤饮食、高纤维饮食等。（二）明确每日热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物的大致比例，或给出具体的食物选择示例（如肉、蛋、奶、蔬菜、水果的每日推荐量）。（三）特殊疾病饮食要求必须细化：1.心力衰竭患者：限钠（每日<2克）、限水（每日入量根据医嘱），并记录每日体重建议。2.慢性肾脏病：低盐、优质低蛋白，注明蛋白质每日允许量及优质蛋白来源。3.糖尿病：碳水化合物计数、升糖指数选择、进餐时间规律、血糖监测频率。4.消化道手术后：分阶段进食方案，从清流质过渡到半流质、软食的具体时间节点及禁忌食品（如粗纤维、油炸、辛辣）。5.痛风：限制高嘌呤食物，鼓励饮水每日2000毫升以上。6.肝性脑病史：限制蛋白质摄入，注意植物蛋白与动物蛋白比例。（四）对于存在营养不良或吞咽障碍的患者，应写明营养补充剂（如肠内营养制剂）的种类、用量及喂养途径，并建议咨询临床营养师。（五）食品安全指导：包括食物储存、加热温度、生熟分开等，尤其适用于免疫抑制患者。六、活动与康复指导（一）根据病情和功能评估，规定活动强度、持续时间及循序渐进的原则。例如：术后患者早期下床活动时间、活动量增加的速度；心脏病患者运动康复的目标心率或运动负荷。（二）明确绝对禁止的活动：如骨折未愈时患肢负重、开颅术后剧烈运动、急性心肌梗死后提举重物等。（三）康复训练指导：由康复治疗师或专科护士制定具体动作、每日训练次数、每组动作量及注意事项。可使用文字描述并辅以图示或二维码视频链接（如电子病历中可嵌入）。（四）长期卧床患者应指导床上活动、踝泵运动、翻身频率及皮肤受压观察。（五）使用助行器、轮椅、支具、假肢等辅助器具者，应说明使用方法和安全事项。（六）活动相关危险信号：如活动后出现胸闷、心悸、气短、头晕、切口渗液等，应立即停止活动并咨询医师。七、切口与管路护理指导（一）外科手术患者应记录切口类型（清洁、清洁-污染、污染）、缝线或吻合钉拆除时间、敷料更换方法和频率。（二）观察切口异常：红、肿、热、痛、渗血、渗液、裂开、脓性分泌物等，并给出处理建议（如联系社区医生或返院）。（三）带引流管出院者：记录引流管类型（如T管、胃管、胸腔引流管）、固定方法、引流量和颜色记录表、每日消毒更换敷料时机、防止脱管的措施（如衣服固定、夹闭方法）。（四）带留置导尿管者：指导会阴清洁、集尿袋更换频率、尿液颜色性状观察、膀胱训练（夹管定时开放）及出现血尿、浑浊、发热时的处理。（五）带造口者：指导造口护理用品更换、造口周围皮肤保护、饮食对造口排出的影响、造口并发症（狭窄、脱垂、皮炎）的识别及造口治疗师联系方式。（六）中心静脉导管带管出院（如PICC、输液港）：维护周期、沐浴保护、导管脱出或断裂的应急处理、感染征象观察，并记录维护机构信息。八、复诊与随访计划（一）明确复诊时间节点，包括术后或出院后第X周、第X月，慢性病按1、3、6、12个月定期复诊。（二）复诊科室及具体负责医师，若为多学科随访应分别注明。（三）复诊前需完成的检查项目，如抽血（注明空腹要求）、影像学检查（X线、CT、MRI）、功能检查（心电图、肺功能）等，并告知预约方式及准备事项。（四）需要转诊至社区卫生服务中心或康复机构者，应写明转诊建议和由谁负责延续管理。（五）对于恶性肿瘤患者，应详细说明辅助治疗（如化疗、放疗、靶向治疗）的后续安排、医院联系渠道及可能延迟治疗的情形。（六）明确随访方式：门诊、电话、远程医疗平台、可穿戴设备远程监测等。如使用远程随访，应说明数据上传方法和异常值提醒阈值。九、异常情况识别与紧急处理指导（一）用通俗语言列举本疾病最常见的警示症状，并按照“什么情况→立即联系谁→途中如何处理”的结构逐条书写。常见通用警示信号包括：1.体温>38.5℃或低于36℃。2.意识改变、意识模糊、昏睡或抽搐。3.呼吸困难、口唇发绀、胸痛持续不缓解。4.心率过快或过慢、心悸伴头晕。5.血压异常升高（如收缩压≥180mmHg）或过低（收缩压<90mmHg）。6.切口出血、裂开或大量渗液。7.呕吐、腹泻导致脱水、尿量明显减少。8.疼痛失控或突发剧痛。（二）特殊疾病的警示信号：1.抗凝治疗患者：牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿、咯血。2.糖尿病：反复低血糖、血糖>16.7mmol/L伴酮症症状、感染迹象。3.肝硬化：呕血、黑便、性格改变、腹围骤增、发热。4.颅脑外伤或术后：呕吐、瞳孔不等大、肢体乏力、剧烈头痛。5.冠心病支架术后：胸骨后压榨感、大汗、濒死感。