2026年病历书写规范性校验试题含答案

2026年病历书写规范性校验试题含答案1.关于门（急）诊病历记录完成时限，下列说法符合现行规范要求的是（）A.接诊后12小时内完成B.接诊后24小时内完成C.接诊即时完成，特殊情况下不晚于接诊结束后8小时D.接诊即时完成，特殊情况下不晚于接诊结束后12小时2.电子病历系统中，关于医务人员修改病历内容的操作留痕要求，下列说法正确的是（）A.仅需要保留修改后的内容，修改痕迹可自动清除以节省存储空间B.应当保留修改人员身份、修改时间、修改前内容的痕迹，原始记录不得完全删除C.只要修改者手写签名确认，即可完全覆盖原始内容D.上级医师修改下级医师病历，不需要保留修改痕迹，直接以修改后内容为准3.首次病程记录的内容不包括下列哪项（）A.患者的病史特点、体格检查及辅助检查结果B.初步诊断及诊断依据C.患者本次住院的报销信息及家属联系方式D.鉴别诊断、诊疗计划4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内补记，并加以注明（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时5.关于病历中患者姓名、性别、出生日期等基本信息修改，下列操作符合规范的是（）A.直接涂黑原始信息，在旁边标注正确信息即可B.应当在修改处保留原始记录清晰可辨，修改人签名并注明修改时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原始内容C.直接删除原始电子信息，重新录入正确信息即可，不需要留痕D.由挂号处人员口头通知病区修改，不需要修改人签署任何信息6.日常病程记录中，对病情稳定的慢性病住院患者，至少多长时间记录一次病程（）A.1天B.3天C.1周D.5天7.关于AI辅助生成的病历内容，下列处理方式符合2025年国家卫健委发布的《人工智能辅助医疗文书书写规范指引》要求的是（）A.AI生成的内容医师无需审核，直接签名确认即可使用B.医师应当对AI生成的内容进行逐一核对修改，确认符合患者实际病情后再签名生效C.AI生成的内容可以直接套用模板，不需要结合患者实际情况修改D.AI生成的内容如果出现错误，责任由AI开发方承担，医师无需负责8.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.出院当日完成9.关于术前小结的书写，下列说法错误的是（）A.术前小结应当在手术前一天完成B.术前小结内容包括术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、注意事项C.所有手术都必须书写术前小结，即使是急诊手术也不得省略D.术前小结需要由手术主刀医师或上级医师审核签名10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.3天B.7天C.10天D.15天11.患者有多个诊断，书写诊断顺序时，下列排序正确的是（）A.并发症、主要疾病、合并症B.合并症、主要疾病、并发症C.主要疾病、并发症、合并症D.主要疾病、合并症、并发症12.关于急诊留观病历，下列说法不正确的是（）A.留观期间的病程记录至少每天一次B.留观时间超过24小时的必须书写病程记录C.急诊留观患者不需要书写出院（离观）记录D.留观病历应当包含患者的生命体征、诊疗措施记录13.电子病历中，关于手写签名的要求，下列说法正确的是（）A.已经通过身份认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力B.电子病历不需要电子签名，只要打印出来存档就行C.实习医师书写的病历不需要带教医师签名，自己签就行D.电子签名可以转借他人使用14.紧急情况下取得患者知情同意的说法，下列错误的是（）A.患者无法表达意见、无近亲属在场的时候，医疗机构负责人或者授权的负责人批准可以实施紧急救治B.实施手术前，患者昏迷，近亲属意见不一致的，由医疗机构负责人批准实施手术C.只要为了患者好，任何情况下都可以不取得知情同意直接实施治疗D.对传染病患者实施强制隔离治疗的，不需要取得患者同意符合法律规范15.关于抢救记录的书写要求，下列说法不正确的是（）A.抢救记录应当记录抢救时间，具体到分钟B.抢救记录应当记录参加抢救的医务人员姓名及职称C.抢救记录不需要记录患者家属在场情况及意见D.抢救记录应当记录用药、抢救措施实施情况16.上级医师查房记录中，针对新入院患者，主治医师首次查房应当在患者入院多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周17.关于转科记录的书写要求，下列说法正确的是（）A.转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师书写B.转出记录不需要总结患者住院情况，直接写转科原因就行C.转入记录不需要重新对患者进行体格检查，直接抄转出记录就行D.转科记录不需要上级医师签名，只要转出医师签名就行18.病理会诊报告归入病历的要求是（）A.不需要归入纸质病历，只要存放在病理科就行B.应当及时归入病历，一般在收到报告后24小时内归入C.出院后收到的病理报告不需要再归入病历D.电子会诊报告不需要打印，只留电子档就行19.下列哪项内容不属于病历书写中知情同意书必须包含的内容（）A.患者病情的基本情况B.拟实施的诊疗措施的获益、风险C.医师已经告知的内容、患者及家属的意见D.医师个人的执业证书编号20.关于复印复制病历的规定，下列说法正确的是（）A.患者本人要求复印自己病历的，医疗机构不得拒绝B.只有司法机关才能复印病历，个人不能复印C.复印病历的时候医疗机构不需要盖章，直接复印就行D.患者要求复印病程记录的，医疗机构必须无条件提供1.下列属于病历书写基本要求的有（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.实习医务人员书写的病历不需要经治医师审核签名2.下列哪些情况需要签署知情同意书（）A.手术治疗B.有创检查操作C.临床试验性治疗D.麻醉3.关于首次病程记录的完成要求，下列说法正确的有（）A.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成B.首次病程记录由经治医师书写C.紧急入院患者，首次病程记录可以由值班医师书写D.首次病程记录可以由实习医师单独书写4.病历书写中使用术语的要求，下列说法正确的有（）A.应当使用中文医学术语，规范书写B.通用的外文缩写可以使用C.尚未通用的英文译名不得直接使用，必须翻译成中文D.不得使用自创的简称或者不规范的缩写5.根据最新规范，下列关于AI辅助书写病历的说法，正确的有（）A.AI仅能作为病历书写的辅助工具，不能替代医师完成真实病情记录B.AI生成的内容应当经过医师人工审核修改后方可签名C.AI生成病历的修改痕迹应当按照规范保留D.AI生成错误内容的，相关医疗责任由使用AI的经治医师承担6.下列关于疑难病例讨论记录的内容要求，说法正确的有（）A.应当记录讨论时间、参加人员、主持人B.应当记录讨论的要点，不同意见都需要如实记录C.应当记录讨论结论，明确下一步诊疗方案D.所有参加人员都必须实名认证签名，电子讨论记录也符合规范要求7.关于急诊病历的书写要求，下列说法正确的有（）A.急诊病历记录应当包含就诊时间，具体到分钟B.急诊病历应当记录患者的主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见C.急诊抢救患者必须记录抢救过程D.急诊患者不需要记录接诊医师姓名8.住院病历中，下列哪些内容需要在入院24小时内完成（）A.入院记录B.首次病程记录C.主治医师查房记录D.副主任医师查房记录9.死亡记录的内容应当包含下列哪些项（）A.住院诊疗经过、病情变化情况B.死亡时间，具体到分钟C.死亡原因D.死亡诊断10.下列哪些行为不符合病历书写规范要求（）A.提前书写病程记录，未开展诊疗就提前完成记录B.事后补记病程不注明补记原因和时间C.复制粘贴其他患者的病历内容到当前患者病历中，不修改调整D.上级医师审核修改下级医师书写的病历11.关于医嘱的书写要求，下列说法正确的有（）A.医嘱应当字迹清楚，不得涂改B.取消医嘱应当用红笔标注“取消”并签名注明时间C.手写医嘱写错了可以直接涂改，不需要标注取消D.长期医嘱和临时医嘱应当分别开具12.下列关于辅助检查结果归入病历的要求，说法正确的有（）A.所有辅助检查结果都应当归入病历，不得遗漏B.纸质检查报告应当粘贴在专用的报告粘贴页上C.电子检查结果应当及时导入电子病历系统，并由医师确认D.住院期间的外院检查报告不需要归入病历13.关于交接班记录的内容要求，下列说法正确的有（）A.交接班记录应当记录患者的病情特点、目前诊疗情况、需要注意的问题B.交班记录由交班医师书写，接班记录由接班医师书写C.交接班记录需要交接班医师分别签名D.只有危重患者才需要书写交接班记录，普通住院患者不需要14.手术安全核查记录应当包含下列哪些阶段的核查内容（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者出院前15.患者既往有精神疾病史，在病历书写中，应当符合哪些规范要求（）A.应当如实记录病史，不得隐瞒B.患者无法清晰表述病史的，应当由近亲属确认病史并签字C.记录内容应当保护患者隐私，不得随意泄露D.