（三）紧急处理指引：包括立即拨打急救电话、服用急救药物（如硝酸甘油舌下含服）、停止活动并卧位休息、保持呼吸道通畅等。（四）提供医院急诊绿色通道信息或当地急救中心电话。对于偏远地区患者，应说明转诊路线及途中急救措施。十、心理与社会支持指导（一）评估患者及家属的情绪状态（焦虑、抑郁、恐惧、拒绝接受疾病等），记录评估结果。若存在明显心理问题，建议专科心理门诊随访。（二）给予心理支持的一般性建议：如规律作息、参与社交活动、家庭关怀、放松训练（深呼吸、冥想）等。（三）提供疾病相关支持组织信息（如造口俱乐部、糖尿病病友会、癌症康复会），及可靠的互联网健康信息源（不推荐无依据的网站或自媒体）。（四）若患者需要家庭护理人员，应记录照护者培训情况，包括翻身拍背、鼻饲、吸痰、伤口换药等技能，确保照护者能独立操作。（五）对于老年患者、独居患者或残疾患者，需评估居家环境安全（防跌倒、防烫伤、通道无障碍），必要时建议社区网格员或社工介入。十一、健康教育评估与记录（一）出院指导完成后，应通过“回示法”或提问方式评估患者及照护者的掌握程度。例如：让他们复述用药方法、描述警示症状、演示胰岛素注射或伤口换药。（二）记录评估结果：如果评估未通过，应重新讲解并再次评估，直至基本掌握。若因认知障碍、听力视力差等原因无法达到目标，应详细记录原因，并指定照护者为主要宣教对象。（三）记录所发放的健康教育材料名称、版本日期，或电子健康资源推送记录（如手机APP、微信公众号文章）。（四）对文化程度较低或语言障碍患者，应使用方言、图片、翻译或家属参与，并注明所使用的沟通辅助手段。十二、书写格式与排版要求（一）出院指导记录应使用统一表格或电子模板，但不得因表格限制而省略必要内容。电子病历系统应支持自由文本录入，并保留可追溯的修改痕迹。（二）页面眉部应标有医疗机构名称，页脚标注页码。记录各项目顺序应符合机构标准，但必须包含本规范第三章所列全部要素。（三）内容分段应清晰，每段建议使用前置小标题，如“用药指导”“饮食指导”，但注意本条并不与本规范“不要标题”的书写示例冲突；在正式病历中，鼓励使用小标题提高可读性。（四）数字、单位、时间写法：使用阿拉伯数字，计量单位采用法定单位（如mg、mmol/L、mmHg）。日期格式统一为“YYYY年MM月DD日”，时间采用24小时制。（五）所有医疗记录应能清晰辨认。手写部分不得使用非标准缩写，确需使用缩写时，应在本记录首次出现处括注全称。（六）电子签名与手写签名具有同等法律效力。签名后不得简单修改，任何补充内容须附加日期和时间并重新签名。（七）若因患者病情或医嘱调整导致出院指导内容变化，应在记录末尾以“补充说明”形式另行记载，不得覆盖原记录。十三、特殊人群的书写注意事项（一）儿科患者：1.指导对象为患儿监护人，语言应有亲和力。2.用药剂量需按体重精确计算，并写明剂量范围，避免使用“半包”“1/3片”等模糊表述。3.强调儿童用药安全：药物存放于儿童不可及处，使用儿童专用剂量器具。4.饮食指导应结合儿童口味及生长发育特点，避免强制喂养。5.观察患儿精神状态、哭声、尿量、囟门、皮疹等特异性指标。6.明确预防接种的补种安排及暂缓接种情况。（二）老年患者：1.字体应适当加大（电子版可调整显示字号），语言更慢速、重复。2.评估多重用药风险，尽量使用简化用药方案（如复方制剂），避免潜在不合理用药。3.跌倒预防是重点，应评估步态、平衡力和视力，并指导居家环境改造。4.关注认知功能变化，若存在轻度认知障碍，应确保护理者参与指导并留备案联系方式。5.推荐老年人使用药盒或电子提醒设备，并示范使用方法。（三）孕产妇：1.出院指导应涵盖产褥期卫生、子宫复旧观察（恶露、宫底高度）、乳房护理及哺乳问题、新生儿护理（脐带、黄疸、喂养）。2.产后心理评估及抑郁症筛查结果的记录。3.明确产妇复诊时间（如产后42天门诊）及新生儿体检计划。4.剖宫产者需说明切口护理、活动禁忌及避孕指导。（四）肿瘤患者：1.应写明化疗或放疗相关副作用及其处理方法（如恶心、呕吐、骨髓抑制、口腔黏膜炎、放射性皮炎）。2.强调感染预防：避免去人群密集场所，注意口腔卫生，监测体温。3.对疼痛患者指导三阶梯止痛药物的按时服用，避免按需给药，并出具麻醉药品专用病历所需材料。4.营养支持应个体化，必要时采用肿瘤营养风险筛查量表结果指导。5.提及姑息治疗或安宁疗护转介条件。（五）手术科室（包括日间手术）：1.日间手术出院指导应与普通住院同等详细，但需更加突出术后48小时内紧急情况处置及应急预案。2.记录手术名称、麻醉方式、体内植入物信息（生产批号、类型）。