诊断精神疾病必须由精神科医师确认，首诊非精神科不得随意下诊断1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名。（）2.门诊医师开具的处方不需要留存到门诊病历中，患者自己带走即可。（）3.电子病历系统可以定期备份，不需要永久保存原始修改痕迹。（）4.进修医师书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的医师审核签名后才有效。（）5.患者入院记录中现病史应当围绕主诉展开，记录发病的时间、诱因、主要症状、伴随症状、诊治经过、一般情况等内容。（）6.术后首次病程记录应当在患者手术结束返回病房后24小时内完成即可。（）7.多个医疗机构之间共享电子病历，不需要患者同意，可以直接共享。（）8.主要诊断是指患者本次住院治疗的主要疾病，对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病放在诊断顺序第一位。（）9.抢救急危患者的时候，口头医嘱执行前，护士应当核对一遍，执行后保留安瓿，事后医师应当及时补开医嘱。（）10.死因明确的死亡病例不需要进行死亡病例讨论，可以直接书写死亡记录。（）11.病历中涉及患者隐私的内容，医务人员应当严格保密，不得随意泄露。（）12.实习医师可以书写入院记录，只要经治医师审核签名就符合规范要求。（）13.试用期医师可以独立书写病历，不需要上级医师签名确认。（）14.转入记录应当在患者转入后24小时内完成。（）15.知情同意书只要有患者家属签名就可以生效，不需要医师签名。（）患者男性，56岁，因“突发胸痛4小时”于2026年3月10日10:15由急诊收入心内科，值班医师张某某刚处理完其他患者，于当日18:20完成首次病程记录书写，主治医师李某某因科室手术安排，于入院后第3天也就是3月12日上午查看患者并完成查房记录书写。患者入院后完善检查提示急性ST段抬高型心肌梗死，行急诊PCI治疗，术后病情稳定，于术后第7天出院，管床医师因当日出院患者较多，于出院后第3天完成出院记录书写。术后10天患者病理结果回报，提示支架内斑块病理分型为坏死型，病理报告收到后，管床医师未将报告归入患者住院病历，仅存档在自己工作电脑中。请指出该病例病历书写过程中存在哪些不规范之处，分别说明正确的规范要求是什么。患者女性，32岁，因“急性坏疽性阑尾炎”在急诊行急诊阑尾切除术，手术医师认为患者病情简单，急诊手术不需要书写术前小结，直接在急诊抢救记录中简要记录了手术指征和拟施手术方案，手术完成后，主刀医师因急诊手术结束已经凌晨，未书写术后首次病程记录，计划次日上班后补写，患者术后出现切口感染，经抗感染治疗后痊愈出院，出院时患者要求复印自己的全部住院病历，包括病程记录，管床医师告知患者个人只能复印客观病历，不能复印病程记录，拒绝提供复印服务。请指出该病例中存在哪些病历书写及管理不规范之处，说明正确做法。参考答案1.C2.B3.C4.C5.B6.D7.B8.A9.C10.B11.C12.C13.A14.C15.C16.B17.A18.B19.D20.A1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.AB9.ABCD10.ABC11.ABD12.ABC13.ABC14.ABC15.ABCD1.√2.×3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.√10.×11.√12.√13.×14.√15.×案例分析题答案案例一不规范之处及正确要求：1.首次病程记录完成时限不规范。患者10:15入院，18:20才完成首次病程记录，间隔超过8小时，不符合规范要求。规范要求首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，紧急入院患者也应当由值班医师在规定时限内完成，不得超时，若遇特殊抢救情况，也需在完成紧急处置后尽快补记，且不得超出8小时的法定要求。2.主治医师首次查房时限不规范。患者入院后3天才完成主治医师查房，超过规定时限。规范要求所有新入院患者，主治医师首次查房必须在入院后48小时内完成，不得因为手术安排等工作原因延迟查房和记录，若主治医师确实因手术无法按时查房，应当安排其他符合资质的上级医师代为完成查房和记录，确保在规定时限内完成诊疗评估。3.出院记录完成时限不规范。患者出院后3天才完成出院记录，超时。规范要求出院记录必须在患者出院后24小时内完成，及时总结患者本次住院的诊疗全过程，明确出院诊断、出院医嘱和随访要求，方便患者后续转诊、复诊以及医保报销，不得因工作繁忙延迟完成。4.病理报告归档不规范。收到病理报告后未归入患者住院病历，仅个人私自留存不符合要求。规范要求所有与本次住院诊疗相关的辅助检查结果，包括出院后收到的术